PDCA循环及护理质量缺陷管理

（3）PDCA循环必须按程序进行PDCA循环分成四个阶段，八个步骤，其前后顺序不循序颠倒。（4） 阶梯式运行、不断上升的循环PDCA循环不是简单的周而复始，也不是在同一水平上的循环，而是螺旋上升的，每循环一次，都在循环的关键环节上通过计划、检查、总结、处理等阶段解决一批实际问题。因每次循环都是在提高的基础上进行的，这就使管理工作永远不会停留在原来的水平上（图8-3）。（5）循环的关键环节是处理阶段 把执行计划中的成功经验与失败教训都纳入有关的各项标准、规程、制度中去，作为今后工作的借鉴，才能使工作在已有的基础上提高一步。如果没有把成功经验纳入有关标准就等于没有吧 PDCA循环真正向前推动。“A”阶段具有承上启下的作用，它是实现由理论到实践又由实践到理论两次飞跃的关键环节。我国大多数医院在护理管理中实施计划管理（目标管理），即要求各层次护理管理部门要有年计划、季计划、月计划，直至周重点，并对是否按计划达标有相应的检查制度及制约措施。各护理部门按计划要求有目的地实施，检查部门又按计划要求有目的地检查达标程度，所获结果通过反馈，及时修订偏差，使护理活动按要求正向运转。这种动态的、循环的管理办法，就是全面质量管理在护理管理中的具体实施。对提高护理质量起到了重要的保证作用。（二）临床路径管理定义临床路径是一种近年来才发展起来的诊疗标准化方法，同时也是一种新的医疗护理质量管理方法。近些年来，临床路径在美国、欧洲以及部分亚洲国家的医院中得到广泛应用，尤其是美国，至今已有60%的医院应用了临床路径。国家卫生部在2011年“三级综合医院评审标准”中，将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，作为医院质量管理的内容之一。临床路径是由临床路径发展小组内的一组成员，根据某种诊、疾病或手术而制定的一种治疗护理模式，按照临床路径表的标准化治疗护理流程，让病人从住院到出院都按照此模式来接受治疗护理。临床护理路径是由医院各部门、各专业的专家，依据某种疾病或某种手术方法制定一种治疗模式，让患者由住院到出院都依据此模式来接受治疗。路径完成之后，医疗机构内的成员再根据临床护理路径的结果，来分析评估及检查每一个患者的差异，以避免下一个患者住院时发生同样的差异或错误，借此来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。其持续性的将过程中发生问题的部分找出来分析，并进一步改善的做法与戴明的PDCA循环圈的精神有异曲同工处。

实施步骤实施临床路径一般要经历准备阶段、制定路径、实施路径、改进路径、监测及评价几个阶段，后四个阶段根据 PDCA的原理循环反复，不断改进，逐步使临床路径的内容更全面，项目更合理，更符合临床科室的工作实际。目的临床路径的主要目的，是希望通过观察与记录患者的医疗过程与结果，找出一个最具有成本效益的治疗模式，以减少医疗费用，维持或增进医疗质量，并且是大部分患者可以接受的方法。导入临床路径护理路径的意义和作用（1）临床护理路径实施，实现了护理活动的程序化和标准化。导入临床护理路径后，护士必须每天评估病情的进展（包括各项检查报告）、治疗、护理措施的到位情况及效果。病情出现变化时，能及时发现并做出初步处理。这一程序化和标准化的工作方式，培养了护士工作的主动性和自觉性，护理工作不再是盲目执行医嘱，被动观察病情，而是有计划、有预见性的进行及健康教育。（2）临床护理路径的实施，充分调动了患者的主观能动性。导入临床护理路径的实施使得患者能主动参与计划，患者预先知道接受什么样的照顾，事先了解有关疾病种种问题、自己怎么与医护人员配合，有效地减轻了患者焦虑，同时充分地享受了优质、安全的医疗护理服务。（3）临床护理路径的实施，促进了护理质量的提高。实施临床护理路径不仅科学、准确，还具有记录简单易行的特点，缩短了护士的书写时间，加大了护士与患者的接触机会。从而，护理人员能够全面、准确地观察病情。不免了由于个人水平、能力不同而造成的疏忽。（4）临床护理路径的运用，提高了健康教育效果及服务满意度。临床实践结果显示，运用临床护理路径进行健康教育，患者的相关内容如睡眠、食欲、便秘等有了明显的改善，改变了以往只注重过程，不注重效果的形式主义。（三）质控圈质控圈（qualitycontrolcircle）是由同一现场工作人员或者工作性质相近的人员，利用自动自发互相切磋的团队精神，并运用简单有效的方法和理念，对自身工作环境进行持续的改善。质控圈的活动依序以组圈、选定主题、现况分析、制定活动目标、检查对策、实施对策、确认成果及标准化八个步骤进行。执行时应遵守下列原则：质控圈员来自同一单位或一起工作者，是自愿的，且可以轮换。30分钟至1个30分钟至1个圈长应注意主持会议的技巧，利用指名发言、接力发言或反向等方式引导全体发言遵守有效开会的原则，准时到会、不做人身攻击，并尊重不同意见。质控圈员应尽量学习并运用识别问题及解决问题的技巧。