老年甲状腺疾病

老年甲状腺疾病郑州大学一附院老年内分泌科陈素芳电话mail：c-sf2008@163.com老年甲状腺疾病

Thyroiddiseaseinelderly甲状腺疾病是老年人常见病起病隐匿、症状不典型、常合并其他疾病、服用多种药物、或表现为正常衰老过程中的非特异性症状和体征，容易被忽视、漏诊、误诊老年甲状腺疾病老年甲状腺生理病理改变老年甲状腺功能减退症老年甲状腺功能亢进症老年甲状腺结节老年甲状腺生理病理改变Age-RelatedChangesinThyroidPhysiology肾脏碘化物清除↓甲状腺碘化物清除↓TT4产生率↓T4降解率↓血清T4浓度↔血清TBG浓度↔T3浓度↓rT3浓度↑TSH对TRH的反应↑↔↓TSH昼夜变异↓↓甲状腺激素分泌的调节老年甲状腺解剖特点(Anatomy)随着年龄增加，甲状腺萎缩、纤维化和重量减轻等。伴随逐渐老化甲状腺也更易出现结节、纤维变性和淋巴细胞浸润一些研究者认为甲状腺没有大小和重量的变化，甚至增大老年人的颈椎后凸、肥胖或慢性肺部疾病，对甲状腺大小的估量和触诊可能更困难非甲状腺性病态综合征

（euthyroidsicksyndrome,ESS）ESS，也称低T3综合征或甲状腺功能正常的病态综合征，指严重疾病的生理压力造成继发性的血浆甲状腺激素浓度的改变，临床无明显甲状腺功能减退表现的一组综合征。甲状腺激素测定:FT3、T3↓，

rT3↑↑

FT4、T4（-），严重时

↓

TSH（-）非甲状腺性病态综合征造成低T3状态机制：

（1）外周T4向T3的转化减少

（2）甲状腺本身分泌T3减少

（3）组织摄取T4量减少，限制甲状腺外组织中T4向T3转化的过程。从基础疾病中恢复可改善低T3和T4状态，且血清T4水平比血清T3水平恢复更快。在恢复期间，除了使用治疗量多巴胺或糖皮质激素者外，TSH通常保持正常，但也可短暂的升高甲状腺激素替代没有发挥有益作用，也没有提高存活率。治疗以观察检测、治疗原发病为主要措施。药物和甲状腺功能

(Drugsandthyroidfunction)老年人多服用多种药物老年甲状腺疾病影响对药物的敏感性甲减者对药物的代谢和分解减弱

甲状腺功能亢者进则加速药物影响甲状腺激素分泌、吸收、转运或代谢的许多方面影响甲状腺功能的药物（

DrugsThatAffectThyroidFunction)1、减少TSH的分泌多巴胺糖皮质激素奥曲肽贝沙罗汀（抗肿瘤药）2、增加甲状腺激素分泌碘及碘化合物胺碘酮锂干扰素及IL-23、减少甲状腺激素分泌丙基硫尿嘧啶、甲硫咪唑锂碘及碘化合物胺碘酮氨鲁米特干扰素及IL-2

舒尼替尼（苏尼替尼）4、减少T4吸收钙剂硫酸亚铁质子泵抑制剂消胆胺、考来替泊氢氧化铝、磷能解（司维拉姆）硫糖铝雷洛昔芬（雌激素拮抗药）5、增加血清甲状腺素结合蛋白雌激素它莫西芬、雷洛昔芬安妥明（降固醇酸）氟尿嘧啶、卡培他滨米托坦海洛因美沙酮影响甲状腺功能的药物6、减少血清甲状腺素结合蛋白雄激素合成类固醇（达那唑）糖皮质激素7、抑制甲状腺素与转运蛋白的结合苯妥英与卡马西平呋塞米水杨酸盐类与双水杨酸酯芬氯酸与甲氯芬酯肝素磺酰脲类8、抑制T45’-碘酶的活性丙基硫尿嘧啶胺碘酮糖皮质激素

