妇产科常见疾病

#【分类】子宫肌瘤按与子宫壁各层的关系可分为三类：1•肌壁间肌瘤最常见，约占60%〜70%。子宫肌瘤开始均从肌层发生，倘若肌瘤一直位于肌层，贝V称为“壁间肌瘤”或“间质肌瘤。壁间肌瘤常为多发,数目不定，往往有一个或数个较大的肌瘤。由于子宫体积增大，内膜面积增加，故常引起月经过多、过频及经期持续时间延长。2•粘膜下肌瘤约占10%。肌瘤在生长发展过程中，常向阻力较小的方向发展。当其突向子宫腔后，其表面仅覆盖一层子宫内膜，称为“粘膜下子宫肌瘤”粘膜下肌瘤由于瘤蒂血运较差，并常伸入阴道内，故易感染、坏死、出血。3•浆膜下肌瘤约占20%〜30%。肌瘤发生于子宫体侧壁向阔韧带两叶腹膜之间伸展者，称为“阔韧带肌瘤”，属于浆膜下类型。但还有一种阔韧带肌瘤，系由阔韧带中子宫旁平滑肌纤维生长而成，与子宫壁完全无关。子宫肌瘤按所在部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。肌瘤多发生于子宫体部，故宫体肌瘤约占95%。子宫颈肌瘤较少见，肌瘤在子宫颈部位生长，因生长部位低，可嵌顿于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。子宫肌瘤常为多发性，并且以上不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤。图15-1不同类型肌瘤1浆膜下肌瘤2粘膜下肌瘤3活韧带肌瘤4壁间肌瘤5、6宫颈肌瘤【继发变性】肌瘤的血液供应来自假包膜，如肌瘤生长快而血运不足，则发生中心性缺血，造成一系列变性，如玻璃样变性，最常见；其次还有囊性变、红色变、钙化、肉瘤变。其中红色变性常发生于妊娠期和产褥期，多有发热腹痛等表现；肉瘤变即肌瘤恶变，较少见，大约占0.5%左右。绝经后肌瘤常自行萎缩，若肌瘤增大或伴不规则阴道流血，应警惕恶变。【临床表现】子宫肌瘤的临床表现常随肌瘤生长的部位、大小、生长速度，有无继发变性及合并症等而异。肌瘤小或浆膜下肌瘤的病人多无明显症状，常于妇科检查时或B超检查时偶尔发现。主要临床表现是月经改变、腹部包块、疼痛、邻近器官的压迫症状、白带增多、不孕、贫血和心脏功能障碍等。（一）症状月经改变为子宫肌瘤的主要症状，见于半数或更多的患者。多发生于粘膜下肌瘤及肌壁间肌瘤，表现为月经过多、经期延长或不规则阴道流血。引起流血增多的主要原因是：子宫内膜面积增大，雌激素作用致子宫内膜增生，肌瘤妨碍子宫收缩，并影响血循环而使内膜充血等。由于长期流血，患者常有不同程度的贫血。腹部肿块下腹部肿块常为子宫肌瘤患者的主诉，当浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤增大超越盆腔时，患者多能自己扪及包块而去医院就诊，可伴有下坠感。疼痛肌瘤本身并不会引起疼痛，除因盆腔神经受压有疼痛外，带蒂的粘膜下肌瘤在宫腔内引起宫缩而产生疼痛。当肌瘤阻塞宫颈管，妨碍经血外流，可引起痛经。当带蒂的浆膜下肌瘤发生蒂扭转或发生于妊娠期子宫肌瘤红色变性或感染时，均可引起较剧烈的腹痛。压迫症状子宫前壁肌瘤、子宫颈部肌瘤或子宫体下段肌瘤压迫膀胱可出现尿频，排尿困难，尿潴留等。子宫后壁的肌瘤可压迫直肠，引起便秘，甚至排便困难。压迫输尿管，可致肾盂积水，肾盂炎，盆腔静脉受压可出现下肢水肿。