一般由工作现场的督导者来辅导质控圈之进行，督导者的角色是如何激发员工的创意，而不是指示员工该如何做。质控圈需要高级管理者给予强有力的支持。强调人员的发展和现场工作者所提供的创意，以提高生产力及效率。四、护理质量缺陷管理医疗和护理差错、事故与纠纷，均属医疗缺陷范围。一般是指在诊疗护理活动中发生技术、服务、管理等方面的不完善或过失。差错事故是影响医疗、护理质量的重要因素，关系到病人疾苦和生命安危，因此护理人员必须加强责任心，认真执行各项规章制度，严防差错事故的发生，并要加强管理，及时总结经验教训，以保证医疗护理质量。（一）护理质量缺陷相关概念护理质量缺陷是指由于各种原因导致一切不符合护理质量标准的现象和结果。这种现象和结果使患者产生不满意或给患者造成损害。患者不满意不满意是指患者感知服务结果小于期望的恰当服务且超出容忍区所形成的的一种心理状态。投诉投诉主要是指患者及其家属等有关人员，对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反应问题，提出意见和要求的行为。医疗纠纷医疗纠纷是指患者或家属就对医疗服务的过程、内容、结果、收费或态度不满意而发生争执，或对同一医疗事件医患双方对其前因及后果，处理方式或轻重程度产生分歧发生的争执。医疗过失行为医疗过失行为是指医务人员在医务活动中因违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理范围、常规，不是主观故意而是客观上有过失造成患者损害的医疗行为。护理缺点在临床护理工作中，最常见的是虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，并未实施在病人身上（如错医嘱，但未执行）的现象，称为护理缺点。护理差错凡在护理工作中，因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术方面等原因发生差错，对病人发生直接或间接影响，但未造成严重后果者，称之为差错。护理差错可分为一般差错和严重差错。一般差错是指未对病人造成影响，或对病人有轻度影响但未造成不良后果的护理过失。严重差错是指由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定痛苦，延长了治疗时间。护理事故凡在护理工作中，由于不负责任、不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，直接造成病人残废、组织器官障碍或死亡等不良后果者。医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。在医疗事故处理条例中对医疗过失行为责任程度的判定没有责任和技术的区分，而是按照导致患者的人身损害后果的诸多因素中，医疗过失行为所占的比重依次为完全责任、主要责任、等同责任、次要责任和轻微责任。根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故造成患者明显人身损害的其他后果的。医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。医疗安全（不良）事件按事情的严重程度分为四个等级：I级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。H级事件（不良后果事件） 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。川级事件（未造成后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全恢复。（二）发生护理质量缺陷的常见原因违反护理规范、常规。如药物名称、剂量、病人姓名、床号等查对失误。执行医嘱不当。如盲目执行医嘱或未按要求执行医嘱。工作不认真，缺乏责任感；护士责任心不强；语言不严谨。护理管理上的缺陷。如服务态度不良；护理记录缺陷；抢救设备、药物管理不善，贻误抢救时机；疏于对护士的业务培训和技术考核；护理人员法律意识不强。服务对象对护理服务的期望值过高，护患关系缺乏沟通，理解与谅解不够，与客观现实相比存在一定差距导致不满情绪。护理质量缺陷的控制关键在预防。预防为主的思想是整个质量管理的指导思想，也是预防质量缺陷的关键措施。（三）护理缺陷管理要点及防范措施对护理人员加强责任心教育，预防发生缺陷。包括专业思想教育、普法教育，护士法和有关专题教育。发挥护理指挥系统的管理职能作用，建立分层控制和管理程序。严格贯彻操作规程和各项查对制度，使操作程序化、规范化辅以考核、督促、检查和奖惩手段，以保证护理安全。提高护理人员业务能力和技术水平，注意护理人员个人素质的培养。抓好易发生缺陷的薄弱环节和关键环节。如在遇到新护士值班室、节假日或病人多时、抢救危重病人时、人际关系不协调时，应注意预防差错、事故的发生。保证临床护理教学质量，有效防止实习生发生护理缺陷。