心得安9、增加肝脏内T4与T3代谢镇静安眠剂利福平苯妥英卡巴咪嗪、酰胺咪嗪舍曲林老年甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症（Hypothyroidism）定义(Definition)：临床甲减(overthypothyroidism):

血清TSH↑，FT4↓，通常伴甲减症状亚临床甲减(subclinicalhypothyroidism):

血清TSH↑，FT4水平正常简称甲减,由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足所致全身代谢减低的临床综合征流行病学(Prevalence)甲减的发病率因研究人群（如：老年住院病人以及初级保健病人）、年龄、种族、饮食中的碘浓度、甲状腺抗体浓度的不同而变化随着年龄增长，甲减发生率上升，女性多于男性60岁以上人群中甲减的患病率明显增加，可达0.5%~5.0%，而亚临床甲减达可高达15%~20%

(CausesofHypothyoridismintheElderlyPopulation)

原发型甲状腺功能减退慢性自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）甲状腺功能亢进症的131I放射治疗头颈部癌症的放射治疗外科甲状腺切除术药物

含碘药物：胺碘酮、含碘造影剂

抗甲状腺药物（丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑）

其他降低促甲状腺激素或甲状腺激素分泌的药物中枢性甲状腺功能减退症

下丘脑肿瘤或分泌减退

垂体肿瘤或分泌减退

垂体手术

放射治疗老年甲状腺功能减退症患者的临床表现

(ClinicalManifestations)头发脱落眼睑及面部水肿皮肤干燥怕冷神经系统感觉异常（腕管综合征）共济失调痴呆精神和行为抑郁淡漠或孤僻精神异常认知障碍代谢体重增加高胆固醇血症高甘油三脂血症外周性水肿骨骼肌系统肌病关节炎或关节痛心血管心动过缓心包填塞充血性心衰ClinicalFeaturesofHypothyroidisminElderlyPatientsDryskinHairlossEdemaoffaceandeyelidsColdintoleranceNeurologicParesthesia(carpaltunnelsyndrome)AtaxiaDementiaPsychiatricandbehavioralDepressionApathyorwithdrawalPsychosisCognitivedysfunctionMetabolismWeightgainHypercholesterolemiaHypertriglyceridemiaPeripheraledemaMusculoskeletalMyopathyArthritis/arthralgiaCardiovascularBradycardiaPericardialeffusionCongestiveheartfailure老年人与年轻人甲状腺功能减退症的临床特征比较症状和体征大于70岁的老年人(%)小于55岁的年轻人(%)心动过缓1219疲劳6883体重增加2459怕冷3565抑郁2852定向障碍90反射减弱2431虚弱5367感觉异常1861皮肤干燥3545头发脱落1228听力下降3225肌肉痛性痉挛2055打鼾1822便秘3341ComparisonofClinicalFeaturesofOvertHypothyroidismin

ElderlyversusYoungPatients

SymptomsElderly,≥70Young,≤55

andSigns

Years(%)Years(%)Bradycardia1219Fatigue6883Weightgain2459Coldintolerance3565Depression2852Disorientation90Hypoactivereflexes2431Weakness5367Paresthesia1861Dryskin3545Hairloss1228Reducedhearing3225Musclecramps2055Snoring1822Constipation3341老年甲状腺功能减退症患者的临床特征

