放射治疗疼痛全程管理指南

1《放射治疗疼痛全程

管理指南》解读整理ppt2疼痛严重危害肿瘤患者的生存和生存质量每年新发450万---不可治愈300万---累计晚期患者1000万晚期肿瘤患者70-80%伴有疼痛整理ppt3指南主要参考卫生部《癌症疼痛诊疗规范(2011年版)》欧洲临床肿瘤学会(EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO)《2012ESMO临床实践指南:癌性疼痛治疗》欧洲姑息治疗学会(EuropeanAssociationforPalliativeCare，EAPC)《2012EAPC阿片类药物治疗癌痛指南》美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)《NCCN临床实践指南：成人癌痛(2017年第2版)》整理ppt4内容

放疗疼痛管理流程及评估1疼痛的药物治疗2疼痛的放射治疗3放疗相关疼痛的治疗4整理ppt55前

言疼痛是恶性肿瘤患者最常见的伴发症状，超过80%的晚期肿瘤患者伴发中重度疼痛

放射治疗作为恶性肿瘤的重要治疗手段，但同时放疗本身也可产生组织损伤，带来各种急慢性疼痛。降低患者的生活质量。放疗可以治疗癌性疼痛，但放疗也带来损伤导致疼痛，业界没有相关指南指导放疗疼痛管理！整理ppt放射治疗疼痛全程管理流程图6整理ppt7原则细

节常规1.接诊患者时，应主动询问有无疼痛，对放疗中可能出现疼痛的患者进行宣教2. 对伴有疼痛的患者进行常规疼痛评估并记录3. 定期疼痛评估。量化1. 量化疼痛程度是评估疼痛疗效的关键2. 数字评分量表（NumericRatingScale,NRS）是最常用的推荐3. 其他推荐：主诉疼痛分级量表（VerbalRatingScale,VRS）、面部表情疼痛评分量表（FacesPainScale–Revised,FPS-R）、简明疼痛评估量表（BriefPainInventory,BPI）。全面1. 简明疼痛评估量表（BPI）可作为全面评估的工具；2. 评估内容：疼痛原因、类型、部位、性质、程度、伴发症状、目前治疗情况、体质状况、重要脏器功能、心理精神情况、家庭及社会支持情况、既往史3.应特别注意有无肿瘤急症相关疼痛4.评估放疗体位和疼痛之间的相互影响。动态1. 应密切观察评估疼痛的变化并做好相应记录2. 应特别询问患者有无按照医嘱应用止痛药物3. 应特别注意肿瘤病情演变过程当中的爆发痛评估处理，及时调整镇痛策略整理ppt疼痛程度数字评估量表（NRS）将疼痛程度用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。应询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。8012345678910无痛剧痛整理ppt面部表情疼痛评分量表（FPS-R）这些面容显示了疼痛的程度。最左面的面容表示没有任何疼痛。然后从左到右的面容依次表示疼痛越来越严重直至最右侧的面容（表示痛到极点），选择一个面容代表疼痛程度。该方法适用于语言表达困难的患者。9整理ppt10根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中、重三类。

1)轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

2)中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。3)重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。主诉疼痛程度分级法（VRS）整理ppt1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。11简明疼痛评估量表（BPI）整理ppt（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全缓解）9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）12简明疼痛评估量表（BPI）整理ppt13（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（6）对睡眠的影响无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）简明疼痛评估量表（BPI）整理ppt14内容

