临床麻醉学课件：肌肉松弛药的临床合理应用

肌肉松弛药的临床合理应用目录

肌松药不良反应的防治

肌松药的合理运用概述肌松药残留阻滞作用的防治肌力监测肌松药临床应用的注意事项概述

肌松药是全麻中重要的辅助用药肌松药以前：深麻醉---良好肌松肌松药出现后：筒箭毒碱应用于临床，临床麻醉就发生了革命性的变化：

适当麻醉+肌松药＝良好麻醉＝避免深麻醉常用肌松药及不良反应琥珀胆碱(司可林)泮库溴铵(本可松)阿曲库铵(卡肌宁)维库溴铵(万可松)哌库溴铵(阿端)罗库溴铵(爱可松)分类去极化非去极化插管mg/kg1～20.08～0.20.5～0.750.07～0.150.11.0显效min0.5～11～31.5～21.5～35～61～1.5维持min10～1535～5520～3015～3030～4045维持剂量0.1～0.2%<1g50～100ug.kg.min0.04～0.08mg.kg.次0.25～0.5mg.kg.次0.6-0.8mg.kg.h0.04～0.08mg.kg.次0.04～0.06mg.kg.次0.5～1mg.kg.次排泄血浆假性胆碱酯酶水解肝代谢肾排泄血浆酯酶分解Hofmann消除肝、肾肾肝、肾制剂100mg/支4mg/支25mg/支4mg/支4mg/支50mg/支不良反应1、心率快；2、组胺高3、颅眼内压增高；4、肌痛5、呼吸抑制；6、诱发恶性高热临床应用肌松药的目的1.为气管插管提供肌松条件2.满足各类手术或诊断性操作对肌松要求3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉僵直4.消除患者自主呼吸与机械通气的对抗置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择诱导期选用起效快和对循环功能影响小的肌松药

起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵

琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择常用非去极化肌松药：置入喉罩的剂量1~2倍ED95，气管插管的剂量2~3倍ED953倍ED95

罗库溴铵起效时间1.0~1.5min4~6倍ED95

顺阿曲库铵起效时间2min左右增加肌松药插管剂量，使肌松药临床作用时间延长，使肌松药不良反应增加肌松药剂量及作用时间药名ED95（mg/kg）插管剂量（mg/kg）显效时间（min）5％琥珀胆碱0.2510.5－11％筒箭毒碱0.510.5－0.63－51％阿曲库铵0.250.4－0.61.5－2.5顺式阿曲库铵0.050.15－0.23－40.2％潘库溴铵0.070.08－0.13－50.4％维库溴铵0.060.1－0.122－3罗库溴铵0.350.6－1.01－1.5全麻维持期肌松药的选择选用中、短时效非去极化肌松药，有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。超短时效类<8min琥珀胆碱短时效类8~20min米库氯铵中时效类21~50min罗库溴铵维库溴铵阿曲库铵顺阿曲库铵

长时效类>50min多库氯铵追加肌松药的原则肌松药的使用

整个手术期间没有必要保持相同深度的肌松尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。肌松药的使用全麻期间肌松药维持剂量：应注意按需合理调整肌松强度1、为避免发生去极化肌松药的Ⅱ相阻滞作用不主张麻醉维持期间反复注射或持续静脉输注琥珀胆碱。2、非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的1/5-1/3。3、持续静脉注射：罗库溴铵8－12ug/kg/min、阿曲库铵6－12ug/kg/min、顺阿曲库铵1－2ug/kg/min

长时效的非去极化肌松药不宜持续注射。

改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的变化有一个滞后过程。用肌松药前先给镇静和镇痛药，调节通气参数仍有自主呼吸与机械对抗时才考虑应用肌松药的使用12ICU患者应用肌松药的情况肌松药的相互作用1预注小剂量非去极化肌松药琥珀胆碱剂量需增加70％，预注间隔3min;2非去极化肌松药作用减少时给予去极化肌松药有可能引起去极化肌松药的Ⅱ相阻滞。药的相互作用极化与非去极化肌松去肌松药的相互作用相互作用两种非去极化肌松药的1换非去极化肌松药需要3－5个半衰期才能表现第二种药的特性2非去极化肌松药预注剂量后换另一种非去极化肌松药插管起效时间缩短，作用时间延长