ClinicalFeaturesofHypothyroidisminElderlyPatients典型的甲减症状包括乏力、怕冷、皮肤干燥、便秘、行动迟缓、智力下降等，因为这些症状的非典型性，以及通常起病隐袭，进展缓慢，数月甚至数年，在老年患者经常将其归因于其他已患疾病或者身体老化老年人常有多种疾病或者服用多种药物，这些临床表现也常常被误诊为其他疾病的临床表现或某些药物的不良反应。甲减的神经精神系统表现初期在老年患者中多不特异。可表现为思维迟钝、反应减退、定向障碍，对既往感兴趣的事情兴趣减退（易与抑郁症混淆)。也可出现人格减退、思维和行动滞后、淡漠，或者出现全面的智力丧失。进一步发展，偏执、妄想、幻想、幻觉和精神病均会出现。老年甲状腺功能减退症患者的临床特征血脂异常是甲减患者最重要的代谢异常。高胆固醇血症和高甘油三酯血症均可发生，会加重老年患者原有的高脂血症和冠状动脉粥样硬化的风险。甲状腺激素缺乏可导致一些心脏异常的情况：心包积液、心动过缓、舒张期高压和（或）动脉粥样硬化。甲减通过降低心肌收缩力和减缓心率，使心肌氧耗减少，从而掩饰了老年人冠状动脉疾病的典型症状。老年临床甲减患者有50%发生劳力性呼吸困难和运动耐量下降老年甲状腺功能减退症诊断(Diagnosis)原发性临床甲减：血清TSH↑，TT4↓

、FT4↓，T3正常或↓亚临床甲减：血清TSH↑，TT4、FT4水平正常。老年甲减治疗（Treatment）目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4维持在正常范围。但继发于下丘脑或垂体的甲减，不能把TSH作为治疗目标，而是把TT4、FT4达到正常范围作为治疗目标药物：首选人工合成左旋甲状腺素（L-T4），半衰期较长，大约为7天，每日1次服用，吸收可靠，而且可以保持相对稳定的血清T4浓度剂量：取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。老年患者由于其对甲状腺素降解能力下降，对甲状腺素的需求量减少，平均比年轻人低25%，约1.0μg/kg/d老年甲减治疗对于≥50岁患者服用L-T4前常规检查心脏状态，一般从25~50μg/天开始，每天1次，每1-2周增加25μg。合并有冠心病的老年患者，甲状腺素的起始剂量应从更小剂量开始，如12.5μg~25μg/天，调整剂量宜慢，每隔4～6周剂量增加12.5μg~25μg，直到患者甲状腺功能正常，血清TSH处于正常范围。一旦血清TSH恢复正常，就可以每6月~12月测定一次有关激素指标注意有些药物和食物会影响T4的吸收和代谢，故L-T4宜在饭前服用，与其他药物服用间隔4小时以上可在很大程度上避免甲状腺药物的吸收不良。肠道吸收不良及一些药物如氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂可影响小肠对L-T4的吸收；还有一些药物，如利福平、卡马西平、苯妥英、舍曲林、胺碘酮等加速L-T4的清除，在同时使用的情况下，需要增加L-T4剂量。雌激素治疗升高TBG水平，导致与TBG结合的甲状腺激素水平增高和甲状腺素需求量增加。亚临床甲状腺功能减退症

(SubclinicalHypothyroidism)

亚临床甲减是指血清TSH升高，游离T3、T4正常，同时没有临床甲状腺功能减退表现的疾病。亚临床甲减的一般病因和临床甲减相同。大多数病人患有自身免疫性甲状腺炎，体内抗甲状腺过氧化酶抗体阳性。亚临床甲减的主要危害是：

⑴血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化

⑵发展为临床甲减老年亚临床甲减治疗大多数专家认为TSH＞10mU/L的亚临床甲减应进行治疗，尤其是合并甲状腺过氧化物酶抗体阳性及已经有血脂代谢紊乱的患者。对于轻度亚临床甲亢（TSH＜10mU/L）的患者是否需要治疗仍有争议。有学者进行的一项Meta分析指出，血清TSH在4.5～10mU/L的患者不建议常规替代治疗，尤其是85岁以上的高龄老年患者，但是应在6-12月之间复测甲状腺功能以检测TSH水平有无进展或改善；70岁以上的老年患者进行替代治疗的目标是将TSH控制在4～6mU/L。对于60-75岁患者，合理的TSH目标应该在3～4mU/L

