《汽车保险与理赔》（杨帅） 项目十二

汽车保险与理赔汽车保险与理赔项目十二

核赔与结案项目十二

核赔与结案核赔为汽车保险理赔中的一个关键环节，是赔案进行赔付前的一道关口，是对整个案件信息的审核，包括案件的真实性、定量的把握性、定价的准确性、审核的严密性、分类的合理性，以及被保险人应尽的义务进行监督。对于汽车保险理赔过程中的定责、定损、理算等环节，核赔通过一定制度对这些环节加以审核和监控，对可能出现偏差和风险加以控制和防范，以便主动、迅速、准确、合理地处理赔案，充分发挥保险的补偿职能。项目十二

核赔与结案弄清楚以下几个知识点，能帮助你更好更专业的解决上问题。1)了解核赔的概念。2)掌握核赔的操作流程。3)

熟悉核赔的美容及要点。4)掌握结案的相关注知识。5)掌握汽车保险未决赔案、拒赔案件的处理办法。6)掌握汽车保险代位追偿的原则和工作过程。

一、课堂引入项目十二

核赔与结案张某于2015年7月3日向某保险公司投保一辆奥迪A6汽车，于同年12月29日与一辆摩托车发生双方事故，经交警裁定，张某负主要责任。对于该事故，作为核赔人，首先应对三者方的承保情况进行核对。通过上述案例，请同学们简单讨论以下问题。1．什么是核赔？2．核赔的主要内容是什么？一、核赔的概念项目十二

核赔与结案汽车保险公司工作人员对赔案理赔核算后，需缮制赔款计算书。相关工作人员应先制作“机动车辆保险赔款计算书”和“机动车辆保险结案报告书”。“机动车辆保险赔款计算书”各栏要详细录入，尤其注意项目、数字、险种、分项目计算并列明计算公式，应注意免赔率要分险种计算。“机动车辆保险赔款计算书”一式两份，经办人员要盖章、注明缮制日期。业务负责人审核无误后，在“机动车辆保险赔款计算书”上签注意见和日期，送核赔人。核赔是指保险公司理赔人员在授权范围内，按照保险条款及保险公司有关规定对保险赔案进行审核。二、核赔的操作流程项目十二

核赔与结案核赔控制整个赔案处理过程，并不是只简单审核单证。核赔时，一要及时了解保险标的出险原因、损失情况，对重大案件，应参与现场查勘；二要审核、确定保险责任；三要核定损失；四要审核赔款计算。核赔的操作流程如图

三、核赔的内容及要点项目十二

核赔与结案1．审核单证核赔的主要工作内容包括审核单证、核定保险责任、核定车辆损失及赔款、核定人员伤亡及赔款、核定其他财产损失及赔偿、核定施救费用、核赔计算、审核索赔人、审核支付对象等。①被保险人是否按规定提供了单证、证明及材料，必备单证是否齐全有效，有无涂改、伪造。②经办人员是否按规范填写赔案有关单证并签字。③签章是否齐全。④所有索赔单证是否严格按照单证规范填写。三、核赔的内容及要点项目十二

核赔与结案2．核定保险责任①被保险人是否具有保险利益。②出险车辆的厂牌型号、牌照号码、发动机号、车架号等是否与保险单证所载信息相符。③驾驶人是否为保险合同约定的驾驶人。④出险原因是否属于保险责任；赔偿责任是否与承保险别相符。⑤出险时间是否在保险期限内。⑥事故责任划分是否准确合理。三、核赔的内容及要点项目十二

核赔与结案3．核定车辆损失及赔款①车辆定损项目、损失程度是否准确、合理。②更换零、部件是否按规定进行了询、报价，定损项目与报价项目是否一致。③换件部分拟赔款金额是否与报价金额相符。④残值确定是否合理。三、核赔的内容及要点项目十二

核赔与结案4．核定人员伤亡及赔款根据查勘记录、调查证明和被保险人提供的“事故责任认定书”“事故调解书”及伤残证明，依照国家道路交通事故处理的法律法规和其他有关规定进行审核。①核定伤亡人员数、伤残程度是否与调査情况和证明相符。②核定人员伤亡费用是否合理。③被抚养人名称、年龄是否真实，生活费计算是否准确合理。三、核赔的内容及要点项目十二

核赔与结案5．核定其他财产损失及赔款根据照片和被保险人提供的有关货物和财产的原始发票等有关单证，核定财产损失和损余物资等有关项目和赔款。三、核赔的内容及要点项目十二

核赔与结案6．核定施救费用根据案情和施救费用的有关规定，核定施救费用的有效单证和金额。三、核赔的内容及要点项目十二

核赔与结案7．核赔计算①残值是否扣除。②免赔率使用是否正确。③赔款计算是否准确。三、核赔的内容及要点项目十二

核赔与结案8．审核索赔人①索赔人应当为被保险人。②索赔人非被保险人时，应持有相应的法律证明（法院判决书、死亡证明、失踪证明）或符合法律要求的被保险人委托办理索赔的授权委托书。三、核赔的内容及要点项目十二

