第七章以社区为基础的健康照顾

第七章以社区为基础的健康照顾1第1页，课件共87页，创作于2023年2月

主要内容第一节.社区医学第二节.影响社区人群健康的因素第三节.社区诊断2第2页，课件共87页，创作于2023年2月问题②我国卫生服务现状？①慢性非传染性疾病：概念、现状与特点？3第3页，课件共87页，创作于2023年2月慢性非传染性疾病（简称慢病）是一类与不良行为和生活方式密切相关的疾病。如：吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏体力活动、精神因素等有关。慢病是全球的一个重要公共卫生问题，据WHO报道，慢病是全球致死和致残的首位原因。4第4页，课件共87页，创作于2023年2月慢性病危害严重③①慢病预后差,病程长,并且有并发症和残疾的出现。②卫生部统计信息中心：我国慢性病人数为1．6亿，每10人中就有1.3人患有确诊断的慢性病。年龄每增加10岁，慢性病患病率将增加50％以上。5第5页，课件共87页，创作于2023年2月③沉重的社会负担：卫生部公布：

1994年全国慢病的费用419亿元,每年平均以18%左右的速度增加,2000年的治疗费用为1216亿元。我国医疗服务费用增速超过了人均收入的增长，医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。

6第6页，课件共87页，创作于2023年2月慢性非感染性疾病的五个特点1.多因多果，原因不清，非特异性强；2.一旦患病，病程长、难以治愈；慢性病侵袭人体不是马上发作，首先是选择潜伏的地方，然后向各个器官侵袭。患者没有认识到，轻微或者不舒适对健康产生严重危害，放松了警惕，使得慢性病有机会长期潜伏体内。

7第7页，课件共87页，创作于2023年2月3.慢性病具有系统性的特点。慢性病并不会单一攻击个别器官，有可能全身发病。4.药物治疗效果差，治愈的顽固性特点。患了慢性病，由于是系统性发病，因此失去了迅速救治的时机，不得不付出沉重医疗代价。5.患病前控制或去除危险因素有效，病人与医生合作对疾病控制有效；8第8页，课件共87页，创作于2023年2月我国卫生服务体系改革重点保证居民的基层医疗保健，降低医疗费用；发展社区卫生服务，作到“小病在社区、大病去医院、康复回社区”。解决看病难、看病贵的问题。9第9页，课件共87页，创作于2023年2月流行病学调查结果:大医院其实只是为1.5％的患者服务，大多数人的疾病是不需要到大医院进行检查和治疗。相当多的疾病，是自愈性和照顾型的。10第10页，课件共87页，创作于2023年2月社区需要那种对自己及家庭给予长期关注和帮助的医生。据我国统计局调查报告：社区卫生服务日趋成熟，六为一体的综合服务模式被居民所接受。湖南省地级市城区每个街道均有一所社区服务中心，每片居民区都有社区卫生服务站，居民小区即可得到医疗卫生服务。11第11页，课件共87页，创作于2023年2月第一节

社区医学一、社区的概念（一）社区（Community）

1881年，德国学者F.Tonnies首次定义：“社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。”12第12页，课件共87页，创作于2023年2月

“所谓社区，它是以某种经济的、文化的、种族的或某种社会的凝聚力，使人们生活在一起的一种社会组织”。

WHO初保国际会议（1978）报告中指出：13第13页，课件共87页，创作于2023年2月我国社会学家费孝通给社区下的定义是：“社区是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里形成一个生活上相互关联的大集体。”14第14页，课件共87页，创作于2023年2月构成社区的五要素:1、有一定量的人群

