危重症营养支持

危重症营养支持

广西医科大学第一附属医院危重症中心

谢正福

营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物。临床营养支持的必要性

40~50%的住院病人有营养不良

老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40%~100%营养不良的主要原因胃肠功能紊乱能量需要增加分解代谢增强摄入量不足危重症普遍存在应激应激机体反应细胞因子炎症介质系统性改变分解代谢合成代谢神经、血管内分泌、免疫内稳态血液循环呼吸代谢TNFPAF1L11L61L8NOFRPGsLTsTXA2持续高分解代谢肌肉群 内脏蛋白 器官功能 免疫反应

感染多器官功能障碍（MODS）

高分解代谢营养底物不足细胞代谢

细胞凋亡

ATP

MODS灌注不足氧供

炎症介质细胞因子内分泌紊乱神经控制失调

饥饿与应激时机体代谢的区别★饥饿开始时肝糖原分解、糖异生增强。如果饥饿持续存在，机体则动员骨骼肌的蛋白质分解，作为糖异生的底物，维持能量需要。★应激发生时，体内促分解代谢激素分泌增多，代谢增强，动员脂肪和蛋白质分解，为机体免疫反应和康复提供热量和物质。

Alb每下降10g/L死亡率137%↑并发症89%↑ICU28%↑住院日71%↑费用66%↑

营养支持将是某些疾病的主要措施之一，不再单纯是辅助治疗，当前，在某些胃肠疾病，如短肠综合征、肠放射性损伤，乳糜腹水、炎性肠病、COPD…...等，营养治疗是主要的治疗之一。ICU病人应用营养支持的情况

营养不良45%~100%

营养支持14％~67％

EN33％~92％应激时机体代谢反应急性相应激开始到12~36h。代谢特点：细胞因子和应激激素大量分泌，体液从新分布，酸碱平衡失常，能量消耗降低，VO2和中心体温降低。治疗目的：稳定内环境和心血管功能，恢复电解质平衡。分解代谢阶段发生在应激12~36h以后。代谢特点：脂肪和蛋白质分解增加，糖异生增加。葡萄糖利用障碍（胰岛素抵抗）。治疗目的：虽然此阶段的营养支持不能抑制分解代谢，但可降低负氮平衡和随后出现的机体消耗，或通过输注特殊配方液克服负氮平衡。合成代谢阶段经过分解代谢阶段后，若病人能存活且无并发症发生，可逐渐过度到合成代谢阶段。可持续数周~数月。该阶段氨基酸和热量需求量比正常略多，应及时调整营养支持水平。

所有危重症病人在进行营养支持前应该首先纠正机体水、电解质和酸碱平衡失常，待内环境稳定48h后再根据营养测定结果计划病人的营养需求。危重症病人的营养状况分类第一类：发病前身体健康，具有适当的脂肪、肌肉块和蛋白质储备。若在发病前摄入足够的营养物质，可以维持体重和内脏蛋白，再摄入适量维生素和无机盐即可。第二类：发病前营养物质摄取和利用已经发生改变，此时常存在脂肪、蛋白质、肌肉的减少，同时伴有维生素、无机盐缺乏，需立即处理。危重症病人营养状态评定体重指数：实际体重/理想体重×100。人体测量：批褶厚度或上臂周径。血浆蛋白：由肝脏合成的转运蛋白质（白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白）。危重症病人营养需求

根据Harris-Benedict公式，从年龄、性别、身高和体重计算病人每天基础能量消耗（BEE），再加上临床校正系数。男性：BEE（kcal/d）=66+13.7×W+5×H－6.8×A女性：BEE（kcal/d）=665+9.6×W+1.8×H－4.7×AW=体重（kg）；H=身高（cm）；A=年龄能量需求临床校正系数病人状态应激系数营养状况良好无应激情况1.0轻度应激(创伤或脓毒症恢复期)1.0~1.2中毒应激(急性感染或多发性创伤)1.2~1.5重度应激(严重脓毒症)

1.5~1.8危重病人的合理营养支持最好是按实际测量的能量供给营养底物NPC：25-35kcal/kg/dayProtein:1.0-1.5g/kg/day总热卡比例蛋白质:15-20%糖:40%-50%脂肪:20-40%白蛋白制剂的作用增加血容量增加胶体渗透压不能直接参加组织合成不是营养品半衰期<21天营养支持的目的:营养支持维持氮平衡保存瘦肉体维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复营养支持途径的选择肠外营养、肠内营养并存首选肠内营养全面营养概念

ConceptofTotalNutrition肠外营养与肠内营养两途径互补相辅相成肠内营养的优点●营养因子（trophicfactors）经门静脉进入肝脏●能自控营养的吸收●营养素较全面●促进肠蠕动●增进门静脉系统的血流●促进释放胃肠道激素●改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位肠屏障功能

