左心耳介入治疗研究进展课件

左心耳介入治疗研究进展西安交通大学第一医院医院

左心耳介入治疗研究进展西安交通大学第一医院医院2脑卒中出血性15%缺血性85%栓塞75%血栓形成25%腔梗95%血管梗5%不明原因40%大血管30%心源性30%

心脏手术心脏介入SBE粘液瘤等二尖瓣狭窄心房纤颤25-30%心肌动力性障碍心肌病PFO:50%13%87%卵圆孔与房颤2脑卒中出血性15%缺血性85%栓塞75%血栓形成2Datasource:BailyD.JAmCollCardiol.1992;19(3):41A.34%

Atrial

Fibrillation18%

Unspecified10%VT9%SSS2%VF

3%SCD8%

Conduction

Disease4%

Atrial

Flutter6%

PVCs6%

PSVT房颤是最常见的心律失常，占确诊1/3Datasource:BailyD.JAmCol左心耳介入治疗研究进展课件

房颤及中风的流行病学房颤在55岁以下的人群中的发生率为0.1%在80岁以上的人群中增加至9%美国有房颤患者230万，中国可能有近千万非瓣膜性房颤，每年中风的风险是5%50-55岁房颤患者，年中风发生率为0.1%在80岁以上患者中，年中风发生率为23.5%CurrProblCardiol2012;37:405-441.房颤及中风的流行病学房颤在55岁以下的人群中的发生率为0.

CHADS2评分与中风的危险分层

危险因素计分C(Congestiveheartfailure)充血性心衰1H(Hypertension)血压持续高于140/90mmHg或接受抗高血压药物治疗。1A(Age)年龄大于75岁1D(DiabetesMellitus)糖尿病1S2(PriorStrokeorTIA)既往卒中或TIA病史2

(最大可能分为6分，0-1分低危，2-3分中危，4-6分高危)

CHADS2评分与中风的危险分层计分C(左心耳介入治疗研究进展课件CHA2DS2-VASc危险因素分值评分表注：最高分为9分，年龄可以是0,1或2分CHA2DS2-VASc危险因素分值评分表注：最高分为9分，根据CHA2DS2-VASc计分的调整得出脑卒中发生率根据CHA2DS2-VASc计分的调整得出脑卒中发生率

标准抗凝强度的华法林每年预防28例(54.9%)中风，但有11例(21.6%)可能发生致命性出血阿司匹林能每年预防16例(31.4%)中风，但有6例(11.8%)可能发生致命性出血华法林缺陷，治疗窗窄（INR介入2~3）出血风险，发生率约1~1.3%房颤治疗的中挑战房颤治疗的中挑战出血风险评估HAS-BLED表评分≥3，必需监测出血并发症ESCAFguidelines2012出血风险评估HAS-BLED表评分≥3，必需监测出血并发大量患者口服华法林比较方便但是不安全达比加群试验中，2年内有21%患者放弃没有明显的出血事件增加，如果同时加用抗血小板治疗主要出血事件增加2倍以上。15%老年患者因为费用问题终止治疗明显肾功能不全者为禁忌证新的抗凝剂能够避免出血吗？大量患者口服华法林比较方便但是不安全新的抗凝剂能够避免出血吗

左心耳在房颤并发中风中的作用1930年外科医生已经发现，大部分血栓来源于左心耳1288例非瓣膜病房颤患者中，17%有左心房血栓，其中91%位于左心耳（AnnThoracSurg1996;61:755-9）去除左心耳可预防血栓栓塞性中风左心耳在房颤并发中风中的作用1930年外科医生已经发现，大Crystal等报道对2500例接受冠脉搭桥手术(CABG)具有房颤高危患者或房颤患者随机进行是否去除LAA对比研究，并随访5年，结果表明去除LAA组中风发生率下降20%AmheartJ2003,145(1):174-178Crystal等报道对2500例接受冠脉搭桥手术(CABAnatomicalcharacteristicsoftheleftatrialappendagein

cardiogenicstrokewithlowCHADS2scores左心耳的大小，血流速度，左心室功能，BNP水平不能预测中风，菜花样的左心耳在中风患者中更常见，回归分析显示菜花样左心耳是中风的独立预测因素左心耳可能是产生左心耳血栓的基础！Anatomicalcharacteristicsof左心耳（LAA）的形态“仙人掌”形“菜花”形“鸡翅”形“风向袋”形Kimura，HeartRhythm,2013,S1547-527(3)00105-7左心耳（LAA）的形态“仙人掌”形“菜花”形“鸡翅”形“风向

仙人掌：Cactus菜花：Cauliflower鸡翅：Chickenwing风向袋：Windsock

左心耳的形态与中风的关系JAmCollCardiol.2012;60(6):531-538.左心耳的形态与中风的关系JAmCollCardiol.左心耳的形态与房颤并发中风的关系JAmCollCardiol.2012;60(6):531-538左心耳的形态与房颤并发中风的关系JAmCollCard“菜花”形“菜花”形“菜花”形“菜花”形前瞻性，非随机试验入选111例患者CHADS2评分平均约2.538%患者先前有中风或TIA缺陷：入选患者大部分是不能服用华法林的卒中高危患者，未设对照组

AmCollCardiol.2005;46(1):9-14.