10--30万人

2、有一定的地域

5--50平方公里

3、有一定的生活服务设施

学校、医院、商业、交通、通讯等

4、有共同的生活方式和文化背景

5、一定的生活制度和管理结构

街道、居委会、乡镇、村15第15页，课件共87页，创作于2023年2月社区的分类

按社区地域划分：

城市社区：城市街道

农村社区：农村乡镇

集镇社区我国一般以最基层一级人民政府所辖范围为一个社区。16第16页，课件共87页，创作于2023年2月社区名称性质面积(平方公里)人口(万)上海市豫园街道城市3.46.83北京市宣武区城市16.5354.8深圳盐田村农村0.67397人四都社区农村1.51.417第17页，课件共87页，创作于2023年2月社区的特点：（1）自身运行能满足基本需求的功能单位；

（2）与其他机构可以相互交流，互动的单位；

（3）风俗习惯、文化背景或某种特征具有一致性的单位；（4）是人们聚集一起通过政治行为共谋变化的社会单位。

18第18页，课件共87页，创作于2023年2月（二）社区组织(CommunityOrganization)

社区组织是一个帮助社区确定社区的问题和目标，动员资源、并采取一定的策略达到社区人群共同认可的目标的全过程。19第19页，课件共87页，创作于2023年2月二社区医学

1.定义是确认和解决有关社区群众健康照顾问题的一门科学。通常采取流行病学、医学统计学方法进行社区调查，确定社区群众健康问题及其医疗保健照顾需求，并拟订出社区健康计划，动用社区资源，改善群众的健康问题，并对实施的健康计划进行评估，以达到预防疾病促进健康的目的。20第20页，课件共87页，创作于2023年2月2.社区医学的产生伴随社区的形成而产生。16世纪形成社区出现一些社会性健康问题：传染病、职业病等。个体医师调查19世纪个体防治转向社区防治，称为“公共卫生”20世纪初改称“社区保健”20世纪60年代改称“社区医学”21第21页，课件共87页，创作于2023年2月3.社区医学教育（1）社区医学教育围绕社区保健需求设计培养目标；（2）选择与社区有关的疾病理论、技能等为必修课程。(3)深入社区基地，熟悉社区情况。（4）训练处理实际问题的能力。（5）掌握诊断治疗技能。22第22页，课件共87页，创作于2023年2月社区卫生服务特点：（1）符合社会效益、成本效益和经济效益；(2)社区人人参与；（3）形成卫生服务网络；（4）防、治、保、康一体化，政府、医疗、居委会共同参与；(5)重视利用社区资源。23第23页，课件共87页，创作于2023年2月、我国社区卫生服务现状（一）进展1、社区卫生服务网络有了一定的覆盖度社区卫生服务覆盖全国31个省*地级城市覆盖率达到95%*县级市覆盖率达到52%*到2005年底，全国已建有社区卫生服务中心3460个，社区卫生服务站11816个，总数15276个24第24页，课件共87页，创作于2023年2月2、人员得到初步培训*全国有近1.4万人参加了全科医师的岗位培训*3000多人通过了全国全科医师资格考试*11省调查显示，分别有79.5%的中心，62.2%的中心，47.4%的站参加护士的岗位培训。*平均每个中心和站参加全科医师岗位培训的人数为9.5和2.5人。25第25页，课件共87页，创作于2023年2月

3.服务功能逐步健全*95%以上的社区卫生服务机构采取免费发放宣传品、定期讲座、咨询等多种方式开展健康教育工作。*多数机构开展传染性及慢性疾病的管理。*80%以上的机构开展计划免疫、妇幼保健等工作。*69%的中心和36%的站是计划生育部门认可的技术服务机构，部分地区实行计生服务站并入社区卫生服务中心。26第26页，课件共87页，创作于2023年2月中央在听取各方面意见的基础上，决定将发展城市社区卫生服务作为推进城市卫生综合改革，缓解群众看病难、看病贵的基础性工作，摆到位置，集中精力，积极推进。这是城市医疗卫生体制改革思路的一个重大转变。——吴仪27第27页，课件共87页，创作于2023年2月三、以社区为导向的基层医疗（community-orientedprimarycare）28第28页，课件共87页，创作于2023年2月一）、以社区为导向的基层医疗（COPC）定义：

