脑血管疾病脑梗

第八章脑血管疾病CerebrovascularDiseases1整理ppt2整理ppt目的与要求

颈内动脉系统&椎-基底动脉系统TIA常见的\特征性症状

脑梗死超早期治疗的病理基础&方法

腔隙性梗死最常见的四种临床类型&表现

脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别

壳核\丘脑\脑桥\小脑\脑叶出血的特征性临床表现

脑出血的治疗原则

蛛网膜下腔出血的常见病因&急性期主要合并症&预防3整理ppt概述4整理ppt

脑血管疾病(CVD)是指脑血管病变所引起的脑功能障碍。广义上包括由于栓塞和血栓形成导致的一系列变化。概念脑卒中(Stroke)是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时。5整理ppt是目前导致人类死亡的第一位原因脑卒中每年新发病例>200万2/3的存活者遗留瘫痪\失语等严重残疾

发病率\患病率\死亡率随年龄增长

65岁以上人群增长极显著

75岁以上发病率是45~54岁组5~8倍流行病学2008年卫生部公布的第三次全国死因调查6整理ppt流行病学

发病率与环境\饮食习惯\气候(纬度)等因素有关总体分布呈北高南低\西高东低的特征纬度每增高5°脑卒中发病率增加64.0/10万

\死亡率增加6.6/10万7整理ppt①依据神经功能缺失持续时间

<24h--短暂性脑缺血发作(TIA)>24h--脑卒中脑血管疾病分类8整理ppt脑血管疾病分类③依据病理改变

缺血性卒中(ischemicstroke)--脑梗死脑血栓形成脑栓塞

出血性卒中(hemorrhagicstroke)

脑出血蛛网膜下腔出血9整理ppt脑血管疾病分类表8-1

我国脑血管疾病分类草案(1986,简表)Ⅰ．颅内出血1．颈动脉系统1．蛛网膜下腔出血2．椎-基底动脉系统2．脑出血Ⅳ．脑供血不足3．硬膜外出血Ⅴ．高血压脑病4．硬膜下出血Ⅵ．颅内动脉瘤II．脑梗死(颈动脉系统&椎-基底动脉系统)Ⅶ．颅内血管畸形1．脑血栓形成Ⅷ．脑动脉炎2．脑栓塞Ⅸ．脑动脉盗血综合征3．腔隙性梗死Ⅹ．颅内异常血管网症4．血管性痴呆Ⅺ．颅内静脉窦及脑静脉血栓形成III．短暂性脑缺血发作Ⅻ．脑动脉硬化症10整理ppt脑的动脉来源于颈内动脉和椎动脉。以顶枕沟为界大脑半球前2/3和部分间脑由颈内动脉分支供应。大脑半球后1/3及部分间脑、脑干和小脑由椎基底动脉供应脑血液供应11整理ppt12整理ppt

椎-基底动脉系统颈内动脉系统大脑动脉环Willis环该环对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。（Willis环）脑血液供应13整理ppt脑血液供应图8-2

大脑半球内侧面血液供应图8-3

大脑半球外侧面血液供应14整理ppt

成人脑重约1500g,占体重的2%~3%

血流量丰富(750~1000ml/min),占心搏出量20%

代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%~30%

能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备脑血液循环调节&病理生理15整理ppt脑血液循环调节&病理生理

脑组织对缺血\缺氧十分敏感脑组织血供中断6s---意识丧失

10s---脑电活动消失

5min---不可逆损伤

10-20min---坏死16整理ppt1.血管壁病变

动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化--最常见动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病

先天性血管病--动脉瘤\血管畸形血管损伤--外伤\颅脑手术药物\毒物\恶性肿瘤所致脑卒中病因17整理ppt脑卒中病因2.