左心耳封堵术三项临床研究

前瞻性，非随机试验左心耳封堵术三项临床研究PLAATO降低预防脑卒中风险54%PLAATO降低预防脑卒中风险54%纳入的队列为接受LAA封堵术的患者(n=542)和接受Watchman装置置入的后续非随机注册患者（CAP注册研究，n=460）CHADS2评分≥1的心房颤动患者中对左心耳封堵术与华法林进行了比较(Circulation.2011;123:417-424.)主要有效性终点显示，手术预防卒中/系统栓塞/心血管死亡不劣于华法林手术并发症发生风险显著较高，主要包括心包积液和空气栓塞相关的手术操作性卒中左心耳封堵术三项临床研究

纳入的队列为接受LAA封堵术的患者(n=542)和接受WatPREVAIL研究

入选标准与既往的研究相同使用的装置为Watchman在PREVAIL研究中入选了更高危的患者初步结果显示，器械治疗组其并发症更少，新手进行安全地植入结论：LAA封堵可以降低血栓发生率代替口服抗凝

DavidHolmes

(2013,ACC)PREVAIL研究入选标准与既在PREVAIL研究中入DaAmplatzer封堵器的应用研究Amplatzer的first-in-man欧洲多中心注册研究10个中心共入选了143例患者封堵器大小的选择为左心耳最窄直径大10%-20%置入成功率为96.4％术后TEE检查显示封堵器无移位，左心耳封闭完全，封堵器表面无血有栓形成心包积液的发生率较低与其他封堵装置相比，可重新定位，操作简便。无需TEE引导和全麻CatheterCardiovascInterv.2011;77(5):700-6Amplatzer封堵器的应用研究Amplatzer的fir瑞士Bern大学医院Guérios报告用Amplatzer封堵器对

86例行LAA封堵，与欧洲多中心注册研究对比见下ArqBrasCardiol2012;98(6):528-536瑞士Bern大学医院Guérios报告用Amplatzer封加拿大7所中心左心耳封堵研究结果封堵左心耳预防卒中/栓塞/心血管死亡不劣于华法林加拿大7所中心左心耳封堵研究结果封堵左心耳预防卒中/栓塞/心0.7、总计17项研究，1107例病人，植入1052个封堵器，随访15864人年，标化的卒中发生率为0.7/100人年，短暂发作率0.5/100人年，神经系统事件为1.1/100人年，血管径路和血管并发症和心包积液发生率分别为8.6%和4.3%。预防卒中的疗效与华法林和其他的抗凝血药相似。0.7、总计17项研究，1107例病人，植入1052个封堵器目前公认适应证房颤发生时间＞3个月，持续性房颤或是永久性房颤患者（非风湿性瓣膜病所致）＞18岁CHADS2-VAS评分≥2分(血栓危险度评分)HAS-BLED评分≥3分(出血风险评估新标准)可长期服用氯吡格雷和阿司匹林有华法林禁忌证或无法长期服用华法林者左心耳封堵：临床适应证目前公认适应证左心耳封堵：临床适应证左心耳介入治疗研究进展课件左心耳介入治疗研究进展课件P各种不同的左心耳封堵器(LocalTherapy)P各种不同的左心耳封堵器(LocalTherapy)

目前研制的左心耳封堵器目前研制的左心耳封堵器钛合金骨架(记忆形状)周边上有固定倒刺覆盖物:160μm聚乙烯膜规格:21,24,27,30,33mmWATCHMAN左心耳封堵器植入封堵器的成功率93.8%（273/291）钛合金骨架(记忆形状)WATCHMAN左心耳封堵器植2013年JACC发表了ACP研究结果2013年JACC发表了ACP研究结果较浅的LAA最好选用ACP较深的LAA需用WATCHMANdeviceWATCHMANDeviceAmplatzerCardiacPlugChanceofPeri-deviceLeakageACP–有固定和封堵的部分14Fr9-13Fr较浅的LAA最好选用ACP较深的LAA需用WATC有希望的国产封堵器深圳LAA封堵器有希望的国产封堵器深圳LAA封堵器经胸、经静脉左心耳结扎经胸、经静脉左心耳结扎

杂交技术封堵左心耳经房间隔穿刺，放置磁性装置及球囊至左心耳经胸腔镜下放置磁性装置在心耳外与心耳内的对应磁体吸附，沿此通路放置圈套，结扎左心耳杂交技术封堵左心耳经房间隔穿刺，放置磁性装用二维TEE测量植入点用二维TEE测量植入点20.2mm21.3mm19mm20mmTEE45TEE135WATCHMAN封堵器大小如果左心耳较浅，操作较困难AortaMitralvalve带有齿状皱褶的左心耳20.2mm21.3mm19mm20mmTEE45TEEMaiselW.NEnglJMed2009;360:2601-2603防止气栓

选择合适的封堵器和植入处安全的房间隔穿刺

3种主要并发症气栓封堵器脱落心包填塞操作中注意事项MaiselW.NEnglJMed2009;36房间隔穿刺点的选择靠后—主动脉短轴切面上，远离主动脉靠下：两房心切面上偏向下腔静脉侧房间隔穿刺点的选择靠后—主动脉短轴切面上，远离主动脉LAAABLAALAA开口处直径测量LAAABLAALAA开