将社区医学的理论和方法与临床技术相结合，在基层医疗过程中重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关系；

形成以个人为单位、治疗为目的的基层医疗与以社区为范围、重视预防保健的社区医疗相结合的模式。

29第29页，课件共87页，创作于2023年2月二）、（COPC）的三个基本要素：

1、基层医疗单位（街道医院、乡镇卫生院）

2、特定的人群

（社区）

3、确定及解决社区主要健康问题的实施过程。30第30页，课件共87页，创作于2023年2月三）、实施COPC的意义1.全面了解社区健康问题的特点与居民的就医行为；2.社区是个人及家庭健康和疾患的重要背景；3.要求全科医生同时关心就医者、未就医的，更有效的维护社区居民健康；4.合理利用社区资源，最大限度满足社区居民的卫生服务需求；5.有效的控制各种疾病在社区中流行。6.提高基层医生的服务能力和服务效益的途径。31第31页，课件共87页，创作于2023年2月四）、COPC的实施过程1、确定社区以及社区人群

范围：病人+不常看病的人2、通过社区诊断，确定社区主要健康问题

流行病学、社会医学专家多方参与，共同讨论决定3、确定需优先解决的问题并制定社区干预计划

一个或几个4、计划实施5、计划评价

过程评价、效果评价32第32页，课件共87页，创作于2023年2月COPC的5个发展等级（0～4）0级：

无社区概念，不了解所在社区的健康问题，只对就医的病人提供非连续性的照顾；

1级：

对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏社区内个人的资料，根据医生本人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案。

33第33页，课件共87页，创作于2023年2月COPC的5个发展等级（0～4）2级：对所在社区的健康问题有进一步的了解，有间接调查得到的二手资料，具备评价和计划的能力。

3级：通过社区调查或建立的档案资料能掌握所定义社区90%以上的居民的个别健康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略。

34第34页，课件共87页，创作于2023年2月

4级：对社区内每一居民的基本资料均能建立档案，掌握个人的健康问题，采取有效的预防保健和治疗疾病的措施，建立社区内健康问题收集的正式渠道和评价系统，具备解决问题的能力和协调管理社区资源的能力。0级是原始阶段,4级是理想阶段,也是COPC目标COPC的5个发展等级（0～4）35第35页，课件共87页，创作于2023年2月社区常见的健康问题（全科医疗服务的主要内容）

腹痛胸痛咽喉痛流感伤风扁桃腺炎鼻炎发热急性中耳炎急性气管炎肺炎慢性阻塞性肺病哮喘高血压冠心病充血性心力衰竭糖尿病骨质疏松症脑卒中恶性肿瘤撕裂伤擦伤扭伤腰痛肥胖症急性膀胱炎阴道炎焦虑抑郁接触性皮炎全科医疗服务的重点36第36页，课件共87页，创作于2023年2月第二节影响社区人群健康的因素一、影响人体健康的因素一）.环境因素二）.生物因素遗传、发育、衰老三）行为生活方式吸烟酗酒、缺少运动、饮食不平衡等四）.健康照顾系统预防、治疗、康复五）.其他37第37页，课件共87页，创作于2023年2月二、环境因素对健康影响

1.自然环境因素主要指地理、气候、社区环境的自然环境因素

(1)、地理因素

温暖潮湿多雨的热带地区 寄生虫病、传染病土壤贫瘠少雨、化学元素多少不均 营养不良、地方病38第38页，课件共87页，创作于2023年2月(2)气候因素如高热、寒冷等。

某些传染病及自然疫源性疾病，都有严格的地区性和季节性

（3）社区环境的自然环境自然环境：如环境污染,包括大气、水、土壤、食品。现代城市社区，环境污染已成为影响健康的重大问题。39第39页，课件共87页，创作于2023年2月2.社区环境资源社区文化资源教育、习俗、道德、法律、宗教（健康信念、就医行为、生活习惯、行为方式）

