PEP-3孤独症儿童心理教育量表评价报告

PEP心理教育量表--评估报告儿童姓名： 出生日期： 实际年龄： 发展年龄： 范围项目总分已有能力（P分）部分能力（E分）简要评价功能发展模仿16J优势：知觉13J小肌肉16大肌肉18手眼协调15劣势：认知理解26J认知表达27评分合计131行为表现R情感关系12评分：AMSM游戏及兴趣8评分：AMSS感觉反应12评分：AMSJL语言异常11评分：AMS教育训练纲要：受试者合作程度： 评估员： 评估日期：

PEP心理教育量表--评估总结儿童姓名： 评估日期： 评估员： 范围已有能力（P分）部分能力（E分）未达到的能力（F分）功能发展模仿1知觉P小肌肉GM大肌肉FA手眼协调EH认知理解CP认知表达CV行为表现R情感关系M游戏及兴趣S感觉反应L语言异常家庭养育环境及家长期望：

PEP心理教育量表一测试项目测试员 发展评分： 第一页姓名：项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期：总分1281211总16131618152627测试时间：AP性别:ME年龄：SF偏用：利眼利手利足合计AMS合计:PEF行为表现 能力发展关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语^^一一口异常L呗目编号模仿i知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV瓶泡泡1234块摸触个三□L筒W化万乍6无左7铃按手次二第次第次两按8899给P=21O11213141鼻抹33忖(曲効水谕饮制食物喂51嘴鼻3)耳/_k位艮61嘴鼻⑶耳位艮71例图RMSLIPFMMGEHcpCVA川小得PM川小分得ES川小分得F

材料及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语^^一一口异常L呗目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EHCPCV18.与手偶作复杂的交往游戏 （若13=F,给F）18几何形状拼版19•指出拼板位置（3）:圆形方形三角形1920.完成拼板（3）:圆形__正方形__三角形_2021.说出形状名称3）:圆形正方形—三角形2122.挑选形状（3）:圆形正方形三角形22四件式拼板23.拼出图形（4）:小鸡雨伞蝴蝶梨子2324.跨越中线，取拼块（＞1）24大小拼板：手模型25.指示出拼块的正确位置 （3）:大中小2526.完成拼板（3）: 大—中小2627.说出物件大小（4）:第1次:大小27第2次:大 小28.挑选大小物件（4）第1次：大 小28第2次：大 小［相连拼图：猫］29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范,29完成块数： （若23=F，给F）30.紧扣拼块（4）:紧扣块（若23=F，给F）30［6块拼图：牛］31、完成拼图（6） *自行嚅示范31（若23=F，给F）完成块数：［颜色碟及积木］32.在碟上将颜色积木配对（5）32红黄蓝白绿不明白指示？示范？33.说出颜色名称（5）33红黄：蓝：白：绿：（积木）34、挑选颜色（5）34红黄蓝白—绿（纸碟）［响板］35、聆听及转向响板声3536、对响板声的反应：*无反应/怪异反应图例:RM:SLIPFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SF

关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语^^一一口异常L坝目编号模仿I知觉P细动作FF粗动作GM手眼协调EH认知表现CC口语认知CC33手拍&338给F=32借、9339F给E或F=73苗、40仿、1444鼻摸+手举鼻摸手单举3/(\42次3第一次2第一次^1第1z(\球接、43-次3第一次2第一次^1第1z(\球抛、44次第一次2第一次^1第1z(\球踢、5445脚用惯他46F给F=7若z(\幻4z(\球持、7447P给若z(\幻4z(\球推他48级梯F给F=、49子椅童儿子椅上坐、O550车轮四、1515^1具玩的爱喜给=8^1婴552\7P给^1偌寻找、3553子備54>54、5555痒搔56>56SWA/Z/IX例图RMSLIPFFMGEHcpCCAM川小分得ES川小分得F

关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语^^一一口异常L坝目编号模仿I知觉P细动作FF粗动作GM手眼协调EH认知表现CC口语认知CC子哨、7555&558势559>:其走拿一下坐60品饮曰匈杯用、O6喜及傩、1616[<应反异6成完166366>64粒一成完拿665P瞩33P6偌粒成完3)6667手另到、父手68己自别识案答童L69案答童L是你70.70簿写书77手用溃72F给F=^17若z(\1z(\线直垂写73\7F给F=^17偌⑶1z(\形圆书伤74^7给F73=偌⑶1z(\形方正写仿75.75给巳-73偌(!/形三写76^7给巳-73偌⑶力给F=XI778P给巳或-若z(\形圆书描线沿79形菱-形角三三RMSLIPFFMGEHcpCCA川小得PM川小分得ES川小分得F