老年亚临床甲减治疗治疗原则起始小剂量

调整剂量周期不能太短密切随访防治药物过量L-T4初始用量推荐为12.5ug-25ug。粘液性水肿性昏迷（MyxedemaComa）粘液性水肿性昏迷是严重甲状腺功能减退未经处理而导致的一种罕见综合症。大多数病人大于60岁，以嗜睡、进行性乏力、木僵、低体温、低钠血症、心血管休克、昏迷为特征，老年患者死亡率非常高，未行处理的情况下高达80%。粘液性水肿性昏迷在以下情况下可能突然发作：暴露于冷空气中，使用麻醉剂、镇静剂、镇痛止痛药，肺部或泌尿道感染，脑血管意外，充血性心力衰竭等粘液性水肿性昏迷治疗粘液性水肿昏迷是紧急医疗事件，应立即治疗⑴补充甲状腺激素，首选T3或L-T4静推，清醒后口服；⑵保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时气管切开，机械通气；⑶氢化可的松200-300mg/d静滴，清醒后减量;⑷根据需要补液，但入水量不宜过多；⑸控制感染，治疗原发病。老年甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism)定义：简称“甲亢”，指多种因素导致甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多，造成以神经、循环、消化系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。临床型甲亢(Overthyperthyroidism)：血清TSH↓,FT4/TT4和（或）TT3/FT3↑,常伴有甲亢症状亚临床（生化）甲亢(subclinical(biochemical)hyperthyroidism):血清TSH↓,T4和T3浓度正常老年甲状腺功能亢进症流行病学基于不同种族和地域的不同诊断标准，其在老年人群中的发病率从0.5%-2.3%不等亚临床甲亢的患病率高于临床甲亢，发病率一般在0.2%～16之间，但随年龄增长其患病率不像亚临床甲减一样有较明显的增加趋势。病因及发病机制

在普通人群中甲亢最常见的病因是Graves`病（简称“GD”），在老年病人中，GD仍是甲亢最普遍的病因。有报道多结节甲状腺肿伴甲亢是老年人群一种更加普遍的病因，约占老年甲亢的一半左右，特别是在碘缺乏地区，常发生于长期患有多结节甲状腺肿的病人碘甲亢也是导致老年人甲亢的主要因素之一病因及发病机制

与年轻的甲亢病人相比，老年人的急性还是亚急性甲状腺炎发生率均降低。某些药物（包括胺碘酮、锂）、细胞因子（例如IFN-α、IL-2）都可能导致破坏性的甲状腺炎和甲状腺毒症。外源性甲亢：由服用过量的甲状腺激素而致分泌TSH性垂体瘤或者甲状腺激素抵抗导致的甲状腺机能亢进症非常少见。病人除了TSH水平没有受到抑制之外，临床表现类似于GD。老年甲状腺功能亢进症临床表现心血管：心悸、慢性或间歇性心房纤颤、充血性心力衰竭精神和行为：抑郁、淡漠、嗜眠、易怒胃肠道：食欲下降、体重下降、恶心、便秘肌肉骨骼：近端肌无力、肌肉萎缩老年与年轻患者甲状腺功能亢进症的临床特征比较症状和体征大于70的老年人（%）小于50的年轻人（%）心动过速7196疲劳5684体重下降5051震颤4484呼吸困难4156情感淡漠4125食欲减退324神经质3184躁狂2896衰弱2761抑郁2422多汗2495腹泻1843肌萎缩1610混乱160怕热1592便秘150