社区经济资源（与社区健康密切相关）

经济、生产、设施、交通状况社区环境资源

社区机构资源（可用性、可及性、有效性）

管理、教育、生活服务、医疗保健、福利慈善等社区人力资源（社区健康服务能力）

医务人员、教师、居委会成员等40第40页，课件共87页，创作于2023年2月（1）.文化背景对健康的影响文化与文明相通文化因素渗透到人类生活各方面,对人的生理、心理健康具有重要的影响作用文化程度不同对健康和疾病认识不同,不良的思想意识会产生病态现象和健康问题,如吸毒、自杀、未婚先孕等41第41页，课件共87页，创作于2023年2月（2）.社会经济对健康的影响经济因素对健康起决定性因素经济是满足社会人群的衣食住行、卫生服务、文化教育等基本需求的物质基础。社会经济的发展推动了卫生工作,而卫生也同样推动着经济的发展。健康与社会经济发展具有双向互动作用。经济发展使人群健康改善、人均寿命延长，健康促进了社区生产力的提高，推动经济持续发展。42第42页，课件共87页，创作于2023年2月（3）社区的环境

1）社区的生活环境如清洁的用水、纯净的空气、理想的排污设施、噪音、射线等。

2）社区的职业环境如工业污染、职业带来的精神紧张等。

3）社区物质的可得性指在社区范围内能够获得与健康后果有关的消费品的程度。

4）社区物质构造的特点

5）

社区人口人口数量、人口性别、人口素质、人口年龄与健康有关

6）社区行为43第43页，课件共87页，创作于2023年2月三、生物因素对健康的影响1.传染性疾病对健康的影响老的传染病仍没完全控制，如乙肝、结核等。新的传染病不断出，Saris、人禽流感等。2.慢性疾病对健康的影响慢性疾病和退行性疾病是当代人群的主要疾病 谱。高血压、心脑血管病、慢阻肺、癌症等。44第44页，课件共87页，创作于2023年2月3.遗传性疾病对健康的影响1）危害严重2）科学发展对遗传病发现越来越多。据估计人群中25-30%受到遗传病的危害。45第45页，课件共87页，创作于2023年2月四、生活方式对健康的影响。据统计表明:60%的疾病与生活方式有关。是影响健康的主要因素。

危害健康的行为

吸烟对健康的危害酗酒对健康的危害膳食不合理与健康运动与健康46第46页，课件共87页，创作于2023年2月1.吸烟对健康的危害烟草是世界上最大毒品,是“受宠的砒霜”吸烟己成为社会公害烟草中有害物使人体血氧含量下降,血压增高,免疫功能降低含有刺激性化学物质致癌物,引起多种疾病及癌症47第47页，课件共87页，创作于2023年2月红血球的工作包括运输肺中的氧气(O2)到身体中不同的细胞中，同时带回二氧化碳到肺中(二氧化碳=细胞产生的废物)。而香烟中包含的一氧化碳(CO),则对红血球有强烈黏附作用，阻止它们运输O2和二氧化碳,最终导致身体的整个组织对氧气吸收的减少

48第48页，课件共87页，创作于2023年2月2.酗酒大量饮酒对身心危害极大、可诱发急性重症肝炎、胃肠出血、脑出血、冠心病等危及生命。可通过胎盘影响胎儿发育。酒后易引发车祸、打架斗殴、犯罪等社会问题。大量饮酒是酒精性肝硬化、脂肪肝的重要原因。通过社区健康教育、提高饮酒的文明意识、避免酗酒带来的健康隐患。49第49页，课件共87页，创作于2023年2月

3.饮食不当两极分化的富有和贫穷社区,都存在饮食不当的隐患。 富有人群缺乏饮食文明的认识,一味追求营养,使得超重人群日趋增多,特为肥胖儿童,将成为未来心脑血管疾病、糖尿病的后备军。 而贫穷人群,还限于高盐提味饮食,咸菜、腌菜、辛辣或长期以粮为主,少食蔬菜等营养,是贫血、维生素缺乏、高血压等和体质虚弱的原因。

