引产病历记录

姓名性别年龄婚姻陈梦姓名性别年龄婚姻陈梦女22岁己住院病历职业：无现址：峨岭镇城北社区入院时间：2011年2月14tII：20记录时间:2011年2月14U11：20民族籍贯上述f瓦族云南停经4I+4W,孕妇叙述：孕妇木人可靠性：可靠无产兆耍求终II・・妊娠。现病史：LWP:2010年4月25口，EDC：2011年2月2|_|,平索月经规律，停经1+月出现恶心、呕吐、压汕择食等，早孕反应，持续未作处理自行小时，孕4+月，自觉胎动至今，以厉腹部渐隆，不定期产检，未发现异常，孕期无腹疝阴道流血，无流水，未接触放射及念海物质，孕期无黄染及瘙痒，也无头呈，眼花，心慌，气促等，不适及孕妇因过期II夭，无产兆婆求终1上妊娠，今就诊我院，孕期稍神饮食可，睡眼好，二便正常.既往史：既往体健，占认肝炎、结核、伤寒等传染，病史，无药物过敏史，无外伤，输血史，预防接种史不详。个人史：出生原籍，未到过疫区，无研究吸毒不良嗜好，非近亲结婚。月经婚育史：133-5/28-30最在中等，无经痛疑血块，白带正常,21岁结婚64Po,人流一次，爱人体健，夫妻关系和睦。家族史：占认高血压，糖尿病，肾病等遗传病。体格检杏T36.4度R20次/分P82次/分BP110/70mmHg一般情况可，发有正常，营养中等，神清，神菱，步入病房，检杳合作，全身皮肤巩股无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿人，头颅伍官无畸形,双侧瞳仇等圆等大，对光反射敏，咽不红扁桃体，无肿人，颈软气管居中，甲状腺无肿人，胸J训对称无畸形，双侧呼吸一致触觉存，在无增减,双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音,心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，腹隆如孕周，（详见产科情况）脊柱四节无畸形，双肾无叩ili<.双膝反射存在，木引出病理反射症，产科悄况宫高33cm,腹用98cm，胎位头，胎心音138次/分,无宫缩，未破膜，盆骨外侧量各经线分别为：23—25—21—9.0cm,外阴发有正常，肛杳宫I」一指尖，先露-3,估测胎儿体重3300g左右。辅杏:①.B超示:胎头0.2,顶经905cm,胎盘I【级，羊水指数8.2cm.血Rt：WBC6.1X10g/LHbll7g/L——H45g/L.凝血功能:PT：13g；A977：32.3g。.尿Rl：pv（±）隐血（*）.标木。.肝肾功能：无特殊。入院诊断：41+哪妊娠G2Po头位待产首次病程记艮陈梦，女22岁，已婚，因停经41+绷，无产水，要求终止妊娠，与2011年2月13口步入病房病史El述可靠。病史特征：l.mp：2010年4月25山EDC2011年2月2II,平素月经规律停经1+月出现恶心，呕吐，压汕，择食等早产反应，持续2月未任何处理，白行消失，孕4+月自觉胎动至今，以肩腹部渐隆，不定期产检，未发现异常，孕期无腹痛，阴道流血流丫:水等不适，未接触放射性及有毒物质，孕期无黄染及皮肤瘙痒，也无头雄眼花、心慌、气促等不适，孕妇因过期II夭无产兆，要求终止妊娠，今就诊我院，孕期精神饮食可，睡眼好，二便正常，既往既往史：既往体健，金认肝炎、结核、伤寒等传染，病史，无药物过敬史，21岁结婚，G2Po,人流一次，爱人体健，占认遗传病史，入院检杏T36.4度R20次/分 P82次/分BP110/70nunHg，心肺(-)腹隆如孕周，宫高33cm,腹用98cm,胎位头，胎心音138次/分，无宫缩，未破膜，盆骨外侧帛备经线正常，外阴发存正常，肛杳宫口一指尖先需，辅查B超示:胎头双顶经29.5cm,胎盘II级，羊水指数8.2cm.血Rt：WBC6.1X1()g/L,Ilbll7g/L——H45g/L.凝血功能：PT：13g；A977：32.3g°尿Rt：pv(±)隐血(*).标木未污染。入院诊断：41妊娠G2Po头位待产。诊断依据：①C婚疗龄妇女，因停经41+4W,无产兆要求终I上妊娠入院，LWP2010年4月25口，EDC：2011年2月2口，平素月经规律，G2Po,人流。产科情况：宫高33cm,腹M90cm,胎位头，胎心音138次/分，武宫缩，未破膜，肛查宫口一指尖，先露，估计胎位体重3300g左右。辅贲B超示胎儿已成熟。鉴别诊断：盆腔巨人包块：1.特征：腹部进行性增人。不支特点，妊娠中晚期，自觉胎动可闻及胎心W，B超示：宫内单活胎可确诊。