老年甲亢临床特征老年患者甲状腺功能亢进症表现是较少有典型症状和体征典型甲亢症状和体征包括消瘦、食欲亢进、怕热、多汗、腹泻或便溏、震颤、心动过速与心悸。但这些典型症状往往在老年甲亢患者并不常见在约50％的老年甲亢患者无甲状腺肿大，而80％的年轻患者有甲状腺肿大。老年甲亢临床特征老年甲亢患者的心血管表现可能占主导地位，尤其是心房纤颤或室上性心动过速。经典甲状腺功能亢进症的胃肠道症状是食欲增加、肠道功能亢进、排便次数增加、体重下降。然而，一些老年甲亢患者表现为食欲减退，恶心、呕吐和便秘。年轻的甲亢患者在精神和神经行为方面的相关变化包括焦虑、情绪不稳、失眠、注意力不集中、烦躁和手抖。相反，冷漠、嗜睡、假性痴呆和抑郁情绪等特征在老年甲亢却经常存在。老年甲亢诊断对甲亢的诊断首选FT3、FT4、TSH测定对老年人而言，除甲亢本身抑制TSH水平外，同时还有其他的因素对TSH产生抑制效应，因此对TSH的单独检测并不能诊断甲亢。事实上，大多数存在低TSH的老年个体并不是甲亢。如多巴胺或糖皮质激素的药物，以及在下丘脑或垂体疾病的状态下，均可以出现血清TSH水平的抑制。血清T3、T4水平同时升高强烈提示甲亢。然而，T3在老年甲亢患者中并不一定出现升高，在75~95岁年龄段的老年甲亢患者中，血清T3水平升高的仅占50%。这种T3升高缺失的现象可能反映老年人群存在T4向T3外周性转换减少。老年甲亢诊断存在低TSH和正常FT4的人群应该检测T3水平以确定T3型甲状腺毒症，T3型甲状腺毒症多见于老年独立甲状腺瘤患者及多结节性甲状腺肿并甲亢的患者。它的病因及治疗基本与一般甲亢相同。一旦发现甲亢，需行24小时放射性碘摄取实验以排除非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症，如：甲状腺炎、外源性甲状腺激素过量、含碘药物等。如果考虑高功能腺瘤或多结节性甲状腺肿伴甲亢，还需行放射性核素扫描检查。老年甲亢治疗治疗三大治疗:药物、碘131、手术考虑口服药物的高复发风险及老年患者依从性差等原因，在欧美国家多数老年甲亢患者建议选择131碘治疗，而在我国目前仍首选口服药物治疗老年甲亢治疗治疗抗甲状腺药物：硫脲类抗甲状腺药物对于年老Graves病或毒性结节性甲状腺肿的患者适用。甲硫咪唑（他巴唑、赛治）因其疗效好，副反应相对较少，肝损害发生率更低，倡导老年患者首选。当用于Graves病时，硫脲类通常给予12~18个月，甚至2年（3个阶段：症状控制阶段、药物剂量递减阶段、维持阶段），然后中断给药以观察是否达到持续缓解的效果。

老年甲亢治疗治疗60岁以上患者，应用甲硫咪唑治疗2~3月后，甲状腺机能一般均能达标。停用硫脲药物后，Graves的复发率可达50%以上如果在停药后出现复发，抗甲状腺药物需重新开始应用，或考虑行放射性碘治疗。老年甲亢治疗患者应被预先告知抗甲状腺药物副作用皮疹肝损伤粒细胞减少老年甲亢治疗治疗放射性I-131治疗：为避免照射后甲状腺内储存激素释放导致甲亢加剧，对于严重甲亢的患者行I-131治疗前，应给予抗甲状腺药物治疗3月以上，使游离T4水平正常或基本正常。在放射性碘治疗前7天停药，并在碘治疗后7天再重新开始服用。碘治疗后甲减的发生率呈剂量依赖性，发病率随时间逐年增加。因此，患者应规律监测甲减的形成情况，一旦甲减的诊断确立，立刻开始给予甲状腺素治疗。老年甲亢治疗治疗B-受体阻滞剂：经常用作辅助治疗，尤其是存在症状性心动过速时，应持续使用直至患者甲状腺机能恢复正常。老年甲亢患者并发房颤很普遍，在甲亢治疗的同时应给予标准化治疗。房颤可能随甲状机能恢复正常而消退。约8%的甲亢并房颤患者出现脑栓塞，伴有潜在结构性心脏病的老年患者栓塞发生率升高，因此，这类患者在无禁忌的情况下应给予抗凝治疗。甲亢可影响凝血功能及药物代谢，抗凝治疗时，剂量必须严格监测。老年甲亢治疗甲亢的外科治疗：

仅在甲状腺肿大显著出现压迫症状或考虑存在恶性甲状腺结节时被推荐。亚临床甲亢(SubclinicalHyperthyroidism)