放疗疼痛管理流程及评估1疼痛的药物治疗2疼痛的放射治疗3放疗相关疼痛的治疗4整理ppt15（一）镇痛药物的选择原则原则细节（参考WHO三阶梯镇痛原则，级别1）口服给药1.2.口服为首选给药途径；不能口服者可选用其他途径（静脉、皮下、直肠、经皮等）。按阶梯用药根据患者疼痛程度，选用不同强度的镇痛药物。按时用药1.2.指按规定时间间隔规律性给予镇痛药物；缓释阿片类药物治疗时，应备用阿片即释剂，用于控制爆发痛。个体化给药1.制定个体化用药方案，应积极推荐阿片类药物滴定；2.使用阿片类药物时，由于阿片类药物用药的个体差异大，应当根据患者的病情，通过滴定调整至理想用药剂量。注意细节1.密切观察疼痛缓解状况，及时调整用药；2.积极预防药物不良反应，及时对症处理；3.重视药物间的相互作用。整理ppt16（二）按阶梯用药原则疼痛程度推荐药物（参考WHO三阶梯镇痛原则，NCCN临床实践指南：成人癌痛2017第2版，2012ESMO临床实践指南:癌性疼痛治疗，2012EAPC阿片类药物治疗癌痛指南，级别1）轻度疼痛可选用非甾体类抗炎药物(NonsteroidalAnti-inflammatoryDrugs,NRS评分1~3分NSAIDs)和对乙酰氨基酚；也可考虑应用强阿片类药物；可联合辅助用药（包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素等）。中度疼痛可选用弱阿片类药物或强阿片类药物；NRS评分4~6分并可联合非甾体类抗炎药物及辅助用药。重度疼痛可选用强阿片类药物，并可联合非甾体类抗炎药物及辅助用药；NRS评分7~10分常用的强阿片类药物包括：羟考酮、吗啡、芬太尼等。整理ppt17（二）按阶梯用药原则NSAIDs和对乙酰氨基酚存在日限制使用剂量（布洛芬2400mg/天，塞来昔布400mg/天，对乙酰氨基酚2000mg/天），若达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类镇痛药。考虑肝脏毒性，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂。两种非甾体药物联合应用并不增加疗效，但可能增加毒副反应，故不主张联合使用。弱阿片药物（可待因、曲马多等）剂量多存在天花板效应，达到一定剂量后，增量不增效。整理ppt1818（二）按阶梯用药原则在选择强阿片类药物起始剂量时，应区分阿片类药物未耐受患者和阿片类药物耐受患者。阿片类药物耐受：服用至少口服吗啡60mg/天，或口服羟考酮

30mg/天，或口服氢吗啡酮8mg/天，或其他等效吗啡类药物，持续

1周或更长时间。阿片类缓释片必须整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨。如果掰开、嚼碎或研磨药片，会导致药物快速释放与潜在致死量的吸收。整理ppt19不推荐以下药物用于癌痛患者混合激动-拮抗剂（例如：布托啡诺，喷他佐辛）、哌替啶。不推荐芬太尼贴剂用于阿片类药物未耐受的患者避免其使用的部位和周边暴露在热源下，因为温度升高使芬太尼释放加速，会导致剂量过量，出现严重不良反应。芬太尼贴剂不能剪开或刺破使用。（二）按阶梯用药原则整理ppt（三）阿片类药物滴定由于阿片类药物的疗效及安全性存在较大个体差异，因此需要通过逐渐调整，以获得最佳用药剂量，这个过程称为剂量滴定。在临床上，滴定的第1天非常关键，疗效迅速稳定的滴定不但可以缓解患者的疼痛，还可以增加患者对后续治疗的信心和对医务人员的信任度。20整理ppt21短效阿片类药物滴定方案

需要滴定的患者疼痛强度≥4分或疼痛强度低于4分但并未满足疼痛控制目标的患者；给药途径首选口服；起始剂量阿片类药物未耐受患者：口服5-15mg即释吗啡片或等效阿片类药物；阿片类药物耐受患者：前24小时阿片药物总量的10~20%；滴定方法每60分钟评估口服即释吗啡片或等效阿片类药物的疗效和不良反应；