处理意见：1.按产科入院常护。枳极完善相关辅杏，以行催产索，静滴引产。请示上级医师杏房。蒋丽萍主治医师查房录陈梦，女，22岁，已婚，因停经41+4W,无产兆，要求终止妊娠入院。病史特征：①Lmp：2010年4月25日，EDC2011年2月2口，平素月经规律,G2Po,人流次。②产科悄况：宫高33cm,im90cm,胎位头，胎心音138次/分，无宫缩，木破咯肛充宫口一指尖，先露，估计胎位体$3300g左右。③辅在B超示胎头双顶经，胎盘II级，羊水指数8.2cm,Ifll.Rt：WBC6.1X10g/LHbll7g/L——H45g/L,凝血功能:PT：13g；A977：323g,尿Rt：pv(士)隐血(*).标本未污染。入院诊断：41+4W妊娠G2Po,头位特产。依据：①Lmp：2010年4月25|J,EDC2011年2月2口，平索月经规律G2Po,人流一次。产科惜况：宫高33cm,腹阳90cm,胎位头，胎心音138次/分，无宫缩，未破腹，骨盆外侧备经线均正常，肛杏宫口一指尖，先露-3.辅杏B超示胎儿已成熟。鉴别诊断：盆腔巨大包块：1.特征：腹部进行性增人。2.不支特点，妊娠中晚期，自觉胎动可闻及胎心音，B超示：宫内单活胎可确诊。处理意见：1.按产科入院常护。2.据宫高、腹用估计胎儿体巫约3300g左右，骨盆外侧笛经线均正常，可经阴道试产，但孕妇II前己过期11天，无产兆，町行催产索静滴，经阴道试产，由于孕妇过期时间长，有可能对催产素不敏感，而引起失败，如要实行刨腹产终止妊娠，逍执。记录：入院后行他产素静滴，6h仍无宫缩，以今I」再次行催产素静滴，但孕妇及家局拒绝静滴催产素，坚决要求剖腹产，故同意家属意见，枳极术前准备。术前小结陈梦，女22岁，已婚，因停经41+4W,无产兆，要求终止妊娠。一、 诊断：45+4W妊娠G2Po头位待产。二、 依据:®Lmp：2010年4月25日，EDC2011年2月2日，平索月经规律G2Po,人流一次。②产科情况:宫高33cm，腹M90crr,胎位头，胎心音138次/分，无宫缩，未破膜，肛查宫1」—指尖，先金居-3.估计胎儿体£3300g左右。③辅杏B超示胎儿己成熟。三、手术指征家屈强烈剖宫产。四、实施手术剖宫产。血、实施麻醉连硬。六、手术人员蒋丽萍、阴、荣芬。七、手术中出现的俏况及预防，羊水检资危机生命，严格llJfn.,以防失」血过多，轻柔操作，以防损伤邻近器官，严格无菌操作，及术后加人抗菌力度，以防术II感染延期愈合。八、手术时间：2011年2月14IJ9：00.手术记录陈梦，女22岁手术前诊断：41+4W妊娠G2Po头位待产。手术后诊断:41+5W,妊娠G2P1,剖宫产:2.coA,手术名称：新式剖宫产。麻醉药：2%利多卡因,红共：连硬。手术指证步偎和经过，引产失败，耍求手术。麻醉生效厉，患者仰卧手术台，常规消毒辅敖，取下腹耻件联合上2.5cm处横射II术长约15cm常规逐层进腹。术中见：了宫增人如孕周,前臂色泽正常，宫体不施，不断形成约8cm,取了宫下段6cm横切口“全层切开子宫,将肋曾越10cm,切下见胎儿左最支部，胎位coA,以头位分娩方式顺产一男活婴，擦气口鼻分泌物，断脐交下处理，宫缩等20w了宫切缘注射后，人T•剥离胎盘，胎膜完整娩出，干纱布擦尽宫腔残留，查子宫收缩好，切口无延裂8乃扩宫棒扩张宫颈，1兮可吸收丝线连续锁边缝介子宫肋层，止血可靠，杳无污血，杏双侧件，清理腹腔出血清点，纱布器械无谋厉常规逐层关腹。手术顺利：麻醉持续，病人支持可，术中失血约300mL,补液lOOOmL导尿500mL。新生儿为男婴，Apgar评分：9分/lmin1()分/5min10分/10min,体ffi3450g无体表畸形。胎盘约22023X2.5m少许钙化点脐带无异常。术后记录陈炒，女22岁，己婚，因停经41+5W妊娠，G2P。头位待产，引产失败，家屈要求剖宫产，于2011年2月14U9：00在手术室连硬麻醉下行剖宫产术。术中见了宫人小如孕周，前臂色泽正常，宫体不施，不断形成约8cm,取了宫下段切II,深达胎膜止血钳破膜，见丫水涌出，清亮最约400cm吸尽羊水，想宫臂两侧全术性延长了宫肋层长约10cm,切口卜・见胎儿左额部，胎位为coA,以头部分娩方式顺娩一活男婴，清除II鼻分泌物，断脐厉，交台下处理，Apgar评分：9分/lmin10分/5min10分/10min,体重3450g无体表畸形。宫臂注射，缩宫素20c,人丁剥离胎盘胎膜，于纱布填净宫内殁留物，宣胎盘