定义：血清TSH低，而FT4及T3水平正常，患者缺少甲状腺毒性的临床表现医源性是形成亚临床甲亢的最普遍原因，因甲状腺素的大剂量使用形成了TSH抑制在甲状腺癌的患者，会故意形成这样的效应其他导致亚临床甲亢的内源性原因同甲亢一样，包括Graves病，毒性结节或毒性多结节状甲状腺肿，碘剂或胺碘酮等药物亚临床甲亢除亚临床甲亢外，患者存在低或被抑制的TSH还有一些其他的原因。包括急性或慢性疾病（如此前描述的非甲状腺病综合征），可抑制TSH水平的药物和一过性甲状腺炎。因此，在诊断一个患者亚临床甲亢前，应全面对其评估亚临床甲亢危害亚临床甲亢患者也同样表现为心血管功能障碍（尤其是房颤），骨质疏松、骨折的危险性升高，由于上述可能发生的临床风险，在明确病因后对老年人的亚临床甲亢也应该予适当的干预治疗对于TSH抑制状态时，一些研究提示这些患者有增高的甲亢发生率，情绪或认知功能下降亚临床甲亢危害轻度甲状腺激素过量与骨代谢增快具相关性，亚临床甲亢可能引起绝经后女性的临床症状性骨丢失。房颤既是亚临床甲亢的最严重后果，同时也是其最好的诊断证明。从心脏结构及功能的方面，一些研究显示左心体积增大，并左心室舒张功能下降亚临床甲亢治疗对于亚临床甲亢的治疗，对于任何患者均应考虑神经精神症状、骨质疏松、房颤或心脏病几个方面。可应用抗甲状腺药物治疗使TSH水平回复正常。在合并严重并发症，如房颤的患者可考虑放射性131碘去除功能亢进的甲状腺组织。亚临床甲亢治疗美国内分泌协会建议有甲亢症状、房颤、不能解释的体质量减轻、骨质疏松的患者应该治疗。如果是医源性亚临床甲亢，要根据原发病情况权衡利弊调整甲状腺激素的剂量。多数专家建议对由于Graves病或结节性甲状腺疾病所导致的亚临床甲亢（TSH＜0.1mU/L）应予以治疗。而考虑到年龄超过60岁的亚临床甲亢患者发生房颤及骨质疏松的危险性较年轻人高，即使TSH在0.1～0.45mU/L也建议对有以上风险的老年人予以治疗，并根据患者情况进行随访、甲状腺危象(thyroidstorm)也称甲亢危象，表现为所有甲亢症状的急骤加重和恶化，多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床表现有：高热或过高热，大汗，心动过速(140次／min以上)，烦躁，焦虑不安，谵妄，恶心，呕吐，腹泻，严重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象的病死率在20％以上甲状腺危象治疗去除诱因；注意保证足够热量及液体补充；高热者积极降温，必要时进行人工冬眠；有心力衰竭者使用洋地黄及利尿剂；优先使用PTU。用ATD1h后使用碘剂；糖皮质激素；使用普萘洛尔，有心脏泵衰竭者禁用；症状明显改善，碘剂和糖皮质激素逐渐减量，直至停药。在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。病例1

男，72岁，反复心前区不适3年，加重伴胸闷1周。3年前出现心前区不适，休息后可缓解。2年前CAG：左前降支中段/回旋支近段重度狭窄，置入支架2枚。半年前再次出现心前区不适，复查CAG未见支架内再狭窄及其他冠脉新发病变，症状时有发作。近1周症状发作较频繁，伴胸闷、气短、双下肢乏力、头晕等症状，偶有夜间阵发性呼吸困难，服速效救心丸症状可逐渐缓解，以“急性冠脉综合征”收住心内科。既往8年前诊断“2型糖尿病”，应用诺和龙+胰岛素控制血糖。查体：T36.2℃,P

60次／分,R18次／分,Bp130／70mmHg表情淡漠，颜面水肿，慢性面容，甲状腺不大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，HR

