卒中后抑郁的临床实践郝以辉

卒中后抑郁的临床实践郝以辉卒中后抑郁

(post-strokedepression,PSD)PSD的概况PSD的临床表现PSD的诊断PSD的治疗概况定义：PSD是指发生于卒中后，表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣减退为主要特征的情感障碍综合征，常伴有躯体症状。PSD的分类归属：ICD-10：器质性精神障碍（ICD-10,2009）DSM-Ⅴ：由于其他躯体疾病所致抑郁障碍(DSM-Ⅴ,2013)PSD流行病学资料卒中后5年内PSD的综合发生率为31%卒中后急性期（<1个月）：33%卒中后中期（1~6个月）：33%卒中恢复期（>6个月）：34%HackettML,etal.IntJStroke,2014,9:1017-1025.HackettML,etal.Stroke,2005,36:1330-1340.PSD的临床表现核心症状抑郁心境兴趣减退、乐趣丧失精力不足或持续疲乏感附加（其他）症状精神性焦虑心理症状群生理/躯体症状群PSD核心症状抑郁心境：患者体验到不开心、高兴不起来、悲伤，存在于一天中大部分时间，不受环境的影响兴趣减退：对平时感兴趣的事情，无论好坏都没有兴趣去做乐趣丧失/快感缺失：不能从经历的事情中体验到快乐精力减退或持续疲乏感：每天大部分时间都感到乏力、困倦，对什么事情都提不起精神PSD附加症状焦虑症状：共病率达70%，表现紧张不安、担心心理症状群：自我评价过低，不切实际；自责自罪；自杀观念和行为；注意力、记忆力下降等生理症状群：入睡困难、早醒；本能活动减退；全身游走性疼痛PSD患者存在症状不典型或交流障碍，因此需多观察患者的言谈举止和面部表情PSD的影像学改变PSD与卒中病灶的关系左额叶和基底节区域的损害是PSD的关键部位丘脑、基底节及深部白质的慢性腔梗病灶的累积相对单个病灶来说是更为重要的PSD预测因子PSD的可能机制遗传机制生物学机制5-HT/NE/DA系统失衡社会心理因素：生物-心理-社会心理学说卒中导致患者日常生活能力降低，神经功能缺损，导致患者心理应激障碍，最终诱导PSD的发生发展*PSD对卒中预后的影响PSD患者较非PSD患者的的日常生活活动能力显著下降，且表现出更严重的致残程度(PaolucciS,CerebrovascDis,2000,10:25-32.)。*P<0.01PSD降低卒中患者的生活自理能力PSD患者的个人日常生活自理能力与卒中后抑郁显著相关患者出院后2±1周(n=181)卒中后3±0.5个月(n=123)卒中后12±1个月(n=146)非PSD患者PSD患者***P≤0.05BI评分PSD增加卒中患者的死亡风险PSD患者的死亡率随着抑郁程度的加重而增加MorrisPL,

et,al.AustNZJPsychiatry.1993;27(3):443-449死亡率(%)PSD与死亡率的关系PSD的筛查PSD的风险因素：卒中后生存状态、功能依赖、认知损害、既往抑郁史、日常生活自理能力等PSD筛查时机：卒中的多个阶段重复筛查PSD筛查工具自评量表患者健康问卷-9项(PHQ-9)Beck抑郁自评量表Zung抑郁自评量表（SDS）医院焦虑抑郁量表（HADS-D）PSD筛查他评量表HAMD和HAMA（具有诊断意义）MADRS（具有诊断意义）Geriatric抑郁评级量表：适用于老年患者中风失语症患者抑郁调查量表-10：适用于失语患者PSD筛查90秒四问题提问法问题阳性过去几周（或几个月）是否感到无精打采、伤感，或对生活的乐趣减少了？是除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭是经常有早醒吗（事实上并不需要那么早醒来）？是（每月超过1次以上为阳性）近来是否经常想到活着没意思？经常或“是”PSD的诊断PSD诊断标准：A.至少出现以下3项症状（同时必须符合第1项或第2项症状中的一项），且持续1周以上经常发生的情绪低落（自我体验或被观察到）对日常活动丧失兴趣，无愉快感精力明显减退，无原因的持续疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度缺乏决断力，联想困难，或自觉思考能力显著下降PSD的诊断反复出现自杀观念、自杀企图/行为失眠，早醒或睡眠过多食欲不振，或体重明显减轻B.症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害C.既往有卒中病史，且上述症状多数发生在卒中后1年内PSD的诊断D.排除精神活性物质或其他精神障碍伴抑郁心境E.排除其他重大生活事件引起精神障碍（天灾人祸）注：如符合A项中5个以上的症状，且持续时间超过2周，可考虑为重度PSDPSD的治疗PSD治疗目的：缓解症状、提高生活质量和预防复发PSD治疗策略：综合治疗：抗抑郁药物治疗、心理治疗和康复训练等全病程治疗：急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗以下情况建议转精神科治疗：重度PSD、自杀观念强烈、治疗效果不佳及伴有精神病性症状PSD的药物治疗抗抑郁药物治疗原则个体化用药：症状、年龄、躯体情况、耐受性、有无合并症等滴定剂量：使用最低有效剂量、减少副反应、提高依从性足量、足疗程（>4-6W）无效时换用作用机制不同的抗抑郁药尽可能单一用药，减少药物间相互作用阐明抗抑郁药物的性质、治疗作用、起效时间和副反应治疗期间密切观察病情变化和不良反应PSD的药物治疗抗抑郁药物的种类：SSRIs:舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明SNRIs：文拉法辛缓释剂和度洛西汀NaSSA：米氮平TCAs和四环：阿米替林、氯米帕明、马普替林中药制剂：乌灵胶囊和舒肝解郁胶囊其他：曲唑酮、黛力新PSD的药物治疗名称常规剂量（mg/d）推荐指数舍曲林50-100☆☆☆西酞普兰10-20☆☆☆艾司西酞普兰10☆☆☆氟西汀20-40☆帕罗西汀20-40☆氟伏沙明100-200☆文拉法辛75-225☆☆度洛西汀60☆米氮平15-45☆☆TCA、四环不推荐PSD的药物治疗曲唑酮：改善睡眠效果优于抗抑郁效果黛力新：不建议长期用于老年人(<3个月)中药制剂：乌灵胶囊：镇静、安神，可用于轻度抑郁舒肝解郁胶囊：轻中度抑郁PSD伴其他精神症状的治疗伴焦虑症状：SSRI、SNRI、NaSSA、坦度