革兰氏阳性细菌抗生素耐药检测

革兰氏阳性细菌抗生素耐药检测一.MRSA-甲氧西林耐药金葡菌-用苯唑西林或头孢西丁检测mecA介导的苯唑西林耐药金葡菌·金葡菌中mecA介导的苯唑西林耐药检测表型试验–纸片扩散法或MIC法头孢西丁为替代物–报告为苯唑西林的结果,不是头孢西丁苯唑西林–苯唑西林-盐平板筛选金葡菌基因或基因产物的检测–基因=mecA–基因产物=青霉素结合蛋白(PBP)2a金葡菌和路登葡萄球菌的解释标准菌纸片含量抑菌圈(mm)MIC

(µg/ml)SIRSIR金葡菌苯唑西林(1

µg)≥1311-12≤10≤2-≥4路登葡萄球菌苯唑西林(1

µg)---≤2-≥4金葡菌&路登葡萄球菌头孢西丁

(30

µg)≥22*-≤21**≤4*-≥8*** 报告为苯唑西林敏感**报告为苯唑西林耐药CLSI

M100-S19.

Table

2C.头孢西丁用于检测金葡菌中mecA介导的苯唑西林耐药

在检测mecA介导的耐药上有很高的敏感性和特异性；对于“难检测的MRSA”优于

苯唑西林无法测出苯唑西林耐药但mecA阴性的菌株（如边界菌株）什么是“边界MRSA”mecA阴性但苯唑西林的MIC轻微高于“耐药”边界机制：-內酰胺酶- 苯唑西林MIC升高变异的金葡菌-PBP1，2，4改变很少见到在文献中关于这类菌的临床治疗信息有限：可能能用 -內酰胺药物治疗一些报告认为患者确实对 -內酰胺药物治疗有反应。Chambers.

1997.

Clin

Microbiol

Rev.

10:781.为什么检测头孢西丁？头孢西丁检测mecA介导的苯唑西林耐药优于苯唑西林并且头孢西丁纸片扩散法更容易判读。头孢西丁需报告吗？不，头孢西丁只是苯唑西林的替代物，仅报告苯唑西林常规检测金葡菌时需要同时测定头孢西丁和苯唑西林吗？由于非mecA介导的苯唑西林耐药在金葡菌中很少见，因此常规只需检测头孢西丁。问题&回答金葡菌和头孢西丁二.青霉素敏感的葡萄球菌-诱导的

-内酰胺酶试验葡萄球菌-青霉素

当青霉素的敏感性为以下情况时，报告葡萄球菌青霉素敏感之前需进行诱导性 -內酰胺酶检测MIC

≤0.12

µg/ml抑菌圈≥29

mmCLSI

M100-S19.

Table

2C.SRSR诱导性

-內酰胺酶试验苯唑西林（诱导剂）-将菌株传种于琼脂上（如BAP,MHA

）-Drop

ß-lactam

disk

(e.g.,

oxacillin,cefoxitin)将

-內酰胺药物纸片贴于菌膜上（如苯唑西林，头孢西丁）-孵育过夜-检测抑菌圈周边的菌苔-假如

-內酰胺酶阳性（诱导或不诱导），均报告青霉素耐药Pos阳性Neg阴性金葡菌青霉素酶的表型试验青霉素MIC(µg/ml)*数量blaZ

+0.031700.068150.129923总数19728197株青霉素MIC为“敏感”的金葡菌*Vitek

2blaZ＝金葡菌种编码青霉素酶的基因Kaase

et

al.

2008.

ClinMicrobiolInfect.14:614.金葡菌青霉素酶的表型实验(2)(≤28

mm

zone)纸片扩散法(≤28

mm抑菌圈）纸片扩散法(锐利的抑菌圈边缘）诱导性头孢肖噻吩(60

min)16/28

(57.1)20/28

(71.4)11/28

(39.3)*Oxoid

nitrocefin

stick结论：表型方法不能检测出携带blaZ的葡萄球菌，这些菌株可能对青霉素治疗无反应。Kaase

et

al.

2008.

Clin

Microbiol

Infect.14:614.28株blaZ阳性的金葡菌3种表型方法阳性的数量（%）MSSA心内膜炎病人的可能结果（用

-内酰胺药物治疗）…Day天青霉素MIC

(µg/ml)诱导性头孢肖噻吩β-內酰胺酶试验1blaZPCR10.12

SNegPos20.12

SNegPos3>2PosPos4>2PosPos1

用头孢西丁或苯唑西林诱导后再进行试验重要：在分离出青霉素敏感葡萄球菌后需检测后续菌株以检测在治疗中菌株有否变耐药葡萄球菌-青霉素UCLA方案假如“R”则报告假如“S”则隐藏青霉素结果，添加注释“假如需要青霉素结果请联系实验室”假如需要青霉素结果，则进行：诱导性β-內酰胺酶试验肉汤稀释法MIC（青霉素范围0.015-4

µg/ml）检测病人后续菌株与临床医生沟通标本：骨诊断：骨髓炎金葡菌克林霉素MIC

(

g/ml)≤0.5

S红霉素≤0.5

S苯唑西林≤0.25

S“假如需要青霉素万结古果霉请素联系实验室”≤0.5

SFinal

ReportCase

#2三.VISA耐药是由于：增厚的细胞壁美国报告的数量：少于100检测困难；表型不稳定菌落形态不典型金葡菌万古霉素敏感万古霉素中介细胞壁CLSI重测规则

对于金葡菌，万古霉素敏感的菌株在长期治疗后可以转变为万古霉素中介的菌株。建议：每3-4天检测相似部位分离出的继发金葡菌来验证菌株是否仍对万古霉素敏感。CLSI

M100-S19.