60次／分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹部及神经系统查体未见异常，双下肢轻度水肿。

病例1FBG12.65mmol／L，TC7.93mmol／L，LDL-C3.90mmol／LCK1143U／L，CK-MB32U／L，肌钙蛋白31ng／L(正常<50)ECG：窦性心律，下壁病理性Q波，ST-T改变。心脏彩超：左房扩大，主动脉硬化，左室壁节段性运动减弱，左心室舒张功能减低24h动心图：窦性心律，平均HR

55次／分，最慢38次／分，最快88次／分初步诊断：1.冠心病，冠脉支架置入术后，急性冠脉综合征;

2.2型糖尿病;3.高脂血症。经抗凝、扩冠、减轻心肌耗氧量、调脂、降糖等治疗3d，效不佳，CK持续增高，CK-MB基本正常，多次行心电图检查无动态改变病例1追问病史，近3年来食欲减退、乏力、便秘。查：FT3

1.078nmol／L↓，FT43.9×10-3pmol／L↓，TSH52mU／L

↑超声：弥漫性甲状腺肿，甲状腺多发结节补充诊断：甲状腺功能减退症停用抗凝、扩冠等治疗，L-T412.5µg

qd

po，3d后胸闷等症状明显减轻出院。院外随访，1个月后L-T4增量至50µg，qd，心前区不适、胸闷、食欲缺乏、乏力、便秘等症状消失，复查甲状腺功能及心肌酶均恢复正常。病例2患者男，69岁，因食欲不振、乏力、消瘦3年，加重伴皮肤黄染1年，腹泻2周入院。3年前出现食欲不振、乏力、消瘦、低热，先后于多家医院就诊，疑诊为消化系统恶性肿瘤或结核，行腹部B超、CT、腹部平片及胃肠镜检查，无异常发现。胸片示：两肺纹理增粗，右上肺陈旧性结核灶。诊断为：肺部感染、腹腔结核？先后给予诊断性抗结核治疗及抗感染、对症治疗无效。1年前出现皮肤巩膜黄染并下肢浮肿。在外院多次化验肝功能异常，给予保肝、利尿治疗，效果欠佳。2周前出现腹泻，为黄色稀便，每日3-5次。既往无肝炎病史，无输血及血制品史，无饮酒嗜好病例2入院查体：慢性病容，极度消瘦，表情淡漠，皮肤巩膜轻度黄染，甲状腺无肿大，两肺（-），心率110次/分，心尖部可闻及2级收缩期杂音。舟状腹，肝肋下可触及，质软，无压痛，双下肢轻度浮肿初步诊断为（1）急性肠炎（2）慢性肝炎（3）消化系统肿瘤待排入院后经抗感染及对症、支持治疗，腹泻有所减轻，仍有乏力、食欲不振，心率110-120次/分病例2辅助检查：血、粪常规无明显异常；血沉35mm/h血清钾3.1mmol/L，钠130mmol/L,氯95mmol/L,钙2.1mmol/L；肝功能：总胆红素48.3mmol/L，直接胆红素31.5mmol/L;ALT80u/L,ALP180u/L,GGT110u/L；血清A、B、C、D、E、G型肝炎标志物及TTV均阴性。肾功、血糖正常未发现肿瘤、结核病灶病例2检测TT35.2nmol/L↑，TT4308.1nmol/L↑，TSH＜0.152mU／L↓诊断：淡漠型甲亢，并考虑患者肝功异常为甲亢所致肝脏损害予甲硫咪唑（他巴唑）30mg/d，普萘洛尔（心得安）30mg/d,2周后病情明显好转，1月后上述症状渐消失，体重增加，黄疸消退，复查肝功能正常,TT32.9nmol/L，TT4143.5nmol/L。随访1年，病情稳定。病例3患者男，76岁，1998年3月就诊，慢性腹泻3年，大便每日10余次，大便呈稀水样，有少量血样便及粘液并有里急后重样感觉，排便后常缓解。同时伴有阵发性腹痛，反复发作，在过劳及情绪激动时症状加重。厌食、消瘦，3年之内体重下降47KG。查体：Bp110／80mmHg,呈慢性病容，消瘦，体45kg,心率83次/分,无突眼，双甲状腺不大，心肺透视正常。CEA正常。粪便检查：便中有少量血及粘液，反复检验无痢疾杆菌、溶组织阿米巴或血吸虫等病原体发现。病例3肠镜检查：肠壁略有增厚，肠腔窄，活体组织检查为非特异性炎性病变。X线检查：钡剂灌肠可见结肠粘膜紊乱，结肠袋消失肠壁痉挛诊断：慢性非特异性溃疡性结肠炎给予肠道抗生素2种药物及保护肠道粘膜药物谷参肠安胶囊和思密达中西药物结合治疗。并做了相应的对症处理。病人症状较前好转。纳差、腹泻减轻，但体重却停45kg左右，自动出院。病例31999年7月因大量腹泻20余次，全稀水样便，里急后重感加重，便后也不能缓解，厌食、消瘦、无力、呈脱水外观收住院查FT3