心脏病&血流动力学改变高血压\低血压&血压急骤波动心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病心律失常,特别是房颤房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞等。18整理ppt4.其他病因空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子脑血管痉挛\受压\外伤等病因不明3.血液成份&血液流变学改变高粘血症(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血症\白血病等)

凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\DIC等)脑卒中病因19整理ppt

高血压(hypertention)糖尿病(diabetes)心脏病高脂血症吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)其他:运动\高盐\饮食\超重等脑卒中危险因素

有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率

可干预的危险因素20整理ppt脑卒中危险因素

高龄性别种族卒中家族史

不可干预的危险因素包括21整理ppt

缺血性卒中预防用药阿司匹林\氯吡格雷(clopidogrel)脑卒中预防

二级预防已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发

一级预防有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防发生脑卒中

针对脑卒中主要危险因素综合防治22整理ppt

大多数急性期存活病人仍保持独立功能约15%的病人需要照看中老年卒中10年存活率约35%预后

卒中预后受病变性质\病因\严重程度\病人年龄影响23整理ppt第一节短暂性脑缺血发作TransientIschemicAttack,TIA24整理ppt概念

局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性神经功能障碍

短暂性脑缺血发作(TIA)

发作持续数min,通常30min恢复

CT\MRI大多正常

24h内恢复25整理ppt病因&发病机制

病因不清1.血流动力学改变

各种原因导致颈内系统或椎基底动脉系统的动脉严重狭窄，血压急剧波动导致原来靠侧支循环的脑区发生一过性缺血。26整理ppt病因&发病机制动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶等2.微栓塞27整理ppt

50~70岁多发,男性较多发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损症状&体征数min达高峰,数min或10余min缓解,不遗留后遗症

反复发作,每次发作症状相似常合并高血压\糖尿病\心脏病\高脂血症等临床表现

一般特点28整理ppt临床表现1.颈内动脉系统TIA

对侧单肢无力&轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇\对侧偏瘫&感觉障碍)&Horner征交叉瘫(病变侧Horner征\对侧偏瘫)主侧半球受累出现失语症(Broca失语\Wernicke失语\传导性失语)

通常持续时间短,发作频率少,易进展为脑梗死29整理ppt持续时间长,发作频率高,较少进展为脑梗死临床表现2.椎-基底动脉系统TIA眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视单侧或双侧面部、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍。30整理ppt①跌倒发作(dropattack):患者转头&仰头时下肢突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起临床表现特征性症状脑干网状结构缺血31整理ppt②短暂性全面性遗忘症

(transientglobalamnesia,TGA)

临床表现特征性症状大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马

发作性短时间记忆丧失(数分~数10分)病人有自知力,伴时间\地点定向障碍谈话\书写\计算能力正常32整理ppt③双眼视力障碍临床表现特征性症状双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质2.椎-基底动脉系统TIA33整理ppt1.血常规&生化检查

EEG\CT&MRI检查大多正常部分病例(发作时间>20min)MRI弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶

DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块\狭窄等辅助检查2.彩色经颅多普勒(TCD)

可显示血管狭窄\动脉粥样硬化斑发作频繁可行微栓子监测34整理ppt诊断&鉴别诊断1.诊断

TCD\DSA有助于确定病因\诱因&选择适当治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据35整理ppt治疗短时间内反复发作病例应采取有效治疗,防止脑梗死发生目的—消除病因减少&预防复发保护脑功能36整理ppt

病因明确者应针对病因治疗控制卒中危险因素(动脉粥样硬化\高血压\心脏病\糖尿病\高脂血症\颈椎病等)

消除微栓子来源&血液动力学障碍戒除烟酒坚持体育锻炼1.病因治疗治疗37整理ppt①阿司匹林(Aspirin)75~150mg/d,晚餐后服2.药物治疗(1)抗血小板聚集药减少微栓子&TIA复发

副作用消化不良\恶心\腹痛\腹泻\皮疹

\消化性溃疡\胃炎\胃肠道出血等治疗38整理ppt③氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o(1)抗血小板聚集药

