小柴胡汤的临床应用特点

小柴胡汤的临床应用特点

小柴胡汤是临床常用的方剂。正确理解和使用该配方的有效性和方证特点非常重要。《伤寒论》涉及小柴胡汤证的条文有19条之多,加上《金匮要略》的3条,共22条。许多伤寒学者认为,小柴胡汤具有和解少阳的功效,治疗半表半里的少阳证,具体应用时,应根据“但见一证便是”的原则,见到《伤寒论》96条小柴胡汤“四大证”或少阳病提纲证的任何一个症状即可应用。但进一步研读《伤寒论》、《金匮要略》的相关原文就会发现,我们的固有认识还存在不少含混之处,与仲景原意并不完全吻合。如什么叫做和解少阳?半表半里证的病位是介乎太阳之表与阳明之里之间吗?临床真的可以根据小柴胡汤“四大证”或少阳病提纲证所提到的任何一个症状即可应用小柴胡汤吗?笔者不敢苟同,兹不揣浅陋,分析如下,以就正同道。1小柴胡汤的综合重量分析仲景原文,小柴胡汤至少具有以下功效。1.1泻热除满,补虚达邪小柴胡汤既用柴胡、黄芩、半夏、生姜祛邪,又用人参、甘草、大枣扶正,具有扶正达邪功效,为正气亏虚,邪入少阳的主方。其病机特点是正虚邪结胁下,正邪分争。《伤寒论》小柴胡汤条文分见于太阳、阳明、厥阴、瘥后劳复诸篇,充分表达了该方扶正达邪之功效特点。列于太阳篇,旨在说明太阳病邪传入少阳,乃因“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争”所致。“往来寒热”,是正气已虚,不能驱邪外出,正邪互有胜负的标志,故只要见到寒热发作有时,无论是少阳病,还是热入血室、疟疾,均可用小柴胡汤。“胸胁苦满”表示外邪已深入腠理,结于胁下,即使太阳病证未罢,也可用小柴胡汤。如《伤寒论》99条:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”因误治而正气受伐,小柴胡汤证仍在者,还可用之,但药后要经过一个战汗的过程才能痊愈。列于阳明篇,旨在说明正气未充,少阳未解,虽有阳明证不可孟浪攻下,仍应先以小柴胡汤补虚达邪。《伤寒论》229条:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”230条:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。”均表达了此意。列于厥阴篇、瘥后劳复篇,旨在说明当阴证转阳、或疾病初愈,外邪复聚,必须考虑到正气亏虚的一面,用小柴胡汤是最恰当的选择。1.2小柴胡汤治疗“阳微结”方证的临床价值历代注家以和解少阳归纳小柴胡汤功效,以半表半里表述小柴胡汤证,令人费解。《伤寒论》从未提到这两个概念。《伤寒论》148条用小柴胡汤治疗“阳微结”,其特征是“半在里,半在外,”“必有表,复有里。”后世注家曲解其意,遂以半表半里称之,并赋予其表里之间的位置概念。认为太阳之邪先传少阳半表半里,再传至阳明之里,似乎极有理致,实属牵强附会。理由有三。其一,从解剖生理看,没有足够依据说明少阳所属的经络脏腑较太阳所属经络脏腑为深,而较阳明所属经络脏腑为浅。其二,从《伤寒论》原文看,太阳之邪传阳明抑或传少阳并无定规,正虚则邪陷少阳,阳盛则化燥成实。其三,《伤寒论》148条所谓外证、表证,是指外在的临床表现,里证是指内在脏腑失调的临床表现,与其他条文互勘即明。如《伤寒论》182条:“阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”152条:“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之……此表解里未和也。”发热、恶寒、汗出、肢冷等症状称外证、表证,呕吐、下利、胁痛等症状称为里证。用小柴胡汤治疗“阳微结”,既可消除“头汗出,微恶寒,手足冷”的外证,又能消除“心下满,口不欲食,大便硬,脉沉细”的里证,因而具有和里解表作用。有关小柴胡汤的原文,多数都反映出该方方证具有表里证兼具的临床特征。《伤寒论》96条的“小柴胡汤四大证”,往来寒热是外证,其余为里证。《伤寒论》99条的胁下满、渴为里证,其余为表证。《伤寒论》379条的“呕而发热”,呕属里证,发热为表证。秦伯未说:“和解,是和其里而解其表。和其里不使邪再内犯,解其表仍使邪从外出,含有安内攘外的意义,目的还在祛邪。”是深得该方妙义的。1.3小柴胡汤降浊、调畅三焦《血证论》指出:小柴胡汤“乃达表和里、升清降浊之剂。人身之表,腠理实营卫之枢机;人身之里,三焦实脏腑之总管。惟少阳内主三焦,外主腠理。论少阳之体,则为相火之气,根于胆腑;论少阳之用,则为清阳之气,寄在胃中。方取参、枣、甘草以培养其胃;而用黄芩、半夏降其浊火;柴胡、生姜升其清阳。是以其气和畅,而腠理三焦罔不调治。”唐容川的分析,是符合仲景本意的。《伤寒论》230条云服用小柴胡汤后,可使“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”少阳内应三焦,外达腠理。三焦不畅的关键在于升清降浊功能失常。小柴胡汤用柴胡、生姜升清阳,半夏、黄芩降浊阴,人参、甘草、大枣和胃气。清升浊降,三焦气机无碍滞,则上焦得以宣通,津液得以敷布,既能止呕、通便、利尿、止泻,也能使病邪汗出而解。小柴胡汤通过升清降浊、调畅三焦达到发汗、利尿、通便、止泻之目的。