15.7（3.18-9.22）pmol／L↑，FT451.3pmol／L(8.56-25.6)↑，TSH0.15mIU／L(0.3-5.2)

↓。确认甲亢他巴唑30mg/d，1月后体重增加7kg以上，腹泻好转食欲正常。经2月治疗未再发生腹泻，病情稳定。

甲状腺结节

Thyroidnodules甲状腺结节(Thyroidnodules)甲状腺结节是临床最常见的甲状腺病变随着环境内分泌干扰物影响的加剧、人们工作节奏的加快和人口老龄化，超声检测和健康查体的普及，甲状腺结节、尤其是偶发结节的发病率显著增加年龄愈大，甲状腺结节的发生率愈高绝大多数为良性病变，甲状腺癌占5%～10%。老年甲状腺结节的流行病学特点Prevalence甲状腺结节成人触诊检出率1%～7%超声检查对一般人群非显性结节的检出率19%～76%女性＞男性随年龄增长甲状腺结节患病率增加直径≥1.0cm的结节构成比逐渐增高多发结节所占比例逐渐增高老年甲状腺结节的流行病学特点大连健康成年人甲状腺结节筛查，60岁以上老人结节检出率62%，男性54.7%，女性74.6%卫生部北京医院干部门诊老年健康人群甲状腺结节检出率76.6%，男性75.5%，女性87.4%。该数据明显高于国内外研究考虑与研究对象80岁以上超高龄人群比例较高有关。老年甲状腺结节的流行病学特点老年甲状腺结节90%以上良性

60岁以上老人中分化型甲状腺癌占所有甲状腺癌的比例不超过50%-60%，剩余肿瘤大部分为未分化癌，极少数为髓样癌甲状腺未分化癌是甲状腺肿瘤中恶性程度最高的，几乎均见于65岁以上老人罕见的甲状腺肿瘤如肉瘤和甲状腺淋巴瘤在老年人中更为多见老年人甲状腺癌分化程度低，进展更为迅速，预后要比年轻人差得多。甲状腺结节临床评估

(ClinicalEvaluation)诊断目的：鉴别甲状腺结节的性质，判断其良、恶性，早期发现恶性结节并进行合理的治疗甲状腺结节的发生常常没有明显的症状和体征，单靠临床表现及体格检查很难对其性质作出准确判断。高分辨率彩超为甲状腺结节的筛查及随访提供了无创、便利、价格低廉、可重复的良好条件甲状腺结节临床评估未触及的结节与可以触及的相同大小的结节具有同等的恶性危险结节的良、恶性与结节的大小不成正比，直径小于1.0cm的结节中恶性并不少见单发结节并短期内进行性肿大，恶性肿瘤的可能性较大单纯囊性病变恶性几率很低，单发实性结节癌的可能性较大，囊实混合性结节也有可能为恶性超声示低回声、有细小钙化、血运较丰富的结节提示为恶性实验室检查所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定绝大多数恶性结节患者甲功正常如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性实验室检查甲状腺球蛋白（Tg）水平测定：多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助血清降钙素水平的测定：对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的检查方法不仅用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