如何从临床实践中提出科学问题

如何从临床实践中提出科学问题为何要让临床

医生去做科研？全球医学科学研究的现状科学研究在微观世界中的迷茫组织-细胞-分子-原子-粒子-夸克……..临床实践中不可捉摸的问题经验？依据？证据转化医学的催生(TranslationalMedicine)FromBenchtoBedside大势所趋，未来发展的方向我国医学科学研究的现状尴尬的数字………

论文数量全球第五，引用率全球第九追赶“时髦”的科研

缺乏引领性的研究方向，凝练科学问题

热衷于“高、精、尖”,见物不见人基础医学研究难以转化为临床应用所有的基础医学研究过度依赖于进口设备、试剂我们在做什么？我们得到了什么？新的历史条件下，我们怎么做？从临床入手，形成自主的、具有引领性的研究方向临床医生怎么做科研？什么是好的科学研究？PCR？Western？基因提出问题与解决问题同样重要问题的提出来源于临床，研究贯穿于临床，结果的应用回归于临床静心观察和思考，凝练科学问题

如何从临床实践中凝练科学问题？从临床凝练科学问题的关键不要忽视偶然现象要特别重视患者的主诉，注意横向联系不要轻易否定阴性结果大处着智，小处着心，挑战权威历史的回顾--瞳孔阻滞学说的产生青光眼是由于虹膜分泌的房水过多引起的2023/9/8101857年，Von

Graefe大面积扇形虹膜切除术虹膜切除术慢性单纯性青光眼几无效小面积切除虹膜同样可以降眼压个体差异造成的瞳孔阻滞学说是什么样的个体差异Von

GraefeCurran导师的观点学生的观点1928年9月的一个下午N个培养皿中的一个“长毛了”2023/9/811Dr.AlexanderFleming常人培养皿被污染了霉菌的生长导致细菌的死亡倒霉！用心再做一个“不长毛”的培养皿为什么霉菌会导致细菌的死亡？AlexanderFleming常人AlexanderFleming合格的培养皿发现青霉素历史的回顾—青霉素的发现我们的故事一瞳孔阻滞2023/9/812房角关闭虹膜周切眼压正常，房角开放眼压继续升高，房角关闭依旧进展对治疗反应的个体差异病情的个体差异（偶然现象）为什么会有差异？我们第一阶段的研究1980s周文炳教授发现：

ChronicPACG(60%)

房角呈爬行型粘连关闭虹膜周切效果差第二阶段的研究1990年代UBM的应用提出假说：我国PACG房角关闭机制可能呈多样性建立了新的分类体系

瞳孔阻滞非瞳孔阻滞（虹膜周边肥厚、

堆积、睫状体前位）多种机制并存建立了新的诊治流程从临床凝练科学问题的关键不要忽视偶然现象要特别重视患者的主诉，注意横向联系不要轻易否定阴性结果大处着智，小处着心，挑战权威2023/9/816临床的偶然现象：急闭患者高渗剂治疗后眼压正常了，但主诉头痛什么原因？我们的故事二2023/9/817青光眼患者心理因素是否与用药有关呢？回家休息一段就好头痛逐渐缓解甘露醇蛛网膜下腔关闭我们一般的想法低颅压性头痛2023/9/818高眼压性开角型青光眼和正常眼压性青光眼为什么会出现相同的视神经损害？学生的提问：为什么会出现正常眼压性青光眼呢？我们的故事三IOPICPICP正常眼压性青光眼是否颅内压较低？新的假说的提出：结果－颅内压对照组正常眼压青光眼组高眼压青光眼组颅内压（腰穿）mmHg结果－筛板压力差对照组正常眼压青光眼组高眼压青光眼组筛板压力差（眼压－颅内压）mmHg视神经损伤程度-筛板压力差关系MD(平均视野缺损)眼压呈正相关（P<0.001；r=0.57）颅内压呈负相关(P=0.01；r=0.24)筛板压力差呈正相关（P<0.001；r=0.61）多因素分析:MD与筛板压力差相关(P=0.005)简单的问题细致化23POAG患者颅内压明显低颅内压对视神经损害病理机制起到重要作用可降低颅内压的药物可能增大筛板压力差，加重视神经损害文章发表于“Ophthalmology”杂志结论