50第50页，课件共87页，创作于2023年2月4.缺乏体育锻炼

运动能调节神经系统、推动血液循环、维持肌肉骨骼功能,能促进胃肠功能、增加食欲和消化、消耗多余热量、防止肥胖,生命在于运动,运动使人长寿健康。研究证明,冠心病、高血压与缺乏运动有关,肥胖是不运动的结果。坚持体育锻炼有益于增强免疫、提高心血管功能、减少紧张、消除疲劳.现代交通工具发达和电视普及,使户外运动大大减少,极不利于健康。51第51页，课件共87页，创作于2023年2月

5.药物滥用医疗需求增高及医疗秩序紊乱,使药物滥用普遍。在双向转诊尚未完善之际,人们求治于各种渠道,得到繁多的药品。滥用药品造成药物的依赖性、副作用、甚至疾病。吸毒是更严重的问题、鸦片、海洛因、可卡因、摇头丸等成瘾剂,使人丧志、丧德、丧失生命、性病是吸毒的副产品。

52第52页，课件共87页，创作于2023年2月6.不良行为现代性乱行为主要为卖淫嫖娼、引起艾滋病、梅毒、淋病、性病性淋巴肉芽肿等、严重危害人群健康。

53第53页，课件共87页，创作于2023年2月五、健康照顾系统对健康的影响

社区的健康照顾系统是指社区的卫生、医疗和卫生人力的统筹安排，使居民得到有效的健康照顾。与社区有无高水平的医务人员及医疗的可及性直接相关。

对人群健康影响的大小、显示人们是否能够得到及时有效的治疗、或在社区是否被耽误救治,且费用能否承担得起。当前我国社区健康照顾的瓶颈,是缺乏高品质的家庭/全科医生和廉价有效的药物、及服务的真诚态度。

54第54页，课件共87页，创作于2023年2月第三节社区诊断CommunityDiagnosis55第55页，课件共87页，创作于2023年2月一、社区诊断概念

通过客观的科学方法对社区主要健康问题和影响因素，以及与这些问题有关的社区内的组织结构、政策和资源现状进行确定的过程。56第56页，课件共87页，创作于2023年2月二、社区诊断:(一)社区诊断的目的(二)社区诊断的内容(三)社区诊断所需的资料(四)社区诊断的步骤(五)社区诊断常用的方法57第57页，课件共87页，创作于2023年2月(一)、社区诊断的目的⑥

1、查明社区的主要健康问题及其范围与严重程度，评价社区的卫生服务需求)——需求评价

2、确定要解决的问题的优先顺序

3、明确目标人群的有关特征58第58页，课件共87页，创作于2023年2月4、判断造成社区健康问题的原因及影响因素5、了解社区中可用于解决卫生问题的资源6、为制定社区卫生服务计划提供资料59第59页，课件共87页，创作于2023年2月(二)

、社区诊断的内容:1.发现社区主要健康问题，并根据问题的严重性排出优先解决的顺序；

即发现问题、确定优先

2.诊断出影响社区健康的主要原因；

即原因分析

3.提供制定社区卫生服务计划的资料（如目标人群的人口学特征、社区资源）

即提供资料

60第60页，课件共87页，创作于2023年2月(三)社区诊断所需的资料⑥1、社区的自然环境状况(geography)

地理位置、地貌、资源、经济、交通等

2、社区的人口学特征(demography)