不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体抑制血小板聚集,减少缺血性卒中发病率副作用腹泻\皮疹等较阿司匹林常见治疗2.药物治疗39整理ppt

预防心源性栓子引起TIATIA复发一过性黑矇发展为卒中(2)抗凝药物

抗凝治疗不作为常规治疗对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状仍频繁发作的TIA患者,推荐使用抗凝治疗治疗2.药物治疗40整理ppt

低分子肝素4000~5000IU,2次/d

腹壁皮下注射,7~10d(2)抗凝药物

华法林6~12mg,每晚1次,p.o;3~5d改为2~6mg

剂量依据国际标准化比值(INR)调整,

目标值3.0~4.0

禁忌证--消化性溃疡\严重高血压治疗2.药物治疗41整理ppt(3)血管扩张药

扩容药:低分子右旋糖酐500ml,i.v滴注扩充血容量\稀释血液\改善微循环治疗2.药物治疗42整理ppt(4)降纤药物

高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用

巴曲酶(Batroxobin)\安克洛(Ancrod)\蚓激酶治疗2.药物治疗43整理ppt

血管成形术&血管内支架植入术

--对颈动脉狭窄的疗效正在评价中3.手术治疗

DSA证实中~重度(50%~99%)狭窄病变

颈动脉内膜切除术

--减少颈内动脉TIA&发生卒中风险治疗44整理ppt未经治疗&治疗无效的病例约1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3自行缓解预后45整理ppt练习题1.颈内动脉系统短暂性脑缺血发作最常见的症状是A对侧上肢或下肢无力或轻偏瘫B对侧偏身感觉障碍C失语D同侧单眼失明E对侧偏瘫2.颈内动脉系统及椎基底动脉系统TIA的常见症状、特征性症状？46整理ppt第二节脑梗死CerebralInfarction47整理ppt是缺血性卒中(ischemicstroke)的总称脑血液供应障碍引起缺血\缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死&脑软化概念脑梗死(CI)

包括

脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞约占全部脑卒中的70%48整理ppt脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)49整理ppt

脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚\管腔狭窄闭塞&血栓形成使脑局部血流减少&供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死

→局灶性神经系统症状体征

概念脑血栓形成

脑梗死最常见的类型50整理ppt

颈总动脉与颈内\颈外动脉分叉处大脑前\中动脉起始段椎动脉在锁骨下动脉起始部椎动脉进入颅内段基底动脉起始段&分叉部病因&发病机制高血压病\糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500

m以上)常见部位1.动脉粥样硬化51整理ppt

动脉炎(结缔组织病&细菌\病毒\螺旋体感染等)病因&发病机制2.动脉炎52整理ppt

药源性(可卡因\安非他明)病因&发病机制

罕见病因--脑淀粉样血管病\Moyamoya病

\肌纤维发育不良\夹层动脉瘤等

少见病因--红细胞增多症\血小板增多症

\血栓栓塞性血小板减少性紫癜

\弥漫性血管内凝血\镰状细胞贫血等3.其他原因53整理ppt1.病理

脑梗死发生率

颈内动脉系统约占80%

椎-基底动脉系统约20%病理&病理生理

闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎

\血栓形成&栓子梗死区脑组织软化\坏死伴脑水肿&毛细血管周围点状出血大面积脑梗死可发生出血性梗死

病变血管依次为--

颈内A

大脑中A

大脑后A

大脑前A

椎-基底A54整理ppt①超早期(1~6h):部分血管内皮细胞\神经细胞\星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化病理&病理生理1.病理脑缺血性病变病理分期②急性期(6~24h):缺血脑组织苍白\轻度肿胀,神经细胞\胶质细胞\内皮细胞明显缺血改变55整理ppt③坏死期(24~48h):大量神经细胞消失,

胶质细胞坏变,中性粒细胞\淋巴\巨噬细胞浸润,脑组织水肿病理&病理生理1.病理脑缺血性病变病理分期④软化期(3d~3w):病变区液化变软⑤恢复期(3~4w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶→中风囊56整理ppt