Ren,R.,J.B.Jonas,etal.(2010)."Cerebrospinalfluidpressureinglaucoma:aprospectivestudy."Ophthalmology117(2):259-266.2023/9/824美国AAO学术快报欧洲青光眼学会新闻快报Highlights2023/9/825滤过术后抱怨眼睛刺痛我们的故事四青光眼患者事情真多！！是否与滤过泡有关呢？裂隙检查：薄壁滤过泡滤过泡表面可能有房水的微量渗漏我们一般的想法房水中的VitaminC含量为泪液中的10倍是否由于房水渗漏导致泪液成分改变而产生刺痛症状？GeogreG，etal.Ascorbicacidconcentrationisreducedintheaqueoushumorofpatientswithexfoliationsyndrome.AmJOphthalmol2002;134:879-883.房水可以穿过薄壁滤过泡进入眼表薄壁滤过泡病人泪液成分改变泪液成分改变可能是造成患者眼睛刺痛的原因眼表物质是否会逆向进入滤过泡甚至眼内呢？欲行白内障手术的薄壁滤过泡患者无其他眼手术史的白内障患者术前30分钟眼表滴入左氧氟沙星眼表药物可能通过薄壁滤过泡逆流进入眼内药物直接进入眼内可能造成对眼内的毒性损害从临床凝练科学问题的关键不要忽视偶然现象要特别重视患者的主诉，注意横向联系不要轻易否定阴性结果大处着智，小处着心，挑战权威证实假说=盲人摸象—不要放弃阴性结果、勇于挑战权威2023/9/833342007.6闭角型青光眼激发试验敏感性、特异性低！应用存在争议GeorgeGorin.AmJOphthalmol1965;60LaurenceHarris,etal.ArchOphthal1972;87RonaldFLowe.BrJOphthalmol1967;51JacobWilensky,etal.AmJOphthalmol1993;115我们的故事五：352007.6前节OCT成像技术的特点1.角膜和前房一次成像2.真实呈现前房和房角的形态3.可记录眼前节的快速动态变化4.操作简便快速可用于人群筛查RadhakrishnanS,etal.OphthalmolClinNorthAm,2005,18:375-381

362007.6课题假说前节OCT快速捕捉前节形态的动态变化将激发试验前后的前房及房角形态加以记录建立以房角关闭为依据的激发试验诊断标准提高其敏感性和特异性372007.6课题预实验发现的问题激发试验后房角的开放范围增加了反复试验得出同样的结果错误的假说山重水复疑无路暗室激发试验中瞳孔直径的变化短时间暗适应后的瞳孔直径大于明室和激发试验后的瞳孔直径建立一种短时间暗适应后前节

OCT下房角关闭为诊断标准的新的暗室激发试验从临床凝练科学问题的关键不要忽视偶然现象要特别重视患者的主诉，注意横向联系不要轻易否定阴性结果大处着智，小处着心，挑战权威我们的故事六：时间ODOS10:0015.721.014:0016.316.318:0014.715.722:008.09.02:0019.317.36:0013.717.78:0014.718.7时间ODOS10:0016.021.7

14:0016.316.718:0013.713.322:008.79.32:0021.319.36:0013.315.78:0013.716.71Present2Present已经确诊NTG的患者出现大于21mmHg的眼压值临床中经常的事，甭管他偶然现象。。。。测得不准确吧。。。患者没休息好吧，再测测喝水喝多了吧？NTG的诊断标准是否值得商榷？出现偏大测量值的可能原因？对于权威的挑战绝大多数的想法夜间眼压测量方法对眼压的影响光线变化：暗→明时间变化：5～10分钟体位比那话？眼压变化实验方法醒来1分钟内暗光醒来5分钟、10分钟明光醒后眼压的变化醒后眼压的变化右眼左眼眼压降幅标准差P眼压降幅标准差P醒后五分钟3.33.60.0462.93.9.044醒后十分钟4.63.80.0063.84.5.009提示夜间眼压应在床旁、暗光下、迅速测量回弹式眼压计较GAT、NCT更加适合夜间眼压的测量ParticipantsNormalpeople:25POAG:28OHT:22AgeandgenderweresimilarIOPMeasurementProcess

0minSitting5minSupine10minLeft-lateral15minRight-lateral16min25min20minResultsIOPsindifferentposturesODNormalPOAGOHTSitting17.4±3.817.6±3.821.1±2.9Supine19.5±3.820.3±4.623.3±2.7Right-lateral21.8±3.925.5±7.229.8±5.5Left-lateral21.5±3.725.7±5.029.0±4.31minuteafterre-sitting18.3±3.318.1±3.420.1±4.25minutesafterre-sitting17.5±3.417.9±3.719.8±2.710minutesafterre-sitting16.7±3.717.7±3.720.0±2.250ResultsIOPsindifferentposturesOSNormalPOAGOHTSitting18.1±3.018.0±3.721.7±3.4Supine19.6±3.019.5±3.723.7±3.8Right-lateral20.7±3.124.7±6.029.2±4.1Left-lateral22.5±4.125.2±6.231.2±3.21minuteafterre-sitting19.1±3.319.6±4.121.8±3.35minutesafterre-sitting17.9±2.718.6±3.521.2±2.210minutesafterre-sitting17.5±3.117.7±3.820.2±2.6ResultsIOPchangesindifferentposturesODNormalPOAGOHTSupine2.1±2.6*2.6±2.8*2.2±2.2*Right-lateral4.4±3.3*7.9±5.7*8.7±3.9*Left-lateral4.1±3.0*8.0±5.5*7.9±3.9*1minuteafterre-sitting0.9±2.40.4±2.4-0.3±3.25minutesafterre-sitting0.1±1.70.2±2.1-1.3±2.0*10minutesafterre-sitting-0.7±2.10.1±2.4-1.1±1.7*ResultsIOPchangesindifferentposturesOSNormalPOAGOHTSupine1.5±2.6*1.5±2.*01.9±3.2Right-lateral2.6±2.4*6.7±4.6*7.5±4.9*Left-lateral4.4±3.3*7.2±5.4*9.5±3.5*1minuteafterre-sitting1.