《金匮要略》治疗妇人产后郁冒,呕不能食,大便反坚,但头汗出;《伤寒论》云服小柴胡汤后,“设不了了者,得屎而解”,均反映了该方降浊通便功能。服小柴胡汤后“濈然汗出”、战汗,均说明了本方发汗达邪作用。《伤寒论》98条用小柴胡汤治疗黄疸、腹满、小便难、后必下重,说明本方具有止泻、利尿功能。1.4疏利肝、涉及肝、胃不和以和胃《伤寒论》100条用小柴胡汤治疗腹中急痛,《金匮要略》黄疸篇用之治疗“诸黄,腹痛而呕”,均是该方疏利肝胆的功能体现。腹中急痛因木克脾土,筋脉拘急所致;黄疸乃肝胆疏泄不利,脾胃升降失常,湿邪内聚而成;呕吐因肝胃不和而作。小柴胡汤疏泄肝胆,寓补于和,为内伤杂病黄疸、腹痛、呕吐的常用方。以上四种功效,既各有侧重,又互相联系。如在邪犯少阳、胆胃不和证中,可以说小柴胡汤的四种功效都发挥了作用。2小柴胡汤证的复杂性功效的多重性决定了方证的复杂性,归纳小柴胡汤方证,大致分为三大类,而三者之间又相互交叉。2.1少阳病2.1.1诊断指前四种症状解决方案临床特征:往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,腹中急痛,脉弦细。证候依据:前四种症状习称“小柴胡汤四大证”,《伤寒论》97条云“邪高痛下”,100条云“腹中急痛”,说明腹痛应为胆胃不和的主证。弦细为少阳主脉,而《伤寒论》100条“阳脉涩,阴脉弦”,267条“脉沉紧”,均是弦细的类似脉。2.1.2《有符合证综合解释者自注《有气指导下焦异常证临床特征:胸胁满或胁下硬满。或兼不大便而呕,小便难,舌苔白;或兼发潮热,大便溏而不爽,小便自利。证候依据:此证综合《伤寒论》98条、229条、230条归纳而成。其中胸胁满为必备证,反映上焦不通,气机郁滞。或然证反映了中、下二焦失调,二便异常的两种不同临床表现。一是津液不下,胃气上逆出现不大便而呕,小便难。舌苔白是与阳明腑实证的鉴别要点。二是三焦不畅,气机郁滞,脾运化功能失常,出现虽发潮热,但大便溏而不爽,小便自可。2.2正虚证2.2.1聚小柴胡汤主临床特征:寒热如疟,发作有时,经水适断,近一周内有感冒病史。证候依据:《伤寒论》144条:“妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室。其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”经水适断,血室空虚,邪结血室,故用小柴胡汤扶正祛邪。2.2.2阴阳复合,汗出临床特征:产后昏冒,大便硬,呕不能食,头汗出,脉微弱。证候依据:《金匮要略》云:“产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。”病起于产后失血,肠道失于濡润,大便秘结,浊气不降,清气不升,而致郁冒、呕不能食诸证蜂起。用小柴胡汤扶正祛邪,升清降浊,调畅三焦,则诸证可愈。2.2.3气阴不欲食,两气多裂临床特征:伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉沉细而紧。证候依据:《伤寒论》148条。其病机与产后郁冒相似,属于正虚邪阻,三焦不畅,仲景已明言用小柴胡汤是为了调畅三焦,服药后可以汗解,也可“得屎而解”。2.3证候群的病机临床特征:黄疸,腹痛,呕吐,小便不利,大便不爽,脉迟浮弱。证候依据:《伤寒论》和《金匮要略》均有小柴胡汤治疗黄疸的记载。上述证候群为肝胆疏泄不利,三焦不畅的综合反映。脉迟浮弱,是脾气已虚的表现,可据此与湿热黄疸加以区别。上述三大证候类型的归纳,仅侧重点不同而已,其病机也是相互联系的。如热入血室,从正邪斗争的角度去归纳为正虚邪结,从病位角度去归纳即为邪犯少阳;产后郁冒,其证候表现又与三焦不畅有关。正因为其病机实质你中有我,我中有你,故可以同一首方剂治疗。3群众治疗小柴胡汤证的病机证候的复杂性和交叉性导致了临床难以掌握应用。为此,《伤寒论》提出“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”的应用原则,更加引起了历代注家长期的争论。争论的焦点是仲景所说的“一证”究竟指什么,是小柴胡汤“四大证”中的一证呢?还是少阳病提纲的“口苦,咽干,目眩”呢?或者是提纲证与小柴胡汤“四大证”的结合呢?众说纷纭,莫衷一是。六经病提纲证,都是对各经病一般特点的概括。太阳病以“脉浮,头项强痛而恶寒”为提纲,这是太阳中风、伤寒、温病共有的脉证特征;阳明病以“胃家实”为提纲,反映了阳明热证与阳明实证共有的病机特征;少阳病以“口苦、咽干、目眩”为提纲,反映了少阳病均具有木火上扰的临床特点,但提纲证并非为小柴胡汤证所专有。笔者认为,要理解“但见一证便是”的含义,仍须分析仲景原文。《伤寒论》说:“呕而发热者,小柴胡汤证具。”呕是胃不和,发热是外证;阳微结导致的便秘是里证,“头汗出”是外证,小柴胡汤能和里解表,故俱用之。“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛。”伤寒,表明仍有表邪未解,腹中急痛,脉弦而涩,是木克脾土所致,小柴胡汤疏泄肝胆,扶正解表,故用之。发热、头汗出、便秘、呕吐、腹痛等症状单独出现时,均不构成小柴胡汤证。当发热与呕吐并见,便秘与头汗出并见,表证与腹痛并见时,都反映了表未解,里不和的病机,故均可