如疼痛评分未变或增加，下一次给药（与上一次间隔60分钟）加量50~100%；

如疼痛评分下降但未达到满意控制，则下一次给药（与上一次间隔60分钟）重复前一次相同剂量；

如疼痛得到满意控制，按需给予当前有效剂量（不是每隔60分钟给药一次，而是痛时给药）；重复以上滴定流程2-3个周期，若疼痛控制不佳，可转换为静脉滴定或考虑后续疼痛处理和治疗。整理ppt短效阿片类药物滴定流程示意图22整理ppt23后续疼痛处理和治疗静脉滴定因国内应用经验较少，本指南不做推荐。如存在特殊类型的疼痛，可联合其他镇痛手段。与炎症有关的疼痛：试用NSAIDs或糖皮质激素神经压迫或炎症：试用糖皮质激素肠梗阻：禁食、胃肠减压、糖皮质激素、奥曲肽神经病理性疼痛：试用抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉药、疼痛专科介入治疗。整理ppt24常用的非甾体抗炎药/对乙酰氨基酚及辅助用药类型名称用法用量非甾体类抗炎药布洛芬成人0.3g/次，一日2次对乙酰氨基酚成人0.3-0.6g/次，每4小时一次或一日4次，总量不宜超过2g/天，疗程不宜超过10天三环类抗抑郁药阿米替林小剂量开始，如果能够耐受，每3-5天增加一次剂量。初始剂量为12.5mg睡前服用，以一周为间隔每周增加25mg，至疼痛缓解或产生不能耐受的副作用，一般不超过75mg/d。其他类型抗抑郁药度洛西汀初始剂量每天20mg，增加至每天60-120mg。文拉法辛初始剂量每天37.5-75mg，增加至每天75-225mg。抗惊厥药加巴喷丁初始剂量每晚100-300mg，增加至每天900-3600mg，分2-3次给药。每3天剂量增加50%-100%。普瑞巴林初始剂量75mg，每天2次，最大剂量每日600mg。皮质类固醇激素地塞米松一般口服一次0.75-3mg，一日1-2次整理ppt25长效阿片类药物为背景的滴定方案起始剂量阿片类药物未耐受患者：

中度疼痛者口服10mg盐酸羟考酮缓释片，Q12h；

重度疼痛者口服20mg盐酸羟考酮缓释片，Q12h；阿片类药物耐受患者：将前24小时阿片类药物总剂量转换成等效盐酸羟考酮缓释片，分成两份，Q12h。（吗啡(口服)：羟考酮(口服)=1.5-2:1）解救药物即释吗啡片，解救剂量：