压迫症状在月经前期较显著，此乃子宫肌瘤充血肿胀所致。白带增多宫腔增大，子宫内膜腺体增多，伴有盆腔充血或炎症均能使白带增加，多见于黏膜下肌瘤，当粘膜下肌瘤发生溃疡，感染，出血，坏死时，则产生血性白带或脓臭性白带，量明显增加。不孕与流产30％子宫肌瘤患者可有不孕，这可能是就诊原因，而在检查时发现存在着子宫肌瘤。子宫肌瘤引起不孕的原因是多方面的。自然流产率高于正常人群，其比为4：1。贫血长期出血而未及时治疗者可发生贫血。严重贫血能导致贫血性心脏病，心肌退行性变。（二）体征子宫不规则或均匀性增大，瘤体小于3个月妊娠子宫大小者，一般不易经腹触及。能触及者一般在下腹中部，质硬，多不平整。肌瘤居子宫前壁或后壁者，则前壁或后壁较突出，多发性肌瘤则可在子宫上触及多个光滑、硬球形块物；子宫明显一致增大，且较硬，可能为藏于宫腔内或颈管内的粘膜下肌瘤，如宫颈口松弛，伸入手指往往可触及光滑球形的瘤体，有的则已露于宫颈口，甚或突入阴道内。肌瘤的生长部位也可影响子宫体和宫颈的位置。【诊断】病史月经过多或不规则出血，下腹部包块史等。妇科检查发现子宫不规则增大或均匀性增大，如浆膜下肌瘤在子宫表面可扪及单个或数个结节状突起，质硬；粘膜下肌瘤有时可使宫口开大，并通过宫口触到宫腔内肌瘤的下端；如悬垂于阴道内，可看到瘤体并触摸到其蒂部。辅助检查较小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，仅靠妇科检查诊断比较困难。B型超声可以较明确显示肌瘤大小及部位，是诊断子宫肌瘤主要手段之一；诊断性刮宫可以感觉到内膜有突起或明显不平，通过以上检查，诊断一般无困难。对肌瘤增长迅速或绝经后仍继续增大，由硬变软者，应考虑有恶变的可能。【治疗】应根据患者的年龄、症状、肌瘤大小、生育情况及全身健康状况等进行全面考虑后再作决定。一般采取下列不同治疗措施。（一）随访观察对肌瘤较小，无明显症状或近绝经期妇女，每3〜6个月复查一次，一般在绝经后肌瘤可逐渐萎缩。在随访期间发现肌瘤增大或症状明显时，应考虑手术治疗。（二）药物治疗适用于子宫小于妊娠2个月大小，症状不明显，尤其近绝经期或身体情况不宜手术治疗者，在诊断性刮宫排除子宫内膜癌后。常用的药物有雄激素、米非司酮和促性腺激素释放激素类似物如亮丙瑞林。药物可抑制肌瘤生长或使肌瘤缩小，但停药后可逐渐增大。雄激素有对抗雌激素，促使子宫内膜萎缩，使子肌层及血管平滑肌收缩，减少出血量的作用。常用甲基睾丸素10mg,每日一次，在经期第5天起舌下含服或口服，每月用药20天，月服总量不宜超过300mg；或丙酸睾丸酮25mg，每周2次，肌肉注射，也可经期时每日注射25mg，连用3〜5天，但每月总量不宜超过300mg，以免引起男性化。（三）手术治疗经长期保守治疗无效，或症状明显，肌瘤较大，合并贫血及肌瘤生长迅速者，应考虑手术治疗。肌瘤剜除术适于年轻并希望生育的患者。浆膜下、肌壁间，甚至粘膜下肌瘤均可经腹剜除，保留子宫；脱出至阴道内的带蒂粘膜下肌瘤可经阴道将蒂切断，残端缝扎，或用长弯止血钳夹住残留蒂部，留置24小时后取除。全子宫切除术对年龄较大、症状明显，无继续生育要求的子宫肌瘤患者应作全子宫切除术。年龄在50岁左右可保留一侧正常卵巢以维持其内分泌功能。【小结】子宫肌瘤病因不明，临床表现是月经改变，腹部包块，贫血，邻近器官的压迫症状，白带增多等。B型超声是常用诊断方法。可采用雄激素治疗或手术治疗。