脑组织对缺血\缺氧损害极敏感阻断血流30s脑代谢发生改变

1min神经元功能活动停止脑缺血>5min→脑梗死病理&病理生理2.病理生理

神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些神经元丧失完全缺血神经元\胶质C\内皮C均坏死57整理ppt存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复\脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能病理&病理生理2.病理生理

中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡

周围缺血半暗带(ischemicpenumbra)

保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键急性脑梗死病灶58整理ppt“半暗带”缺血区梗死灶59整理ppt脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusiondamage)继发脑出血病理&病理生理2.病理生理再灌注时间窗(timewindow)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内60整理ppt依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重\完全进展迅速,常于数小时(<6h)达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微,呈渐进性加重,48h内仍不断进展,直至严重缺损(1)完全性卒中(completestroke)(2)进展性卒中(progressivestroke)61整理ppt依据症状体征演进过程分为

缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻但持续存在,可在3w内恢复临床类型(3)可逆性缺血性神经功能缺失

(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)62整理ppt

动脉粥样硬化性—中老年动脉炎性—中青年安静&睡眠中发病

TIA前驱症状如肢麻\无力等局灶性体征在发病后10余h&1~2d达高峰

意识清楚&轻度意识障碍临床表现脑梗死一般临床表现63整理ppt

严重程度差异较大(取决于侧支循环)

单眼一过性黑矇偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)临床表现1.颈内动脉闭塞综合征伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等

(大脑中动脉缺血)

优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆64整理ppt

椎-基底动脉系统颈内动脉系统大脑动脉环Willis环该环对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。（Willis环）65整理ppt

主干闭塞三偏症状

病灶对侧中枢性面舌瘫&肢体瘫痪偏身感觉障碍

偏盲(三偏)

优势半球→完全性失语

非优势半球→体象障碍临床表现2.大脑中动脉闭塞综合征66整理ppt2.大脑中动脉闭塞综合征皮质支闭塞①上部分支卒中

病灶对侧面部\手\上下肢偏瘫&感觉缺失伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)临床表现②下部分支卒中

对侧同向性偏盲优势半球Wernicke失语非优势半球急性模糊状态无偏瘫67整理ppt2.大脑中动脉闭塞综合征

深穿支闭塞对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲优势半球出现皮质下失语

临床表现68整理ppt3.大脑前动脉闭塞综合征

分出前交通动脉前主干闭塞--无症状(对侧代偿)

分出前交通动脉后闭塞--对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)

淡漠\反应迟钝\欣快\缄默等(额极\胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)

优势半球出现Broca失语&上肢失用临床表现69整理ppt3.大脑前动脉闭塞综合征皮质支闭塞对侧中枢性下肢瘫可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调\强握反射\精神症状

(眶动脉&额极动脉闭塞)临床表现70整理ppt3.大脑前动脉闭塞综合征深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫\上肢近端轻瘫

(累及内囊膝部&部分前肢)临床表现71整理ppt5.椎-基底动脉闭塞综合征

基底动脉&双侧椎动脉闭塞→脑干梗死,危及生命，出现眩晕\呕吐\四肢瘫\共济失调\昏迷&高热脑桥病变--针尖样瞳孔\眼球垂直性反向偏斜临床表现72整理ppt

椎-基底动脉系统颈内动脉系统大脑动脉环Willis环该环对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。（Willis环）73整理ppt基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉

血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖Caplan(1980)报道主要供血--中脑\丘脑\小脑上部\颞叶内侧\枕叶基底动脉尖综合征临床表现74整理ppt临床表现

眼球运动&瞳孔异常单&双侧动眼神经部分&完全麻痹一个半综合征\眼球上视不能(上丘受累)光反应迟钝\调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激活系统受累)对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征75整理ppt特殊类型的脑梗死椎-基底动脉主干梗死