核赔与结案9．审核支付对象①根据案件的实际情况，确认赔款支付对象无误。②原则上赔款只能支付给被保险人或法定受益人。③被保险人或法定受益人委托办理赔款的，应提供齐全的委托手续。④某些特定的情况下，收款人可以是交通事故的受害人、医院、法院等。四、核赔流转程序项目十二

核赔与结案需要由本级公司核赔的，核赔人员签字后，报经理室审批；需要由上级公司核赔的，核赔人员提出核赔意见，由经理室签字后，报上级公司核赔。上级公司核赔时，根据不同的案件，会侧重审核以下内容。①普通赔案的责任认定和赔款计算是否准确。②有争议赔案的旁证材料是否齐全有效。③诉赔案是否有有效、充分的证明材料分。④拒赔案件是否有充分的证据和理由。课堂讨论项目十二

核赔与结案将全班学生进行分组，每六人为一组，并选出小组负责人。利用本任务学到的知识，具体讨论“课堂引入”中的问题。小组负责人进行总结，将本组讨论结果交给老师。老师根据学生讨论情况进行针对性指导。大家可以参考下面的内容，以启发讨论思路。1．核赔是指保险公司理赔人员在授权范围内，按照保险条款及保险公司有关规定对保险赔案进行审核。2．核赔的主要工作内容包括审核单证、核定保险责任、核定车辆损失及赔款、核定人员伤亡及赔款、核定其他财产损失及赔偿、核定施救费用、核赔计算、审核索赔人、审核支付对象等。任务二

结

案案例简介：2016年9月23日下午，戴某开车去父母家吃完饭，并将其所有的私家车停放在住宅旁边。戴某父母家窗台上的一个花盆被大风刮落，正好砸到戴某的轿车，造成车辆的车顶及天窗受损。事后，被保险人戴某向保险公司索赔车辆损失险，保险公司告知被保险人车辆损失应由房屋的所有人即戴某的父母负责赔偿，保险公司不负责赔偿。即使被保险人向公司申请代位赔偿，赔偿保险金后，保险公司也要向其父母进行追偿。一、结案任务二

结

案赔案经过审批通过后，保险公司理赔工作人员应制作“机动车辆保险领取赔款通知书”，通知被保险人，并通知会计部门支付赔款。保户领取赔款后，业务人员按赔案编号输录“机动车辆保险已决赔案登记簿”，同时在“机动车辆保险报案、立案登记簿”备注栏中注明赔案编号、赔案日期，作为续保时是否给付赔款优待处理的依据。一、结案任务二

结

案结案时主要的任务包括几下几点：①分级审批赔案后，工作人员通知会计部门支付赔款。②审核领取赔款人身份证和被保险人出具的授权委托书，支付赔款。③清分有关理赔单据。④在系统中做结案处理。一、结案任务二

结

案理赔案卷管理主要包括清分单证、案卷的整理与装订、案卷的登记与保管、案卷借阅等。①需要清分的单证有被保险人的赔款收据、赔款计算书、其他全案单证等。②整理、装订案卷时，须一案一卷进行整理、装订、登记和保管；做到单证齐全、编排有序、目录清楚、装订整齐；照片和原始单据一律附贴在粘贴单上并附说明。③登记、保管案卷时，要建立理赔案卷登记簿或资料卡，及时、准确、清楚地登记归档卷宗，以便于查找、调阅案卷；归档案卷要按赔案号整齐排放，由专人保管，注意防火、防潮、防虫蛀，确保理赔案卷的安全可靠。④借阅案卷时，应办理借阅手续，严禁涂改、作标记、撤封等；使用完毕后，应及时归还。二、汽车保险未决赔案任务二

结

案发生在保险有效期内，已经估损、立案，但尚未结案或被保险人尚未领取赔款的案件，称为未决赔案。处理未决赔案时，要按照以下原则处理。定期跟踪案件，对于可以结案的案件，需敦促被保险人尽快交齐索赔材料，赔偿结案；对于还不能结案的案件，应认真核对、调整估损金额；对于超过时限，被保险人不提供手续或找不到被保险人的未决赔案，按照“注销案件”处理。三、汽车保险拒赔处理任务二

结

案拒赔案件的处理原则如下。①慎重决定据赔案件，要有确凿的证据和充分的理由，按照《保险法》《机动车辆保险条款》的有关规定处理拒赔案件。②向被保险人说明拒赔原因，认真听取被保险人意见，并做好被保险人的解释工作。③拒赔案件必须经分公司法律事务岗审查后，报分公司首席核赔人审批。金额较大的必须书面上报总公司审批。四、汽车保险追偿处理任务二

结

案1．对于代位追偿的案件的实施原则①代位追偿须是发生在保险责任范围内的事故。②代位追偿是《保险法》和《机动车保险条款》规定的保险人的权利，根据权利义务对等原则，代位追偿的金额应