除麻醉诱导外，术中不推荐复合使用不同化学结构和不同时效的非去极化肌松药，因为后给予的肌松药的药效会出现显著改变。肌松药的影响因素有协同作用的药物：苯二氮卓类、吸入性全麻药、硝酸甘油、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。.肌松药物的协同效应增强肌松药作用的病理生理情况：酸中毒、低钙、低钾、高镁－增强肌松药的作用。注：上述药物或病理生理状况时应适当减少肌松药用量。肌松药的相互使用1有拮抗肌松药效应的药物：卡马西平皮质激素，麻黄碱，氨茶碱。2能减弱肌松药效应的病理生理情况：碱中毒、高钙、高钾、低镁、烧伤拮抗肌松药效应注：上述情况应适当增加肌松药用量。肌松药特殊病人的使用1肌松药属于水溶性大分子药物，较少透过胎盘屏障2应选择起效快、时效短的肌松药3建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持剖宫产病人：特殊病人的肌松药选择特殊病人的肌松药使用脊髓损伤、脊髓型肌萎缩等神经肌肉疾病：特殊病人的肌松药选择琥珀胆碱致死性高血钾症神经肌肉疾病：神经原性疾病和肌源性疾病主要病理改变多发生于神经肌肉接头肌松药使用不当危及生命肌松药特殊病人的使用肝肾功能衰竭：特殊病人的肌松药选择肝功能障碍经肝代谢的维库溴铵；经胆排泄的罗库溴铵消除半衰期↑↑肾功能障碍水钠储留细胞外液↑→分布容积↑→起效慢超滤透析时罗库溴铵效应↑阿曲库铵和顺式阿曲库铵经Hoffmann消除肝、肾功能障碍时最好选择顺式阿曲库铵肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响Hoffmann消除肌松药的残余作用1234舌后坠、下颌下坠、口咽分泌物无力排出导致上呼吸道梗阻增加返流误吸风险呼吸动力不足有效通气量下降低血氧症↑高碳酸血症↑咳嗽无力，气道分泌物无法排出术后肺部并发症风险↑主动脉体化学感受器对低氧敏感性降低减弱机体对低氧性通气反应的代偿能力肌松药作用消褪－残余阻滞作用的危害肌松药的残余作用发生肌松药残余阻滞的原因1长时效肌松药/长时间反复用肌松药易发生神经阻滞时间延长2个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者

肌松药作用时间延长。3低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡4同时使用可增强或延长肌松药作用的药物5肝肾功能减退6神经肌肉疾病肌松药的残余作用肌松药残留阻滞作用的评估肌松监测仪评估用TOF刺激法诱发拇内收肌颤搐反应

TOFr<0.9提示存在肌松药残留阻滞作用TOFr≥0.9提示已基本不存在肌松药残留阻滞作用肌松药的残余使用可靠临床指标有力咬住压舌板头持续抬起5s最大吸气负压-43cmH2O握力达基础值80％以上自主呼吸PETCO2能保持正常水平自主呼吸SPO2能保持正常水平肌松残余消除PET肌松药的拮抗术后肌松药残余作用并非少见肌松药效应拮抗重要性使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复以减少手术后并发症和死亡率肌松药作用拮抗方法必须人工通气维持足够通气至自主呼吸恢复。胆碱酯酶抑制药对其无效；反复或大剂量应用琥珀胆碱后可转为Ⅱ相阻滞导致术后发生呼吸恢复延迟。改善患者全身情况；必要时可输注新鲜血浆。去极化肌松药效应方法123非去极化肌松药效应的拮抗新斯的明给药时机－自主呼吸恢复但微弱TOF：T1恢复基础值的20％或T3、T4出现新斯的明用药剂量－静脉0.04－0.07mg/kg，最大剂量<5mg,起效时间2min,达峰时间7－10min阿托品的用药剂量－一般为新斯的明的半量，需按心率调整，起效时间10—30s,达峰时间6--12min新斯的明的拮抗作用有封顶效应已达到最大剂量拮抗效果仍不满意时不能再给予新斯的明应进行有效人工通气，分析原因，采取相应措施阿托品禁忌脑损害患儿青光眼患者心率失常/心衰/冠心病/二尖瓣狭窄阿托品使用禁忌溃疡性结肠炎返流性食管炎前列腺肥大新斯的明禁忌禁忌孕妇、心律失常心肌缺血，瓣膜狭窄，心动过缓，房室传导阻滞支气管哮喘，机械性肠梗阻，尿路感染，尿道梗阻29

婴幼儿胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用较成人好

胆碱酯酶抑制剂拮抗长时效肌松药残留阻滞作用时肌力恢复后发生再箭毒化，给予拮抗药后须严密监测患者的肌力恢复情况

凡禁用拮抗药者，须进行有效人工通气拮抗药使用注意事项

酸碱和/或电解质失衡、肾功能衰竭、高龄和同时接受肌松协同作用药物的患者对新斯的明肌松残留作用的拮抗效果并不理想30肌松药不良反应的防治去极化肌松药不良反应及防治不良反应防治措施窦性心动过缓或室性逸搏心律预先给予阿托品或格隆溴铵预防婴幼儿不主张用琥珀胆碱肌束震颤

预先给予小剂量非去极化肌松药

高钾血症

大面积创伤、烧伤、上运动神经元损伤者、高钾血症患者禁用琥珀胆碱

眼内压、颅内压、胃内压升高

闭角型青光眼和颅内压升高患者禁用琥珀胆碱恶性高热

有恶性高热家族史或易感者禁用琥珀胆碱肌松药不良反应的防治

米库氯铵和阿曲库铵大剂量及快速静脉注射时，引起组胺释放，可诱发支气管痉挛、心率增快、血压下降。诱导剂量不宜超过3倍ED95，且应分次、缓慢静脉注射。国外文献认为肌松药是麻醉手术期使用的各种药物中引起过敏反应发生率最高的药物，国内文献报道不多对一种肌松药过敏的患者有可能亦对另一种肌松药产生过敏。非去极化肌松药不良反应及防治32术中多次给予大剂量非去极化肌松药

肝、肾疾患及重症肌无力患者

神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术

不宜用拮抗药对抗肌松作用

水和电解质失衡

手术结束时无法确定肌松药肌松作用已完全消退肌力监测33神经刺激模式

四个成串刺激（TOF）强直刺激后计数（PTC）双短强直刺激（DBS）P