项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语^^一一口异常L坝目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EHCPCV［字卡］80•生字配对（9）人口上山刀天火手田8081.说出生字（9）人口上山刀天火手田8182.辨别生字（9）人口上山刀天 火手田82［书写簿］83.抄写字母（7） （若73=F，给F）8384.绘画1个完整的人形 （若73=F，给F）8485.写出名字 （若83-F,给F）85［纸及剪刀］86.用剪刀剪纸86［5件物件及布袋］87.辨别及交出物件（4）铅笔—球—积木』笔硬币8788.触觉辨物（4）（无视觉提示）铅笔球积木蜡笔硬币88［绒板及绒块］89.用绒块拼出男孩头发脸—双眼鼻—口身脚89［自由活动］90.单独玩耍 *无兴趣/怪异行为9091.引发社会沟通 *被动/完全无反应9192.对测试贝的声音的反应 *无反应/迟缓92［小积木及盒子］93.叠积木（8）第1次：块第2次：块第3次：块9394.将积木放讲盒中（1） 放入 块9495.数出2块及7块积木（1） 2块7块—9596.交出2块及6块积木 2块6块一9697.执行2部分的指令把1块积木放在杯子里，然后把杯子放在地上97图例RM:s[LIPFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SF

项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语^^一一口异常L呗目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EHCPCV［积木、筹码及透明罐］98.2种物件分类（6）（若94=F给F）完成积木 块完成筹码 块9899•将积木投入罐内（1）（若98=P或E,给P）投入块99［数字背诵］100.重复数字2及3个数字7-9 5-3 2-4-1 5-7-9100101.重复数字2及3个数字101102.重复数字：4及5个数字（若10（或10佯给F）5-8-6-1 7-1-4-2 3-2-9-4-8 7-4-8-3-1102103.重复数字：4及5个数字（若100或101=F给F）103［唱数］104.唱数 1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10104［数字卡］105.认识数字（10） 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10105［心算加减数］106.解答第二人称数学问题（2）（若95=F,给F）你有1个球,我再给你2个球，你一共有几个球呀？（3）_你有2元，我再给你多4元，你一共有多少钱呀?（6）你有5粒糖,你吃了2粒，你还剩几粒糖呀?（3）—106107.解答第三称数学问题（2）（若95=£给F）小明有5个球，我再给你2个球，你一共有几个球呀?（3）_大文有2元，妈妈再给他4元，他一共有多少钱呀？（6）-小珍有3只积木，爸爸再给他1只,他一共有多少只积木？（4）.107［3只杯子及糖果］108.杯下寻物（2）（若53=F或E,给F）第1次」2次第3次—108109.利用前二指钳法109［物件功用圈卡］110.假装使用物件（5）哨子一球钥匙—雨伞110图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SF

夫系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语^^一一口异常L坝目编号模仿I知觉P细动作FF粗动作GM手眼协调EH认知表现CC口语认知CC铃摇手1V211摇手子匙一铃手-板响⑶311卡色状[>^7给E或=F33=类分411张成宀映完行*⑸511-笔铅一子梳一刀剪一子匙一刷牙一子杯一子鞋⑸611-笔铅一子梳一刀剪一子匙一刷牙一子杯一子鞋⑶在7.117-笔铅一子梳一刀剪一子匙一刷牙一子杯一子鞋8笔铅-子梳一刀剪-子匙-子杯制9201书图认121121221]、音声复-r二⑶321p?练241给F,=24若z/(\⑵句短复-r二5.2521)*扫(看BB1给巳或F=52^1⑵621高和娃娃具玩要明\r3\)给巳或F=62^1偌⑵271只我然虽3手洗会我前之饭吃2书本一例图RMSLIPFFMGEHcpCCA川小分得PM川小分得ES川小分得F

关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FF粗动作GM眼协调EH认知表现CC口语认知CC杯、哪-.ffi墙4摸下摸对撚来订睑敲4)33磁;一_5应狗下反小坐的餵后令扌然指2一」亠一一口導语子于曲盒治.X拍诳8白枚2寸引11于821仿\7给=^14偌921给1应反的音声的己仿模人他对30.^1331令旨扌>:其-手3下放一应我剧给一⑻来n一3下1坐131用运、a语的童儿⑶触231个3用语运的33L儿1|>331⑵考艮字：的语数词多的用用运使34.L儿1|>331麦(1z(\词讯名词代的用用运使35.L儿1|>531屋-猫一狗狗引球631\7F给E或F=63^1偌1331\7F给E或F=^1偌831>小？F、求，力勺-二同刖或圖/J小F力过-2-瓶么若跆zkX43/V/.(xz(\a理动动么卖什931\7F给上E子或桌F放一一呼4—4-^偌)球^拿401^1篮MJ完^1441\7P给若z(\421例图RMSLIPFFMGEHcpCCA川小分得PM川小分得ES川小分得F

关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语^^一一口异常L坝目编号模仿I知觉P细动作FF粗动作GM手眼协调EH认知表现CC口语认知CC掐察观为行为行异怪//趣兴无*为行