循证医学概念

随着循证医学［循证医疗（保健、诊疗）、求证（证据）医学，evidencebasedmedicine（healthcare,practice）的普及和发展，其正在逐渐和不断地融入整个医学（疗）体系，丰富和完善医学知识、方法、理论和观念，影响、促进和推动着医学的进步和发展。近年来，国内外循证医学的文献不断增加。通过《中国生物医学文献数据库》（光盘）可以检索到数白篇有关中文文献，国内已经出版了至少3本中文的循证医学书籍、创办了2本证医学专业期刊和创建了至少2个中文的循证医学网站；通过Medline可以检索到近万篇有关文献，国外已经出版了数十种英文循证医学书籍（这其中有循证药学），创建了不计其数的网站或网页。面对浩瀚的信息资源，有必要从宏观角度，遵照循证思路，采用系统性综述与叙述性（传统）综述相结合的方法，联系国内情况，了解和探索其基本概念或含义。1资料与方法1.1资料1.1.1中文资料3本循证医学专著中循证医学的定义；用循证医学、循证医疗和循证诊疗，分别检索《中国生物医学文献数据库》（光盘）中直接描述循证医学属性的文题（2002-01-21检索）。剔除明显译自外文者。1.1.2英文资料加拿大HealthNetwork大学、Albtera大学、美国医学图书馆科学院（NYAML）、英国Sheffield大学和牛津大学的5个知识性循证医学网站中。Evidentebasedmedicine,evidencebasedhealthcare和evidencebasedpractice的定义（2002-10读阅）；3本英文版循证医学专著中evidencebasedmedicine的定义。用“evidencebased”检索Medline所得文献的题目中，直接描述循证医学属性的标题（2002-10检索），及标题中紧随“evidencebased”后面的单词或词组（2002-10检索）。1.2方法2.1基本分析或探索方法对比较成熟或一致的内容，仅给予描述、介绍或标引；对于不一致的内容，一是罗列具有代表性的介绍，二是分析内容的基本构成或要素，再进行归纳和推论；对于难于理解或没有检索到的内容，进行探索。2.2内容成熟或一致的界定基本一致：70%的不同作者的定义、属性、单词或词组的构成相同或相近，即主流观点为^70%；比较一致：40%的相同或相近；余者为不太一致或不易理解。2.3定义或文题个数的设定 通过最先读到的5个定义或10个文题初步判定有关内容的成熟性或一致性情况。若定义、文题中属性的介绍或文题中evidencebased后的单词（词组）基本一致，则分别仅收集最先读到的5个定义、10个文题中属性的介绍或20个单词（词组）；比较一致时，分别收集5〜10,10〜20或40〜50个；不太一致时，10〜20,20〜30或80〜100个。2.4利充方法 罗列“evidencebased”后面的单词或词组，并分析其“属性”。2结果1循证医学的定义1.1资料收集情况通过浏览上述资料，得到：《shef》收集和列示的15个循证医学（医疗、诊疗）的定义；《ebmny》列出的一个定义；Gray的专著介绍的一个定义（与《shef》中的一个定义来白同一本书，但分别为evidencebasedclinicalpractice和evidencebasedhealthcare的定义）和土吉耀一个非常精练的概括。2.1.2代表性和特征性定义的列示Sackett等定义（1996年）的主要内容为：“在具体患者的医疗保健决策过程中，谨慎、明白和明智地应用现今的最佳证据。”Gray的定义(1997)是“医生应用可获得的最佳证据，并与患者商议，确定最适措施的决策过程中的一种工具或方法(approach)”。McKibbon的定义是“协助医生将研究证据应用于具体患者的一系列步骤及评价资源和信息的工具” 。Rosenberg等描述的(1995)后来被美国编制为医学主题词(MeSH)的定义为“系统地搜集、评价和应用现今研究成果，将之作为临床决策依据的活动过程(process)”。Geddes等的定义(1997)是“保证临床工作基于可获得的最佳证据，即通过临床流行病学和医学信息学方法收集和评价证据的一种方式(way)”。一个讨论会的定义为“在具体患者医疗保健或在卫生医疗服务供给的决策过程中，明智地应用现今最佳证据”。《ebmny》介绍的定义是“一种评价临床医学研究的真实有效性及将其结果应用于具体患者诊疗的方法”。王吉耀的概括是“循证医学即遵循证据的临床医学”。1.3定义中要素的构成 17个(篇)循证医学(医疗、诊疗)定义的要素构成情况见表1。从表1可知：①从宏观角度分析，要素组成显示循证医学是一种“活动”或“方法”；②按照要素的组成，将表1中各要素项下的“主流”观点的内容机械地组装成一个定义，则为循证医学是医生将证据按照一定的步骤应用于临床决策的一种方法，或为将证据用于临床决策的方法；③各个定表117个定义的要素构成情况来源和编号主体方法工具步骤作用对象(间接)作用环节(直接)类属或属性《shef》1医生证据±healthcarepracticeanapptoach2医生证据±Patientdecisionmakinganapptoach3证据Individualpatientsmakingdecisions4证据+healthcareanapptoach5医生证据+Individualpatientsprocedures,tools6(医生)papers+（医生）behaviour7(医生)findings++clinicalpractice8医生证据等+PatientsPractice,teachingastyle