第四节子宫颈癌【学习目标】掌握宫颈癌的临床表现及诊断熟悉宫颈癌的病因【案例15-4】患者，女，39岁，因为同房出血一月余，去医院就诊。月经规律，食欲、大小便均正常，其余无异常。妇科检查，外阴（-，阴道（-），宫颈欠光滑，质硬，手套上有血迹；子宫附件（-）。思考题：该患者考虑为什么疾病？如何诊断？子宫颈癌（cervicalcancer）又称宫颈癌，系指发生在宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮细胞及宫颈管内膜的柱状上皮细胞交界处的恶性肿瘤。子宫颈癌是最常见的女性生殖器官恶性肿瘤，发病年龄分布呈双峰状，多见于35〜39岁、60〜64岁之间，平均年龄为52.2岁，发病随年龄而增长，绝经期后逐渐下降。近40年来由于国内普遍开展防癌宣传和普查，使子宫颈癌得以早期发现、早期诊断、早期治疗，其死亡率和发病率均明显下降。【病因】病因尚不明确，可能与下列因素有关。早婚、早育、多产据我国大量的普查结果表明，结婚年龄17岁前比18岁以后的患病率高3.9倍，初产的年龄在18岁前是18岁以后3.2倍；分娩次数在4产以下是3产以下的2倍。这些数据都说明早婚、早育及多产可增加发生子宫颈癌的可能性。性生活因素性生活过于频繁、性生活不卫生及性生活紊乱者发病率比较高。男子阴茎包皮过长所积存的包皮垢含有致癌性物质的刺激等。病毒感染研究发现人类乳头瘤病毒、单纯疱疹病毒、人巨细胞病毒等尤其是人类乳头瘤病毒的16、18亚型与宫颈癌的关系特为密切，据此目前国际上已制备出宫颈癌疫苗，并应用于临床。高危男子接触史有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌者为高危男子，与高危男子有性接触史的妇女易患宫颈癌。其他因素环境因素、经济状况低下、种族和地理因素等与宫颈癌的发生也有一定关系。【临床表现】早期宫颈癌常无明显症状，也无特殊体征，最早的症状主要是接触性出血，常在性生活或妇科检查后出现。老年病人表现为阴道流血及白带增多。阴道流血约有81.4％的患者有阴道流血症状。表现为性交、排便、活动或妇科检查后出血，初期出血量多为少量，并经常自行停止；晚期病灶较大则表现为出血量增加，甚至量多而危及生命。年轻患者可以表现为经期延长、月经周期缩短、经量增多或月经不规则等，老年患者则常表现为绝经后阴道流血，量或少或多。白带增多约有82.3％的患者有各种不同情况和程度的白带增多，呈白色、淡黄、血性或脓血性等，稀薄似水样或米泔水样，腥臭。晚期患者并发感染则呈恶臭或脓性。压迫症状宫颈癌至晚期，由于肿瘤增大，可出现各种压迫症状。疼痛是常见的压迫症状之一，其发生率为41.1%，多见于III、W期患者。此外，病灶侵犯的脏器而出现一系列继发症状：若病灶侵犯盆腔结缔组织和骨盆壁，压迫输尿管、直肠和坐骨神经时，常表现为下腹痛、腰痛、尿频、尿急、肛门坠胀感、里急后重、下肢肿痛、坐骨神经痛等；癌灶压迫或侵犯输尿管，严重时而导致输尿管梗阻，引起肾盂积水，肾功能损害等，最后导致尿毒症死亡。4．全身症状晚期病人除继发如尿毒症等全身症状外，往往出现消瘦、贫血、发热、全身衰竭、恶病质等表现。5．转移症状除淋巴转移外，较多见于肺转移、肝转移及骨转移，而出现相应的症状。【诊断】根据病史、症状和检查并进行宫颈活组织检查可以确诊。