完善护理记录书写，加强病案管理。建立护理缺陷登记报告制度。各科室建立差错、事故登记本，由本人或发现者及时登记发生差错、事故的经过、原因、结果。护士长要及时上报，并组织讨论与总结。发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故所造成的影响及不良后果。发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，已被鉴定。护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，必要时向全院护理人员通告，提高护理人员的警惕性，并提出防范措施。五、护理质量评价与持续改进护理质量的评价是护理质量管理过程中的控制工作之一。评价一般指衡量锁定标准或目标是否实现或实现的程度如何，即对一项工作成效大小、工作好坏、进展快慢、对策正确与否等方面做出判断的过程。评价贯穿工作的全过程中，不仅在工作结束之后。护理质量评价是一项系统工程。评价的主体是由病人、工作人员、科室、护理部、医院、员外评审机构等构成，评价的客体是由护理项目、护理病历、护士行为、科室和医院构成的系统绩效。评价的过程是收集资料，将资料与标准比较并作出判断的过程。（一） 护理质量评价对象传统的护理质量评价主义是将护理项目作为评价对象，如特护、一级护理质量、护理技术操作合格率、健康教育覆盖率等。而现在病人满意度的评价、护理人员满意度的评价和医院护理质量管理体系的评价亦成为重要的评价对象。（二） 护理质量评价指标护理质量评价的指标一般分工作质量指标和工作效率指标两类。工作质量指标 这类指标还未形成完整标准体系，大都偏重临床护理工作质量。如护士培训率、考试及格率、病房管理合格率、陪护率等，而新的 ,《医院管理评价指南（试行）[2005]》增加了反应病人最终得到护理效果的评价指标，如健康教育知晓率、护理缺陷发生率、医院感染发生率、患者对医务人员工作满意度、社会对医疗服务的满意度等。工作效率指标 这类指标基本是工作量的指标，是表明负荷程度的。大体包括：护士人数、病房床位与护士比、收治病人数、展开床位使用率、展开床位周转次数，重症护理日均数及重症护理率、卫生宣教人字数、健康教育覆盖率等。以此我们侧重于工作质量指标的评价，忽视了工作效率指标的评价。因此，评价后，反映出护理工作负荷量大的科室工作质量上暴露的问题较多，护理质量综合评价分低；而护理工作负荷量小的科室则往往暴露问题相对少，护理质量综合评价分较高，这样，挫伤了部分科室护理人员的工作积极性，违反了公平理论。（三） 护理质量评价方式根据评价时间和内容分为：定期评价分综合性全面定期检查评价和专业对口定期检查评价两种，前者按月、季度或半年、一年进行，由护理部统一全面检查评价，但要注意掌握重点单位、重点问题。后者根据每个时期的薄弱环节，组织对某个专题项目进行检查评价，时间根据任务内容而定，有质量管理人员按质量标准定期检查。不定期评价主要是各级护理管理人员、质量管理人员深入实际随时按护理质量标准要求进行检查评价。根据评价主体不同分：医院外部评价、上级评价、同级评价、自我评价和服务对象评价。（四）护理质量评价的内容与方法1、要素质量评价要素质量评价是对构成护理服务要素质量基本内容的各个方面进行评价，包括组织结构、物质设施、资源和仪器设备及护理人员素质。具体表现为：①环境，病人所处环境的质量是否安全、清洁、舒适，温度、湿度等情况。②护理人员工作安排，是否选择合理的护理方式，人员质量（资历）是否合乎标准等。③器械、设备是否处于正常的工作状态，包括药品、物资基数及保持情况，要根据客观标准数量进行检查计量。④病房结构、病人情况、图表表格是否完整等。要素质量评价方法有现场检查、考核，问卷调查，查阅资料等。2、 环节质量评价环节质量评价即对护理过程的评价。这类标准可以评价护士护理行为活动的过程是否达到质量要求，可按护理工作的功能和护理程序评价。具体包括七个方面：正确执行医嘱方面；病情观察及治疗结果反应观测方面；对病人的管理；对参与护理工作的其他医技部门和人员的交往和管理；护理报告和记录的情况；应用和贯彻护理程序的步骤和技巧；心理护理，健康教育，身体和感情健康的促进等。环节质量评价方法主要为现场检查。一般采用五级评价方法：一是护理人员护理过程的自我评价；二是同科室护理人员护理过程的相互评价；三是护士长的检查监督评价；四是总护士长的指导评价；五是护理部组织的综合质量评价。3、 终末质量评价终末质量评价是对护理服务的最终结果的评价。评价护理服务结果对病人的影响，既病人得到护理效果的质量。一般应选患者满意度、静脉输液穿刺成功率，事故发生率等。根据现代医学模式要求，终末质量还应从生理、心理、社会等方面加以考虑，但这方面的质量评价比较困难，因为影响因素较多，有些结果不一定是护理工作的效果，如住院天数等。终末质量一般通过问卷调查、护理查房等方法进行评价。五）护理质量评价结果的分析护理质量评价的结果直接表现形式主要是各种数据，但用