Introductio什么是hVISA

*？….金葡菌有以下特征…通过传统的MIC法试验测得万古霉素MIC

2

µg/ml(敏感)亚菌群的MICs

4-8

µg/ml增加生物膜的产生；对“杀菌剂”更耐受；病人预后差*heteroresistant

VISA异质性VISAhVISA接种物看起来像什么？≤0.512481632万古霉素MIC

(µg/ml)用标准接种物浓度进行的常规药敏试验不能检测出极少的“非敏

感”菌群（MIC或纸片扩散法结果常为“敏感”；菌株常生长缓慢NS，非敏感SI

R=1菌哪些方法曾用于检测hVISA？菌群分析/曲线下面积(PAP/AUC)以高接种量接种含不同万古霉素浓度的琼脂平皿，然后将菌群曲线下面积分割（金标准）。筛选平板-MH琼脂+5

µg/ml替考拉宁；其他筛选平板Etest

（检测万古霉素和替考拉宁）Macro法（高接种量）GRD（糖肽类耐药检测）See

Yusof

et

al.

2008.

JCM.

46:3042GRD

Etest……并且记住

使用目前的MIC方法难以鉴别出万古霉素敏感菌群中的微妙差别

临床医生需同时考虑病人的临床状况和实验室信息

美国感染病学会指南；假如万古霉素MIC是：–≤1

µg/ml–保持万古霉素谷浓度为15-20mg/L–≥2

µg/ml-–使用其他药物替代治疗Rybak

et

al.

Clin

Infect

Dis.

2009.

49:32….对于使用纸片扩散法的实验室，可采用以下方法解决万古霉素对葡萄球菌的敏感性检测…

..有选择地进行万古霉素MIC测定（如…可能使用万古霉素的情况），如…无菌部位分离株；住院病人分离的MRSA/MRCoNS常规检测万古霉素的MIC金黄色葡萄球菌进行万古霉素纸片扩散法试验来筛选VRSA脑心浸液琼脂平板筛选（但不能检测出MIC为4

µg/ml的VISA菌株）

对于接受过万古霉素治疗的病人，金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌的万古霉素敏感性检测是极其重要的四.葡萄球菌-诱导性克林霉素耐药葡萄球菌

红霉素*耐药的金葡菌或凝固酶阴性葡萄球菌可对克林霉素结构性或诱导性耐药或仅对红霉素耐药。*或其他大环内酯类对于红霉素耐药，克林霉素敏感的葡萄球菌，需检测诱导性克林霉素耐药注意试验适用于金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌(苯唑西林敏感和耐药株)对于CoNS，该试验不必常规开展因为克林霉素很少用于治疗凝固酶阴性葡萄球菌大多数医院相关MRSA是克林霉素耐药的大多数社区相关MRSA是克林霉素敏感的(msrA基因型)克林霉素可以口服给药五.Coagulase-negativestaphylococci

(CoNS)-对不同菌种的药敏规则检测MRCoNS时CLSI有那些规则？Species菌种Rule规则路登葡萄球菌使用金葡菌的苯唑西林和头孢西丁折点腐生葡萄球菌I不必检测；在报告中添加注释：对尿路感染中的腐生葡萄球菌进行适当治疗表皮葡萄球菌使用凝固酶阴性葡萄球菌的苯唑西林（MIC或纸片扩散）和/或头孢西丁（纸片扩散法）折点-运行良好其他凝固酶阴性葡萄球菌注意苯唑西林MIC为0.5-2.0的菌株；头孢西丁试验更好！对凝固酶阴性葡萄球菌删除苯唑西林纸片扩散法试验（2009）！MRSA-甲氧西林耐药金葡菌-用苯唑西林或头孢西丁检测mecA介导的苯唑西林耐药金葡菌路登葡萄球菌有哪些显著特征？常见的皮肤共生菌，常在腹股沟

与败血症，乳房脓肿，植入性装置相关感染，骨髓炎，败血性关节炎等相关。

可引发“原发性瓣膜”心内膜炎；大多数引起“人工瓣膜”心内膜炎的CoNS是表皮葡萄球菌常对抗菌药物敏感…包括青霉素–仅有5-25%的菌株对青霉素耐药，-内酰胺酶阳性Frank

et

al.

2008.

Clin

Microbiol

Rev.

21:1路登葡萄球菌的CLSI解释标准Method方法Susceptible敏感Intermediate中介Resistant耐药MIC–苯唑西林*2

g/ml-4

g/ml纸片扩散–头孢西丁*22

mm-21CLSI

M100-S19.