目前常用的诊断妇科肿瘤的检查方法，主要有以下几种：子宫颈刮片细胞学检查用于宫颈癌的普查，是筛查和早期发现宫颈癌的主要方法。宫颈刮片是应用特殊制作的刮板刮取宫颈表面的细胞，或用特别刮齿自宫颈口伸入刮取宫颈管内的细胞。该方法所得到的细胞，都比较新鲜，涂抹在玻璃片上进行固定染色后即可作显微镜检查。正常细胞与恶性肿瘤细胞可根据其细胞形态、细胞核大小等进行分辨。宫颈和宫颈管活体组织检查是确诊宫颈癌最可靠的方法。活体组织检查法是以活检钳取一小块组织进行检查。所取的组织经过切片染色后，不仅能观察到单个细胞的特点，而且还可看到细胞之间的联系及排列方式，对肿瘤的诊断更为可靠。取材的方法：（1）选择在宫颈外口鳞-柱上皮交界处3、6、9、12点处取组织活检。（2）碘实验：识别宫颈病变的危险区，在碘不着色区进行活体组织检查。（3）阴道镜：在阴道镜下，选择可疑病变部位进行活检。女性生殖器官或是暴露在身体表面，或有腔道与外界相通，这一解剖特点，为活体组织检查提供了有利条件。当外阴、阴道、宫颈及宫腔在外观上有可疑或疑有癌瘤的可能时，采取活体组织即可明确诊断。宫颈锥切术对于宫颈刮片可疑但活检阴性的患者，可以采用宫颈锥切的方法帮助诊断。【治疗】根据病人的临床分期、年龄、生育要求和全身情况确定治疗方案，以手术和放射治疗为主。一般早期以手术治疗为主，中晚期采用放射治疗或放射治疗与化疗相结合的综合治疗为主。中医中药治疗宫颈癌亦有显著疗效，特别是对早期宫颈癌的治疗，以及中晚期配合放化疗都有较好的效果。（一）放射治疗子宫颈癌绝大部分是鳞癌，对放射治疗相对敏感，因此适用于各期癌症的患者，尤其是晚期不能手术的患者。（二）手术治疗对Ila期（包括Ila）以前的早期子宫颈癌病人可采用手术治疗。其优点：开腹时可以进一步估计肿瘤侵犯的范围，故可以较彻底地切除局部肿瘤，防止复发；年轻病人还可以选择性地保留卵巢组织；手术治愈率高，且手术技术不断提高，并发症较少。1．原位癌可采用子宫颈锥形切除术或全子宫切除术。宫颈浸润癌仅适用于Ia-IIa期患者。手术范围Ial期可作全子宫切除术，Ia2-IIa期均应采用子宫颈癌根治术。（三）化学药物治疗目前，放射治疗和手术治疗仍为子宫颈癌的首选疗法，疗效肯定。抗癌化学药物治疗缓解率低，且单独使用不能达到治愈目的。但是子宫颈癌晚期病人，肿瘤已发生转移，或重要器官已广泛累及时，从全身发挥治疗作用的意义上看，化学药物治疗就具有放射治疗和手术治疗所不能比拟的优点。此外，化学药物治疗还可与手术或放疗联合使用，可达到扩大手术适应证，防止转移，促进放射治疗的敏感性，提高疗效的作用。子宫癌疫苗引发宫颈癌的最大元凶HPV病毒，正在被各大研发机构和医药公司攻克。宫颈癌疫苗（HPV疫苗）是人类第一^预防恶性肿瘤的疫苗。已研制成功的宫颈癌疫苗分别是Cervarix和Gardasil。该疫苗已在全世界100个国家上市，在中国预计2015年左右上市。全球仅有两种HPV疫苗上市，分别是默沙东的四价（6、11、16、18型）HPV疫苗和葛兰素史克公司的二价（16、18型）HPV疫苗。HPV疫苗能预防由第6、11、16及18型HPV所引起的疾病，此疫苗不能医治已有的HPV感染，也不能防御非HPV病毒所引起的疾病【小结】子宫颈癌最早和最多出现的症状是阴道流血及白带增多。宫颈癌是恶性肿瘤，一般早期以手术治疗为主，中晚期采用放射治疗或放射与手术相结合的综合治疗为主，也可配合化疗及中医药治疗。