阿片类药物未耐受患者：10mg

阿片类药物耐受患者：前24小时阿片类药物总剂量的20%滴定方法每12小时根据疼痛控制和解救药物使用情况调整一次剂量。如疼痛评分未变或增加或使用解救药物≥2次：

阿片类药物未耐受患者：盐酸羟考酮缓释片增加10mg；

阿片类药物耐受患者：盐酸羟考酮缓释片剂量增加25-50%；如疼痛已缓解且使用解救药物<2次：重复前一次相同剂量。整理ppt长效阿片类药物为背景的滴定方案流程示意图26注释：长效阿片类药物滴定方案中，如果72小时后仍疗效不佳，后续疼痛处理和治疗同以上短效阿片类药物滴定方案部分。整理ppt滴定至镇痛效果良好的患者，若之前采用短效阿片类药物进行滴定，则折算成口服缓释药物维持治疗。对于采用长效阿片类药物为背景完成滴定的患者，则可继续使用该长效药物；同时，应备用短效阿片类镇痛药（如吗啡即释片、羟考酮胶囊等），用于解救治疗。短效和缓释剂型最好采用相同成分的阿片类药物。阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表。27（四）阿片类药物的维持和调整整理ppt28常用阿片类药物口服和肠外给药的等效剂量及剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3羟考酮10mg20mg非胃肠道：口服=1:2吗啡(口服)：羟考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮贴剂25μg/h(透皮吸收)-1/2×口服吗啡mg/d剂量=芬太尼透皮贴剂μg/h，q72h剂量尚无临床数据支持芬太尼贴剂转换为口服吗啡的转换系数可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5整理ppt29（五）阿片类药物减量原则如果需要减少阿片类药物剂量，可按每次减量10%-25%的原则减量，并再次评估，进一步调整剂量。如果患者出现难治的不良反应，疼痛评分≤3分，考虑阿片类镇痛药减量10%-25%，然后再评估镇痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛无加重，且患者无戒断症状。整理ppt30（六）阿片类药物不良反应及处理常见不良反应不良反应的处理便秘便秘的初始治疗为调节饮食,包括补充纤维素与液体；渗透性泻药，如聚乙二醇类和乳果糖；刺激性泻药，如比沙可啶2-3片，qd，在短期内作为二线药物治疗；当饮食调节和应用渗透性泻剂和刺激性泻剂均无效时，可考虑应用治疗便秘的新药，如鲁比前列酮；也可考虑使用外周阿片受体拮抗剂：甲基纳曲酮。恶心、呕吐轻度恶心可使用甲氧氯普胺、氯丙嗪或氟哌啶醇，中、重度恶心呕吐应按时给予止吐药，如第二代5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼，如无恶心症状，则可停用止吐药。瘙痒进行皮肤护理，保持皮肤湿润，保持内衣质地的松软，避免搔抓、刺激皮肤以预防瘙痒。如果瘙痒持续存在，考虑在镇痛方案中增加小剂量混合激动-拮抗剂：纳布啡0.5-1mg，按需每6小时静脉给药。也可考虑持续滴注纳洛酮，0.25μg/kg/h，最大可调至1μg/kg/h，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果。或使用抗组胺类药物，如西替利嗪5-10mg，口服苯海拉明25-50mg，静脉给药或口服，每6小时1次；或异丙嗪每次12.5-25mg口服，每6小时1次。整理ppt31过度镇静多见于阿片类药物治疗初期、加大剂量或联合使用抗惊厥药、镇静药治疗期间。1-3天后症状多自行缓解。评估导致过度镇静的其他原因。可减少每次给药剂量、增加给药频率，以降低阿片类药物峰浓度，如果疼痛可以在较低剂量情况下得到控制可减少阿片类药物剂量。过度镇静的药物治疗：咖啡因：100-200mg口服Q6h；哌醋甲酯：5-10mg，每日1-3次；右旋安非他命：5-10mg口服，每日1-3次；莫达非尼：每日100-200mg。谵妄可以使用精神类药物来缓解症状，如：氟哌啶醇：0.5-2mg，每4-6小时口服或静脉用药；奥氮平：2.5-5mg，每6-8小时口服或舌下含服；利培酮：0.25-0.5mg，每日1-2次口服。呼吸抑制出现呼吸抑制需要纳洛酮解救治疗（六）阿片类药物不良反应及处理整理ppt（七）阿片类药物过量解救预案首先保持呼吸道通畅，然后给予相应的支持疗法（改善通气、给氧、升压药），纠正休克及肺水肿。必要时洗胃，清除胃内容物可除去未吸收的药物，尤其对于服用持续释放的药物制剂。阿片类拮抗剂是阿片类过量的特异性解救药，应尽早应用。解救药物：纳络酮（naloxone）肌注或静注，每次0.4-0.8mg，必要时间隔2-3分钟重复给药，或将纳洛酮2mg溶于500ml生理盐水或5%葡萄糖（0.004mg/ml），静脉滴注。根据情况和以往服药的剂量决定药物的输注速率。32整理ppt33（七）阿片类药物过量解救预案由于纳洛酮的作用持续时间相对较短，必须严密观察病情，直至患者重新恢复稳定的自主呼吸。

对于少数服药严重过量的患者，静脉注射纳洛酮0.2mg，继之每2分钟增加用药0.1mg。对阿片类药物产生身体依赖性或可疑产生身体依赖的患者，慎用纳洛酮。因为在此情况下使用纳洛酮，可能突然完全阻断阿片类药物的作用，导致急性疼痛发作及急性戒断综合征。33整理ppt34内容

放疗疼痛管理流程及评估1疼痛的药物治疗2疼痛的放射治疗3放疗相关疼痛的治疗434整理ppt骨转移是恶性肿瘤演变发展的晚期阶段，可伴有疼痛、高钙血症、病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件，影响患者生活质量。放射治疗可显著缓解50-80%的骨转移疼痛，还可以减少病理性骨折的风险。

接受骨转移病灶放疗的患者疼痛开始缓解的时间由数天到数周不等，放疗期间疼痛可能有加重，因此放疗的同时需要镇痛治疗的配合。（一）骨转移伴疼痛35整理ppt36骨转移癌是很常见的癌性疼痛原因骨转移是最常见的转移部位，约占远处转移的近一半乳腺癌、前列腺癌和肺癌最为常见，约占80%骨转移癌通常为多发，单发转移者仅占10%骨转移多发生在中轴骨，如脊椎骨和骨盆，约占骨转移的80%，其次是肋骨、股骨和肱骨骨转移的部位与病理类型没有明显的关系36整理ppt37骨转移瘤的好发部位脊柱骨69%骨盆骨41%下肢骨25%颅骨14%上肢骨10-15%37整理ppt38恶性肿瘤尸检时的骨转移的发生率

原发肿瘤研究单位数发生率（%）乳腺癌547~85（73）前列腺癌633~85（68）甲状腺癌428~60（42）肺癌430~55（36）肾癌333~40（35）38整理ppt39骨转移预后不佳