Table

2C.*

苯唑西林MIC和头孢西丁纸片扩散法的折点与金葡菌相同标本：尿诊断：急性膀胱炎>105

CFU/ml

腐生葡萄球菌Case

#8我们应当做药敏吗？标本：尿诊断：急性膀胱炎>105

CFU/ml

腐生葡萄球菌“腐生葡萄球菌对治疗急性非复杂尿路感染的药物（如呋喃妥因，复方磺胺或氟喹诺酮类）能达到的尿液浓度有反应“Case

#8Final

Report终报告CLSI

M100-S19.

Table

2C.CLSI说不必要检测葡萄球菌-总结（1）Cefoxitin

disk

diffusion

and

cefoxitin

MIC

tests

are

more

sensitive

in

detecting

mecA-mediated

resistance

in

staphylococci

than

tests

using

oxacillin.头孢西丁纸片扩散法和头孢西丁MIC法在检测mecA介导的葡萄球菌耐药上优于苯唑西林。Borderline

oxacillin

resistance

in

S.

aureus

may

be

missed

with

cefoxitin

tests;borderline

oxacillin

resistance

is

rare

in

S.

aureus

and

has

not

been

reported

in

CoNS.用头孢西丁试验可能会漏检苯唑西林边介耐药金葡菌；苯唑西林边介耐药在金葡菌中很少见，在凝固酶阴性葡萄球菌中还未报道。Borderline

oxacillin

resistant

S.aureus

may

not

be

clinically

significant.苯唑西林边介耐药的金葡菌可能没有临床意义。

VISA

are

often

slow

growing,may

have

colonies

with

morphology

inconsistent

with

S.aureus

and

may

therefore

be

easily

missed.VISA常生长缓慢且菌落形态与金葡菌不一致，易被漏检。Staphylococcus-Summary

(2)葡萄球菌-总结（2）

VRSA

are

uncommon(9

to

date

in

USA)and

are

likely

to

be

detected

withmost

AST不常见（美国至今报道9例），大多数药敏系统均可检测出。

There

are

currently

no

CLSI

or

other

standard

recommendations

for

testingfor

hVISA.目前没有CLSI或其他标准推荐来检测hVISA。

Infections

due

to

MRSA

with

vancomycin

susceptible

MICs

of

2

µg/ml

mayrequire

higher

doses

of

vancomycin

or

use

of

alternative

agents.由万古霉素MIC为2

µg/ml的MRSA引起的感染可能需要更高剂量的万古霉素进行治疗或使用其他药物。

Vancomycin

disk

diffusion

test

should

only

be

used

to

rule

out

VRSA;itcannot

distinguish

VISA

from

VSSA.万古霉素纸片扩散法试验只能用于筛除VRSA；它不能区分VISA和VSSA。Staphylococcus-Summary

(3)葡萄球菌-总结（3）Erythromycin-R

and

clindamycin-S

staphylococci

should

NOT

be

reported

as

clindamycin-Swithout

performance

of

a

test

for

inducible

clindamycin

resistance

(e.g.,D

zone

test).对于红霉素耐药且克林霉素敏感的葡萄球菌，若未进行诱导性克林霉素耐药试验（如D试验），不能报告克林霉素敏感。Oxacillin

disk

diffusion

test

was

eliminated

for

CoNS

in

2009.在2009年中，苯唑西林纸片扩散法试验不能用于检测凝固酶阴性葡萄球菌。Oxacillin

MIC

tests

work

well

for

S.epidermidis

but

can

overcall

oxacillin-R

in

other

CoNS

thatlack

mecA.The

cefoxitin

disk

diffusion

test

is

better.苯唑西林MIC试验适用于表皮葡萄球菌但可能高估了其他mecA阴性凝固酶阴性葡萄球菌的苯唑西林耐药性。比较而言，头孢西丁纸片扩散法更好。S.epidermidis

is

the

most

common

species

of

CoNS

causing

serious

infections.表皮葡萄球菌是引起严重感染的最常见凝固酶阴性葡萄球菌。Staphylococcus-Summary

(4)葡萄球菌-总结（4）Most

S.

lugdunensis

are

mecA

negative

and

more

than75%are

β-lactamase

negative.大部分路登葡萄球菌mecA阴性且75%以上菌株不产β-内酰胺酶。

S.saprophyticus

are

predictably

susceptible

to

drugscommonly

used

to

treat

UTIs;susceptibility

testing

of

S.saprophyticus

from

urine

is

not

needed.腐生葡萄球菌对常用的治疗尿路感染药物是可预测的敏感；尿分离的腐生葡萄球菌不必做药敏试验。

Species

of

CoNS

other

than

S.saprophyticus

rarelycause

UTIs.除了腐生葡萄球菌，其他凝固酶阴性葡萄球菌很少引起尿路感染。六.Enterococcus

spp.肠球菌尿路感染磷霉素首选药物替代药物心内膜炎青霉素或氨苄西林+庆大霉素万古霉素+庆大霉素不复杂的氨苄西林或阿莫西林呋喃妥因