第五节计划生育计划生育是妇女生殖健康的重要内容。搞好计划生育，做好避孕工作，对科学的控制人口数量和提高人口素质有着重要的意义。常用的女性避孕方法有工具避孕、激素避孕等。男性避孕在我国主要采用阴茎避孕套。避孕避孕是指采用科学的手段使妇女暂时不受孕，其主要控制生殖过程中的3个环节：①抑制精子和卵子的产生；②阻止精子与卵子结合；③使子宫环境不利于精子获能、生存或不适于受精卵着床和发育。（一）工具避孕法利用工具防止精子进入阴道，或阻止进入阴道内的精子进入宫腔，或通过改变宫腔内环境，达到避孕目的，称工具避孕法。避孕套（阴茎套）系男用避孕工具，由优质乳胶制成，呈筒状，筒径有35、33、31、29mm四种。顶端呈小囊状，作用是使射精时精液排在套内，阻止其进入阴道，达到避孕目的。每次性交时均应更换新的阴茎套。阴茎套还具有防止性传播疾病传染的作用，故应用甚广。使用前后应充气或灌水检查其有无破损。避孕可靠性在95%以上。子宫帽（阴道隔膜）由具有弹性的金属圈覆以半球形薄橡皮隔膜制成，有50〜80mm等型号，较常用的为70mm。宫内节育器（IUD）是一种安全、有效、简便、经济、可逆的节育器，是目前我国育龄妇女的主要避孕措施。（1）种类1）惰性宫内节育器由惰性原料如金属、硅胶、塑料或尼龙等制成，由于金属单环脱落率及带器妊娠率高，1993年已停止生产使用。2）活性宫内节育器其内含有活性物质如金属、激素、药物及磁性物质等，借以提高避孕效果，减少副反应。常用的有以下几种：A.含铜宫内节育器目前是我国应用最广泛的宫内节育器，在子宫内持续释放具有生物活性的铜离子，而铜离子具有较强的抗生育作用，避孕效果随着铜的表面积增大而增强，避孕有效率均在90%以上，是目前国际公认性能最佳的宫内节育器。从形态上分为T形、V形、宫形等多种形态。B.含药宫内节育器将药物储存在节育器内，通过每日微量释放提高避孕效果，减低副作用。目前我国主要应用含孕激素和含吲哚美辛的节育器。（2）适应证凡育龄妇女要求放置宫内节育器而无禁忌症者均可给予放置。（3）禁忌证①妊娠或妊娠可疑；②生殖道急、慢性炎症；③生殖器官肿瘤；④子宫畸形；⑤宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂；⑥严重全身性疾患。⑦月经过多、过频。（4）放置时间一般选择在月经干净后3〜7日放置，人工流产术后宫腔深度VlOcm，产后42天子宫复旧正常，剖宫产后半年放置，哺乳期放置应先排除早孕。（二）激素避孕激素避孕是一种用人工合成的雌、孕激素制成的复合制剂进行避孕的方法。避孕原理为抑制排卵、阻碍受精或受精卵着床。优点为安全、有效、经济、方便。主要成分是三大类甾体激素：①睾丸酮类衍生物，如炔诺酮、双醋炔诺醇等；②黄体酮类衍生物，如甲地孕酮、甲孕酮、氯地孕酮等；③雌激素类衍生物，如炔雌醇、炔雌醇环戊醚等。常用短效口服避孕药我国自1964年起曾较普遍应用，有效率＞90%。制剂有糖衣片、纸型片及滴丸三种。（1）常用药物①复方炔诺酮（口服避孕片I号）；②复方甲地孕酮（口服避孕片II号）；③复方18甲基炔诺酮。（2）适应证适用于生育期妇女，要求避孕者。（3）禁忌证1）因避孕药通过肝及肾代谢排泄，故患有肝、肾病及糖尿病需用胰岛素治疗者禁用。2）心脏病、高血压以及有血栓性疾病史者慎用或不用。