人口数、性别、年龄结构 职业、文化 重点人群和高危人群的特征61第61页，课件共87页，创作于2023年2月3、社区的人文、社会环境状况

(cultureandsociology)：

传统习俗:宗教、迷信、教育水平

管理:机构、领导观念

经济:产业结构、经济来源、消费水平

场所：公共秩序、娱乐

家庭：结构、家庭功能、婚姻状况等62第62页，课件共87页，创作于2023年2月4、社区健康状况：（1）健康问题的分布及严重程度：

*发病率、患病率、疾病构成、病死率、残疾发生率； *门诊及住院的需求及利用;*门诊就诊健康问题构成及顺位；（2）健康危险因素：吸烟、酗酒、营养、高盐饮食、肥胖、高脂血症、药物成瘾、缺乏体育锻炼、缺乏定期健康检查、紧张的工作环境、生活事件、人际关系紧张、性功能障碍、获得卫生服务障碍、不当求医行为等。63第63页，课件共87页，创作于2023年2月5、社区资源（人、财、物）

①经济资源：公共设施、产业、交通②机构资源：医疗卫生保健机构、社会福利机构、社会慈善机构；文化教育机构；社区团体如协会、工会、宗教团体等

③人力资源：包括各类医务人员及卫生相关人员6、社区可动员潜力

①居民追求健康、长寿潜在需求②健康消费观念和社区健康意识64第64页，课件共87页，创作于2023年2月(四)、社区诊断的步骤1、确定社区诊断的目标：2、收集资料

3、提出初步的卫生服务需求4、决定优先解决的问题5、考虑干预的可行性6、写出诊断性报告65第65页，课件共87页，创作于2023年2月

第一步：确定社区诊断的目标-弄清楚问题的特征、分布、范围、危害等：

深入社区，获取有关信息，了解社区所面临的主要卫生问题、受影响的人群范围、社区现有卫生资源等有关信息。66第66页，课件共87页，创作于2023年2月第二步：收集资料*社区背景信息（自然、人文社会）*有关人口学信息（数量、年龄、性别）*社区健康状况（发病率、死亡率等）*社区资源等等。。。

67第67页，课件共87页，创作于2023年2月资料来源:

--利用现有的资料

各部门/系统的规报表，经常性的工作记录，以前做过的调查等。

定性调查

定量调查--利用专项调查的资料68第68页，课件共87页，创作于2023年2月第三步：提出初步的卫生服务需求

◆将第二步所收集的资料进行整理分析，得到初步的社区诊断结果 ◆向决策者、公众、专业人员/机构等展示或反馈初步结果69第69页，课件共87页，创作于2023年2月第四步：确定优先解决的问题基本原则：

1．普遍性即该问题在社区中普遍存在，通常以某种问题发生频率的高低来表示；

2．严重性即该卫生问题对社区居民的健康状况影响很大，后果较为严重；

3．紧迫性即该问题必须在近期内解决；

4．可干预性即该问题能够通过某些特定的措施或活动加以解决或改善；

5．效益性即在相对固定的资源条件下，解决该卫生问题所取得的社会效益与经济效益均最佳。70第70页，课件共87页，创作于2023年2月第五步：考虑干预的可行性

考虑目标人群特征（如人口学特征、所处环境等），对卫生问题的原因进行全面、综合分析，为干预计划的可行性提供有用的信息，明确干预的地点、时间、经费、效果、可利用的资源。71第71页，课件共87页，创作于2023年2月第六步：写出诊断报告

1开展社区卫生诊断的背景

2社区卫生诊断的内容

3社区卫生问题的解决措施72第72页，课件共87页，创作于2023年2月(五)、社区诊断常用的方法多采用定性与定量研究相结合的方法1.定性调查常用定性调查方法：

现场考察深入访谈专题小组讨论

鱼骨图法

73第73页，课件共87页，创作于2023年2月

鱼骨图法是不断寻找原因的定性分析方法，即根据某一重要问题找出初步原因(大)第二步原因(中)第三步原因(小)。问题中原因大原因小原因鱼骨图定性分析法74第74页，课件共87页，创作于2023年2月2、定量研究方法使用结构化问卷调查表问卷的类型自填问卷：由被调查者本人填答访问问卷：由访问员根据被调查者 的回答填写问卷75第75页，课件共87页，创作于2023年2月

三、社区诊断与个体临床诊断的比较76第