意识障碍\四肢瘫&多数脑神经麻痹,进行性加重明显脑水肿\颅内压增高征象,甚至发生脑疝(1)大面积脑梗死

颈内动脉主干\大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中病灶对侧完全性偏瘫偏身感觉障碍向病灶对侧凝视麻痹76整理ppt(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

是相邻血管供血区交界处&分水岭区局部缺血典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低心源性&动脉源性栓塞卒中样发病\症状较轻\恢复较快77整理ppt(3)出血性脑梗死(hemorrhagicinfarct)

脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血常见于大面积脑梗死后78整理ppt(4)多发性脑梗死(multipleinfarct)

2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死反复发生脑梗死所致79整理ppt1.神经影像学检查

CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6)

病后2~15d--均匀片状&楔形低密度灶大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应出血性梗死呈混杂密度病后2~3w“模糊效应”--CT难以分辨病灶梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润图8-6CT示低密度脑梗死病灶辅助检查80整理ppt

MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h

T1WI低信号\T2WI高信号病灶(图8-7)

出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感

DWI发病2h内可显示病变图8-7MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查81整理ppt辅助检查

DSA

发现血管狭窄&闭塞部位显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形图8-8DSA显示闭塞大脑中动脉82整理ppt辅助检查

经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄\

动脉粥样硬化斑\血栓形成

超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房粘液瘤

\二尖瓣脱垂83整理ppt1.诊断

中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病一至数日出现脑局灶性损害症状体征可归因于某颅内动脉闭塞综合征

CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能诊断&鉴别诊断84整理ppt(1)脑出血表8-2

脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&1~2d症状达到高峰数10分至数h症状达到高峰全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最重要为起病状态和起病速度)2.鉴别诊断85整理ppt

起病急骤,局灶性体征数秒至数min达到高峰心源性栓子来源(风心病\冠心病\心肌梗死

\亚急性细菌性心内膜炎),合并心房纤颤大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死→脑水肿&颅内压增高,可伴痫性发作(2)脑栓塞86整理ppt

卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆

CT&MRI可确诊(3)颅内占位病变87整理ppt治疗急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药\抗血小板药\抗凝药\外科手术治疗可取得较好疗效,早期诊断&超早期治疗至关重要要点提示88整理ppt急性期治疗原则①超早期治疗提高全民脑卒中的急症&急救意识了解超早期治疗重要性&必要性力争发病后3~6h治疗时间窗内溶栓治疗治疗89整理ppt急性期治疗原则治疗②个体化治疗根据病人年龄\卒中类型\病情&基础疾病采取最适当的治疗90整理ppt③防治并发症--

感染脑心综合征下丘脑损伤卒中后焦虑&抑郁症抗利尿激素分泌异常综合征多器官衰竭治疗急性期治疗原则91整理ppt治疗急性期治疗原则④整体化治疗,降低病残率&复发率支持疗法\对症治疗\早期康复干预卒中危险因素(高血压\糖尿病\心脏病)92整理ppt治疗(1)对症治疗:维持生命功能&处理并发症①缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压

切忌过度降压导致脑灌注压降低病后24~48hBp>220/120mmHg

(&平均动脉压>130mmHg)

可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg②意识障碍&呼吸道感染者选用适当抗生素控制感染保持呼吸道通畅\吸氧\防治肺炎预防尿路感染&褥疮93整理ppt治疗(1)对症治疗③发病后48h~5d为脑水肿高峰期临床观察&颅内压监测

20%甘露醇125～250ml,快速静滴,1次/6~12h

速尿40mg,i.v注射,2次/d

甘油果糖250～500ml，1～2次/日

10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来选用脱水剂的种类&剂量④卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成

低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d94整理ppt治疗(1)对症治疗⑤发病3d内ECG监护预防致死性心律失常(室速\室颤等)&猝死必要时给予钙拮抗剂\β-受体阻滞剂治疗⑥控制血糖(7.8~10mmol/L)

