围手术期抗菌药物的预防性应用及现存问题-课件

围手术期抗菌药物的预防性应用

及现存问题

围手术期抗菌药物的预防性应用

及现存问题

外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防哪些感染？★什么情况下需要预防用抗生素？★怎样选择预防用抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？外科医生的困惑围手术期预防性应用抗菌药物的目的★是预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染★SSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄★SSI约占全部医院感染的15%★约占外科病人医院感染的35%

40%围手术期预防性应用抗菌药物的目的★是预防手术部位感染（sur容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（2）术前处理容易导致手术部位感染的危险因素（2）手术情况手术时间长(>3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（3）手术情况容易导致手术部位感染的危险因素（3）什么情况下需要预防用抗生素？围手术期抗菌药物的预防性应用及现存问题-课件

并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如

预防性应用抗生素的适应证★Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）★使用人工材料或人工装置的手术★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防预防性应用抗生素的适应证怎样选择预防用抗生素？围手术期抗菌药物的预防性应用及现存问题-课件★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物★头孢菌素列为首选★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢★进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，少数用三代头孢★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意★一般不用喹诺酮类药物（抗菌谱不够平衡，在我国细菌耐药率高）★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用★有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等★器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林什么时候开始用药？围手术期抗菌药物的预防性应用及现存问题-课件预防用药时机★赶在污染发生之前，“严阵以待”★过早给药无益，属无的放矢★头孢菌素应在手术开始前30min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC90）★在手术室给药而不是在病房应召给药★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天预防用药时机应用方法★应静脉给药，30min滴完★肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用★要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药应用方法手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉#头孢唑啉头孢替坦##1giv,单次1giv,2次1giv,单次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*与其它两组相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉#头孢唑抗生素要用多长时间？围手术期抗菌药物的预防性应用及现存问题-课件★择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h★手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果★择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h18美国感染病协会2004年公布的预防手术感染指南[ClinInfectDis,2004,38(12):1706-1715]提出两项重要建议：★抗生素必须在手术开始之前1小时内给予★必须在手术结束24小时后停止抗生素的预防性使用美国感染病协会2004年公布的预防手术感染指南[Clin北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）[杨志英等，2000年]北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹★若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h★器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)★严重污染或已有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药★若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药48

72h数小时从数小时到十数小时用药时机不同，用药期限也应有不同细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小短时间预防性应用抗生素的优点★减少毒副作用★不易诱导产生耐药菌株★不易引起肠道菌群紊乱★减轻病人经济负担★可以选用单价较高但效果较好的抗生素★减少护理工作量短时间预防性应用抗生素的优点★减少毒副作用预防用药易犯的错误★时机不当（手术结束后再用药）★时间太长（择期术后用药多日）★选药不当（缺乏针对性）预防用药易犯的错误★时机不当（手术结束后再用药）抗菌药物的局部预防应用★局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡★尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）★抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处抗菌药物的局部预防应用★局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效★手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率★毛发稀疏部位无须剃毛★用电推去毛比用剃刀剃毛好★毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛★手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率26引流问题★可放可不放的引流物尽量不放★能用密闭式引流的不用开放式引流★不起作用的引流尽早拔除★长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征引流问题★可放可不放的引流物尽量不放2007年，卫生部医院管理研究所按照卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》的基本要求，对全国六个行政区118所三级综合性医院围手术期预防用药情况进行调研，分析存在的问题2007年，卫生部医院管理研究所按照卫生部下发的《抗菌药物临结果发现存在的主要问题有★适应证掌握不严，预防药物使用率过高★抗菌药物选择不合理★联合用药过多★用药时机不恰当★用药时间过长★药物用法用量不规范结果发现存在的主要问题有★适应证掌握不严，预防药物使用率过高问题一：预防性药物使用率过高

3557例手术，3485例预防性使用了抗菌药物，使用率为98.0%，其中★I类切口手术为96.9%★Ⅱ类切口手术为98.9%★Ⅲ类切口手术为99.6%均明显偏高问题一：预防性药物使用率过高3557例手术，3485问题二：抗菌药物选择不合理★抗菌药物使用主要集中在头孢3代、喹诺酮类、头孢菌素-酶抑制剂、头孢2代、硝基咪唑类等★选择头孢1代的病例只有15.9%问题二：抗菌药物选择不合理★抗菌药物使用主要集中在头孢3代、问题三：联合用药过多★

56.6%手术选择了联合用药，主要是抗生素与甲硝唑联用★其中许多是无指征联合用药★择期手术预防用药，大多无需联合用药★只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术才需要使用抗厌氧菌的药物如甲硝唑问题三：联合用药过多★56.6%手术选择了联合用药，主要是问题四：用药时机不恰当★52.2%病例手术前不用药，手术结束后才用药★17.4%病例在手术开始2小时前开始用药，平均每例手术前用药1.7～2.4天★只有30.4%病例在手术前2小时以内开始用药问题四：用药时机不恰当★52.2%病例手术前不用药，手术结束问题五：用药时间过长3557例手术，预防用药平均总天数：★І类切口手术为7.4天★Ⅱ类切口手术为7.6天★І类切口手术为10.5天★手术后平均用药天数分别为5.7天、5.8天和8.1天问题五：用药时间过长355