3）哺乳期服药会影响乳量，最好在婴儿满周岁后再用。4）恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房有肿块者禁用。5）月经稀少或年龄大于45岁禁用。年龄大于35岁的吸烟妇女禁用。常用长效口服避孕药主要通过缓慢释放出储存于脂肪组织内的炔雌醇，对“性腺轴”起抑制作用，从而抑制排卵，发挥长效避孕作用，其所含的孕激素使子宫内膜呈分泌现象后剥脱，引起撤退性出血，类似人工周期。此类药物激素含量大，副反应较多。常用药物①复方炔雌醚；②复方18甲长效避孕药；③复方16甲长效避孕药。适应证及禁忌症适应于生育期妇女，要求避孕者。哺乳期服药，乳儿可发生可逆性乳房增大，女婴可同时出现白带增多，故此期忌服。探亲避孕药适用于分居两地的夫妇临时服用，且不受经期限制，其作用主要在宫颈粘膜、子宫内膜、输卵管及抑制精子获能，防止受孕，现常用药物①炔诺酮探亲片；②甲地孕酮探亲避孕片。注射用长效避孕药为长效雌、孕激素复方制剂，有效率达98%以上。肌注一次可避孕一月，作用机理与短效避孕药相同。尤其适合对于口服避孕药有明显胃肠道反应者。缓释避孕药避孕贴片避孕药放在特殊贴片内，粘贴在皮肤上，每日释放一定数量避孕药通过皮肤吸收，达到避孕的目的。皮下埋植剂将装有孕激素的硅胶囊，皮下植入，有效期可达1〜2年缓释阴道避孕环含孕激素的硅橡胶阴道环，一次放入，避孕一年。经期不需取出，避孕效果也较好。其他避孕方法安全期避孕法根据月经周期、宫颈粘液变化及基础体温来判断排卵时间，排卵前后4〜5天为易孕期，其余时间为相对安全期。因无准确的排卵测试法，且排卵时间易受外界多种因素的影响，可能提前或推迟，故此法失败率较高。输卵管绝育术输卵管绝育术对世界范围内控制人口问题发挥重要作用，是一种安全、永久性节育措施。它通过手术将输卵管结扎或用药物使输卵管腔粘连堵塞，阻止精子与卵子相遇而达到绝育的目的。【小结】避孕是指采用科学的手段使妇女暂时不受孕，常用的女性避孕方法有工具避孕、激素避孕等。男性避孕主要采用阴茎避孕套。【案例分析提示】案例15-1分析提示平素月经规律、育龄期，现停经35天，首先考虑怀孕，但不一定是，也可能是闭经。2•要想确诊须经过一系列辅助检查，如妊娠试验、B超等。案例15-2分析提示因患者白带增多且有异味呈凝块样，同时外阴瘙痒，妇科检查见阴道粘膜水肿，红斑，有白色块状物，故可初步诊断为外阴阴道假丝酵母菌病，如果阴道分泌物中检查到假丝酵母菌的牙生袍子或假菌丝即可确诊。治疗用2〜4%碳酸氢钠或肥皂水冲洗外阴及阴道后再用制霉菌素栓剂。案例15-3分析提示因患者为中年女性，且有月经周期缩短，经期延长，经量增多，同时查体子宫如孕8周大小，表面凸凹不平，质硬，无压痛，贫血（Hb85g/L）,故可初步诊断为子宫肌瘤；结合B超检查可以确诊。治疗实行定期随访观察（3〜6个月1次）。根据复查情况再决定其处理措施。案例15-4分析提示因同房出血，即为接触性出血，首先想到宫颈可能存在病变，所以应及早去医院就诊。首先做宫颈刮片，给予筛查，对于筛查有异常者，给予宫颈活检送病理检查，以确定病变的性质。【目标检测】一、填空题滴虫阴道炎是由所引起。在局部用药前，用性溶液

冲洗阴道。按肌瘤与子宫壁各层的关系，子宫肌瘤可分为—二、选择题【A型题】1.对月经量多而子宫增大约8周妊娠大小的子宫肌瘤患者，在诊断性刮宫排除子宫内膜癌后，治疗可采用(