(Gutbarrierfunction)★粘膜屏障(Mucosalbarrierr)

肠细胞、细胞周围间隙与细胞紧密连接部★免疫屏障(Immunebarrier)

肠壁淋巴组织、肝、脾SIgA★生物屏障(Biologicalbarrier)

粘液、消化液、原藉细菌临床应用危重症营养支持原则★若5~7天内不能恢复口服饮食的患者应予营养支持。★避免过度喂养，避免葡萄糖补充过多。★密切监测体内代谢状态及脏器功能。★首选EN，否则采用PN或PN+EN。★营养液中注意添加具有免疫增强和抗氧化作用的特殊营养素。★肠道喂养时应警惕误吸的发生。营养支持实施要点★能量供给：25~30kcl/kg·d；糖脂比为1∶1。★补充中-长链脂肪乳可改善应激状态下的脂肪酸利用。★支链氨基酸有助于改善肝功能障碍时的氨基酸代谢和血清氨基酸谱。★补充矿物质、微量元素和维生素并根据病情和检测调整补充量。★及时添加VitE、C和β-胡罗卜素等抗氧化物质。★注意对水电解质、酸碱平衡、血糖与肝肾等脏器功能检测。肠外瘘 南京军区南京总医院(1971~2001) 1250例 治愈率94.1% 改变了“肠外瘘应早期手术”的治疗策略 提高了肠外瘘的治愈率短肠综合征 营养支持改变了短期综合征的预后 家庭肠外营养的应用 肠康复治疗PN/EN+Gln+rGH+DF1.肠功能障碍胃肠手术 全胃切除，胰十二指肠切除、肿瘤 肠外营养肠内营养(术中空肠置管)器官移植肾、肝、小肠移植创伤2.围手术期应用肝叶切除3急性重症胰腺炎

营养支持虽不能改变胰腺炎的病变发展过程，但可减少并发症的发生率，支持病人度过漫长、险恶的过程

营养支持原则：肠外营养——肠内＋肠外——肠内营养AP营养支持的实施要点轻度AP患者无需常规进行营养支持。预计在5~7天内经口摄入热量不足时，应实施营养支持。预防和纠正营养不良。首选EN途径，采用十二指肠远端的空肠喂养。不能耐受EN时应进行PN支持。静脉使用脂肪乳剂时，血清甘油三酯浓度应维持在400mg/dL以下。呼吸衰竭营养支持原则对患者进行全面营养评价：体重变化及各种营养指标测定营养的摄入量为改善营养所应用的药物临床效果评价营养支持途径选择：首选胃肠营养（口服、管饲）肠内营养支持实施中应避免误吸呼吸衰竭营养支持实施要点★合理判断患者的能量需求，避免过度喂养（CO2产生增加）★营养支持时以脂肪提供50%的非蛋白热量，高脂配方肠内营养（17%蛋白质、55%脂肪、28%碳水化合物）有助于减少降低CO2、氧耗和RQ值。★过量的蛋白质摄入可因刺激呼吸驱动力而导致呼吸肌疲劳。★呼吸衰竭患者营养支持时补充磷制剂非常重要。呼吸衰竭高分解病人能量与蛋白需求类别氮丢失（尿尿素氮g/d）能量需要（BEE+%RME）蛋白质（g/d）正常＜5BEE+01×体重轻度5~10BEE+0~20(1~1.2)×体重中度10~15BEE+20~50(1.2~1.5)×体重重度＞15BEE+＞501.5×体重几个值得思考的问题危重病人急需有合理的营养，但常难以达到要求：

营养底物的量、质配比？ 分解激素？ 细胞壁受体？ 细胞内传导系统？ 基因表达？

生长激素的作用 促进蛋白质合成 促进创伤愈合 促进肠粘膜肠增殖、修复

肠功能代偿的研究

大量小肠切除后，结肠粘膜可以代偿，早期适当的肠内营养能够促进大肠代偿 ——上海中山医院 实验证明，生长激素、谷胺酰胺与膳食纤维有明显的促进肠粘膜增生代偿的作用 ——南京军区南京总医院

如何促进肠粘膜屏障功能

实验研究证实早期肠内营养，谷胺酰胺、生长激素有促进肠粘膜细胞增生的作用，改善肠粘膜的屏障功能 当肠功能障碍明显时，输注丙氨酸—谷氨酰胺或甘氨酸—谷氨酰胺双肽制剂也有保护肠粘膜屏障的作用谷氨酰胺的生理作用直接供能于胃肠道粘膜细胞，保护肠粘膜屏障直接供能于淋巴细胞等免疫细胞，增强免疫功能负责组织间氮的转运提供氮源谷氨酰胺在危重病人治疗中的作用提高危重病人生存率纠正危重病人的负氮平衡增强机体免疫功能促进蛋白质合成保护肠道