肿瘤出现骨转移后生存期如下前列腺癌29.3月肾癌11.8月乳腺癌22月肝癌5月宫颈癌18月肺癌3.6月

39整理ppt40骨转移的检查手段检查目的推荐的检查手段筛查骨放射性核素扫描（ECT）、SPECT、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）明确有无软组织转移或脊髓压迫磁共振成像（MRI）明确骨结构及骨形态骨窗CT、X线片明确病理类型及生物学表型骨活检整理ppt41胫骨中段溶骨性转移L2-L4成骨性转移41整理ppt42MRI对仅存在于骨髓腔内的早期转移灶有很高的灵敏度能准确显示侵犯部位范围及周围软组织情况42整理ppt43骨转移的诊断标准骨放射性核素扫描、PET-CT、MRI是骨转移的主要筛查手段，但都有10%左右的假阳性率骨窗CT和X线片是确诊骨转移的主要手段，也是评估骨转移治疗疗效的重要手段

骨异常部位的穿刺病理学诊断是骨转移确诊的金标准，特别是对孤立性骨影像异常部位。整理ppt4444

疼痛骨转移患者的镇痛药物治疗放射治疗的患者疼痛缓解的时间由几天到4周不等，疼痛缓解可持续3-6月放疗前及放疗期间接受药物镇痛治疗，有利于患者放疗体位的维持及生活质量的改善需要评估是否存在潜在的骨折和脊髓压迫风险，定位前评估疼痛对体位的限制，镇痛治疗后可维持放疗体位的时间窗整理ppt4545

疼痛骨转移患者的镇痛药物治疗发生脊髓压迫时应用糖皮质激素可减轻水肿、保护神经功能，双膦酸盐适用于伴有高钙血症的骨转移治疗

疼痛闪烁（Painflare）：主要表现为放疗后的短暂骨痛加重。80%集中在放疗后的第1-5天，其中放疗后第1天的发生率最高，可达40%。Painflare定义为与基线比较疼痛评分增加2分，镇痛药剂量未降低；或疼痛评分未增加，镇痛药剂量增加25%。控制的方法可以采用预防性糖皮质激素治疗。整理ppt46疼痛骨转移的放射治疗（参考2016年ASTRO骨转移姑息治疗指南）骨转移的放疗适应症包括：常规药物镇痛无法控制常规抗肿瘤药物治疗无法控制骨转移灶侵犯、压迫神经，有导致神经功能障碍风险的骨转移导致骨折高风险整理ppt4747疼痛骨转移的放射治疗（参考2016年ASTRO骨转移姑息治疗指南）骨转移放疗方案包括30Gy/10次、24Gy/6次、20Gy/5次，以及8Gy单次照射。不同分割方案缓解疼痛的效果没有显著差异，但对于预计生存期较长的患者应采用常规分割、照射剂量较大的方案预期生存期较短的患者可用单次大分割照射，以尽快控制疼痛整理ppt4848整理ppt49疼痛治疗效果疼痛缓解率在85%以上，50%为疼痛完全消失50%以上的疼痛在治疗开始后1-2周内缓解90%的疼痛缓解在3个月内取得治疗后6周，疼痛仍无缓解---缓解机会非常小疼痛缓解的病人，55%-70%不会在治疗区复发49整理ppt50脑转移是晚期恶性肿瘤患者最常见的转移部位，发生率约为颅内原发肿瘤的10倍。8%-10%的恶性肿瘤患者会发生颅内转移。放射治疗是脑转移癌患者的主要治疗手段，对于脑水肿明显的患者，应先给予激素、甘露醇脱水降颅压后再予放疗。（二）脑转移伴疼痛整理ppt51脑转移的检查手段检查目的推荐的检查手段颅内快速评估CT脑转移常规检查磁共振成像（MRI）鉴别脑转移及放射性脑坏死11C-PET-CT、磁共振波谱分析诊断脑膜及脊膜转移腰穿及脑脊液检查整理ppt5252整理ppt脑转移患者疼痛评估及镇痛药物治疗注意在放疗前评估患者瘤周水肿体积及脑疝风险，特别需要重视糖皮质激素、甘露醇等降颅内压治疗