过高&过低均加重缺血性脑损伤

>10mmol/L宜用胰岛素⑦及时控制癫痫发作处理卒中后抑郁&焦虑障碍95整理ppt治疗(2)超早期溶栓治疗①尿激酶(UK)50~150万IU加入0.9%生理盐水100ml1h内i.v滴注恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带1)静脉溶栓疗法96整理ppt治疗②重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量<90mg10%剂量i.v推注,其余在60mini.v滴注rt-PA--人类8号染色体(8p12)的丝氨酸蛋白酶催化纤溶酶原→纤溶酶,溶解血栓纤维蛋白凝块3h内rt-PAi.v,可降低脑梗死病残率&死亡率(2)超早期溶栓治疗97整理ppt治疗②用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药

UK&rt-PA溶栓必须在专科医院进行用药过程中出现严重头痛\呕吐\血压急骤升高应立即停用,并检查CT(2)超早期溶栓治疗98整理ppt治疗

溶栓适应证①急性缺血性卒中,无昏迷②发病3h内,在MRI指导下可延长至6h③年龄

18岁④CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血⑤患者本人或家属同意(2)超早期溶栓治疗99整理ppt

绝对禁忌证①TIA单次发作\迅速好转的卒中\症状轻微者②疑诊蛛网膜下腔出血③Bp>185/110mmHg④CT发现出血\脑水肿\占位效应\肿瘤\AVM⑤患者14d内大手术或创伤史⑥正用口服抗凝剂&肝素治疗⑦血液病史\出血素质(PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板计数<100

109/L)治疗(2)超早期溶栓治疗100整理pptDSA直视下超选择介入动脉溶栓

尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注治疗2)动脉溶栓疗法(2)超早期溶栓治疗101整理ppt

短期应用预防进展性卒中\溶栓后再闭塞

肝素\低分子肝素\华法令等监测凝血时间&凝血酶原时间准备拮抗剂(维生素K\硫酸鱼精蛋白)治疗(3)抗凝治疗102整理ppt

降解血纤维蛋白原\增强纤溶系统活性\抑制血栓形成巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射3~4次降纤酶(Defibrase)

安克洛(Ancrod)

蚓激酶治疗(4)降纤治疗103整理ppt

急性脑梗死发病48h内,Aspirine

100~300mg/d

可降低死亡率和复发率与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险治疗(5)抗血小板治疗

噻氯匹定(ticlopidine)

氯吡格雷(clopidogrel)104整理ppt

自由基清除剂：依达拉奉(edaravone)

阿片受体阻断剂:纳洛酮电压门控性钙通道阻断剂兴奋性氨基酸受体阻断剂镁离子早期(<2h)头部&全身亚低温治疗许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定(6)脑保护治疗105整理ppt

扩血管药:急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹&过度灌流→脑内盗血治疗(7)其它药物

中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参)

有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究106整理ppt

幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应

&脑疝形成征象→开颅减压术小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术治疗(8)外科治疗107整理ppt

早期进行,个体化原则制定短期&长期治疗计划分阶段\因地制宜选择治疗方法进行针对性体能&技能训练治疗(9)康复治疗降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量&重返社会108整理ppt

尽早预防性治疗危险因素

(高血压\糖尿病\心房纤颤\颈动脉狭窄等)

Aspirine

50~100mg/d

氯吡格雷75mg/d

对脑卒中二级预防有肯定效果治疗(10)预防性治疗109整理pptSU由多科医师\护士\治疗师参与,经专业培训融卒中急救\治疗\护理&康复等为一体使病人得到及时\规范的诊断&治疗有效降低病死率和致残率改善预后\提高生活质量\缩短住院时间&减少花费有利于出院后管理和社区治疗治疗(11)卒中单元(strokeunit,SU)大面积脑梗死\小脑梗死\椎基底动脉主干梗死&病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗110整理ppt111整理ppt脑栓塞CerebralEmbolism112整理ppt

各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死&脑功能障碍概念

栓塞性脑梗