9医生证据+Clinicaipracticesway10证据IndividualpatientsMakingdecisionDeliveryofhealthservices11（医生）证据++Patients12证据+PatientsCaredecision13证据+PatientsCaredecision14循证原则Allofhealthcare,includingApplicationPurchssingandmanagement15医务人员证据+IndividualpatientsClinicaldecisionAnapproach《ebmny》16证据+IndividualpatientsCaremethodIndividualpatients,groupGray的专著17循证IndividualpatientsgroupDecisionmakingdisciplineOfpatientsorpopulations表2描述循证医学属性的文题出处年度文题中文口腔颌面外科杂志2001循证医学一一21世纪医学的新模式四川医学2000循证医学一一临床医学的新趋势中国全科医学2000循证医学一一临床医学模式的重大转变中华心血管杂志1999循证医学一一临床医学实践的新模式中国实用内科学1998临床医学模式转变一一从经验医学到循证医学中国心脏起搏与电生理杂志1998循证医学一临床研究与实践的新模式英文Lancet1997EBM：anincompletmethodforinformingtreatmentchoicesSchrveizRandschMedPrax1997EBM：approachtoamorerationalmedicincAmJMed1997EBM：apowerfuleducationaltoolsforclerkshipeducationHealthServJ1997EBM：LiteracycriticismAnnItalMedInt1996EBM：the...anewmodelofclinicalpracticeJEvalClinPrsct1996EBM：reference?Dogma?Neologism?NeworthodoxyBMJ1995EBM：SocraticdissentBMJ1995EBM：anapproachtoclinicalproblemsolvingJDent1994EBHC：anewapproachtoteachingthepracticeofhearthcareJAMA1992EBM：Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicineliteracy阅读和写作的能力dogma二教条或信条neologism:新词:orthodoxy:正教传统的说法义都提及证据，而其他要素或多或少地被空缺或隐含，或存在矛盾；④未见直接提及目的。2文题中循证医学属性的描述2.2.1资料收集情况从《中国生物医学文献数据库》中得到6个具有循证医学属性描述的文题，见表2。从Medline。得到10个描述属性的题目（实际仅读阅了1990〜1997年的题目)，见表2。从Medline得到10个描述属性的题目(实际仅读阅了1990〜1997年的题目)，见表202.2.2循证医学属性描述在6个中文文题中，5个将其属性描述为“模式”而且是临床医学的新模式。在10个英文文题中，6个将其归属于“方法或工具”类(approach,method或tool),1个将它描述为模式。2.3evidencebased随后单词或词组构成2.3.1资料收集情况 从Med1ine中获得90个文题(2001-01-01〜2001-01-31的200个和2002-10-01〜2002-10的300个文题中的)，见表3。2.3.2单词或词组的构成情况 90个文题中包含35个单词或词组，频次较多的依次为Medicine(16次)、Practice(9),Approach(7)、Guideline(7)、Care(4)、Decision(4)和Treatment(4)。这些单词或词组均为名词或动名词，涉及医学、医疗或卫生保健有关的方方面面。由这些组合可以推断：Q"evidencebased”作为"词根”与随后的Medicine等构成词组;②这类词组中，“evidentebased”是核心，决定了词组的性质；③“evidencebased”^为一种方法、工具或规范，其应用或实施的范围、领域、环节、形式或成果，由随后的单词或词组框定。表3evidencebased后单或词组的构成单词或词组次数单词或词组次数Approach7Assessment1Care(healthcare)4Casereport1Counsclling1Critcria1Decision(decisionmaking)4Diagnosis1Education2Guideline(clinicalpracticeguideline)7Healthpeomotion1Information2Intervention1Learnming2Librarianship3Management1Medicine16Newsletter1Nursing1Performance1Practice9Practicemodel1Prevention2Program1Project1Recommendation1Research1Review3Rishstratification1Statement1Surgery2System1Thinking1Treatment4Tools2Update13讨论概念是反映对象的思维形式，是对事物本质属性的概括。科学认识的成果，都是通过形成各种概念来加以总结和概括。表达概念的语言形式是词或词组从学习的效率和操作的可行性考虑，通过循证医学的部分定义、部分有关文献标题中的属性描述和部分“evidencebased”后单词或词组来了解循证医学的概念，是较为快捷、实用的方式，而且基于一定数量的抽样得到的有关文献的分析和归纳，可以把握总体文献中的主流观点。如果再列示所有检索到的不同类型的看法，则较为客观和全面。表1〜3的结果显示，循证是循证医学类术语的“核心”，决定着其特性。循证的类属似应归为方法的范畴，或工具、模式、过程、规范或思维等。由表1可知，多数定义认为，应用、实施或执行循证方法的主体是医生，作用的直接客体或对象是患者的病情及其临床决策。现实中循证医学的主要方面或领域是临床工作或临床医学，故可认为，在不予特指的情况下，循证医学是临床医学的一个重要方面。然而，列示的或表1中的有些定义显示，在医疗服务的供给或医药资源的配置方面也可以进行循证决策。所以，循证医学也涵盖了医学的不同层面。这一点正好与前面将循证归属于方法的范畴相吻合，因为循证（的方法）一定可以应用到医学领域的方方面面。从表3的分析和归纳的结果可以得出，“循证”后面的单词或词组是被作用的事物或活动，用以限定应用的范围、领域、形式、环节或成果等。循证医学中的“医学”是所有这些限定范畴的总称，即循征医学涵盖了循证诊疗、