接诊患者时即怀疑存在严重瘤周水肿、特别是存在脑疝风险时，首选CT检查

20%-40%的脑转移患者可能发生癫痫，放疗前可预防性给予患者抗惊厥药物治疗

对于顽固性、重度脑转移瘤周水肿引发的头痛，有专家认为抗血管生成药物（如贝伐单抗）治疗有一定疗效53整理ppt54脑转移放射治疗放疗是恶性肿瘤脑转移的主要治疗手段，有全脑放疗

（WBRT）及立体定向放疗（SRT）两种主要方式

WBRT常用于多发、弥漫性或病灶较大的脑转移患者

SRT常用于转移数目少于4个、病灶较小的患者，近年更多观点认为脑转移不仅考虑转移个数和转移灶体积，SRT或SRS应成为脑转移患者优先考虑手段整理ppt5555脑转移放射治疗如果肿瘤占位效应重、出血、脑积水危及生命可考虑行姑息手术；脑部囊性转移病灶并周围水肿效应明显者，可考虑首选手术

WBRT的放疗方案包括：DT30Gy／10F，DT40Gy／20F；SRT的放疗方案包括：16-30Gy／1-5F，WBRT和SRT的合理选择是脑转移控制的关键。整理ppt56内容

放疗疼痛管理流程及评估1疼痛的药物治疗2疼痛的放射治疗3放疗相关疼痛的治疗456整理ppt57放射性口腔黏膜炎多在放疗剂量达到20-30Gy时（放疗开始后2-3周）出现，主要表现为口咽干痛，下咽痛，随放疗剂量的增加而逐渐加重。严重的放射性口腔黏膜炎会导致患者不敢进食，有时甚至被迫中断放疗。其他药物治疗：局部止痛喷剂及表面麻醉剂，康复新液含漱等；糖皮质激素吸入剂；必要时加用抗生素，合并真菌感染时加用抗真菌药物；黏膜保护药物配合使用（氨磷汀）。（一）放射性口腔黏膜炎整理ppt58食管受照长度10cm，常规放疗剂量60Gy时，食管放射性损伤的发生率为1-5%，当剂量达75Gy时，则放射损伤的发生率可高达25-50%。急性反应一般出现在放疗开始后1-2周，放疗10-20Gy时出现食管黏膜水肿,可加重咽下困难,30-40Gy可产生咽下痛及胸骨后痛。放疗结束6个月后可能出现迟发性反应。：（二）放射性食管炎整理ppt5959：（二）放射性食管炎积极镇痛治疗，口服作为首选途径，不能进食的患者，可考虑其他途径（如静脉、皮下、直肠、经皮等）给药；充分支持治疗，包括：维生素、抗生素、糖皮质激素等；抑酸药可以抑制胃酸分泌，减轻黏膜损伤；营养支持（鼻饲或胃造瘘）黏膜表面麻醉剂和黏膜保护药物配方：0.25

%普鲁卡因100ml、庆大霉素16万U、地塞米松5mg、维斯克25ml混合后嘱患者于每次进食前10min口服10ml口服康复新液或联合配方制剂(甘露醇250ml+庆大霉素8万U、地塞米松5mg、利多卡因10ml混合后嘱患者于每次进食前10min口服10ml)蒙脱石散1包冲服，每日3次；氢氧化铝凝胶10ml，每日3次。整理ppt60放疗后出现肠管纤维化和血管硬化导致肠缺血，10-38%的患者可出现腹部、盆腔的慢性疼痛慢性腹腔及盆腔疼痛的治疗，目前都缺乏前瞻性、随机、对照研究结果的证实盆底肌群锻炼、脊柱电刺激、理疗、康复治疗等多种手段的多学科治疗积极镇痛治疗：口服药物作为首选途径，对于不适合口服的患者，应考虑其他途径（静脉、皮下、直肠、经皮等）给药（三）放射性肠炎整理ppt6161限制纤维素摄入，腹泻严重者可采用静脉高营养疗法，药物（激素、收敛剂、止血药、止泻药、表皮生长因子、中药等）灌肠

康复新液灌肠方法：嘱患者排空大小便，取康复新液60-100ml，灌肠前预热至39-40℃倒入一次性输液瓶，患者取左侧卧位，臀部抬高15-20cm。将输液器前端插入肛