超声检查医疗纠纷的防范

医疗安全管理办公室

超声检查纠纷的防范近几年来，医患关系日趋紧张，医疗纠纷数量剧增、性质恶化、索赔额暴涨。社会多元成分的参与，黑社会成分的介入，患者家属纠集许多人到医院乱吵乱闹、谩骂、围攻和殴打医务人员及医院领导，限制人身自由，2医务人员的尊严受到严重侵害,在医院的公众场合摆花圈、烧纸、設灵堂、停尸等，甚至杀害医务人员的恶性事件，严重干扰了医院正常工作秩序，威胁医护人员生命财产安全，造成了极为恶劣的影响。3广州男童入院3小时死亡，600亲属围医院4100人去抢医院食堂的饭5昆明6

2006年，深圳一家民营医院因医疗纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。782006年河北廊坊有一医院，患者因疑多收费将一女医生的左手砍掉，同时将其右眼打失明。92008年武汉有一医院，患者因脑血栓死亡，其子为向医院索赔，劫持一名护士为人质。10南昌二院11南昌二院2007年10月南平市医院门诊大厅13重庆14昆明首例医生被打案151617182009年06月21日，福建南平第一医院医闹事件（惨无人道）肾积水并尿毒症”患者在做完肾经皮穿刺引流术后10小时余，突然出现呼吸功能衰竭，心脏骤停，经抢救无效死亡。家属拒绝尸体运送太平间，19家属纠集涉黑势力100多号人，手持木棍及匕首冲至医院住院部门前并封锁门诊，摆满花圈，并焚烧纸钱，见医务人员即打出手，其中有名医生身中6刀，住进医院抢救，其余10余名医生全部有不同程度砍伤，2021南平医院医生身中6刀22抬着受伤医生去市政府请愿2324从言语暴力，到肢体冲突再到恶性伤人。据不完全统计，中国每年被殴打受伤的医务人员已超过1万人，2000—2010年间，共有11名医务人员被患者杀害。中国成为全世界医生遭杀害最多的国家。1概述

2超声检查引发的纠纷案例

3医疗纠纷防范措施

一、概述：超声是一门新兴的学科，近年来发展很快，它已成为现代临床医学中不可缺少的诊断方法。近年来，介入性超声逐渐普及，体腔探头和术中探头的应用，扩大了诊断范围，也提高了诊断和治疗水平。2728例如，食管探头、胃及十二指肠探头、腹腔探头、阴道探头、宫腔探头以及直肠、尿道探头等等。超声对受检者无痛苦、无损伤、无放射性，且可重复使用，深受医生和病人的欢迎。29在临床应用方面，超声可以清晰地显示各脏器及周围器官的各种断面像，由于图像富于实体感，接近于解剖的真实结构，所以应用超声可以早期明确诊断。例如：眼科诊断非金属异物时，30在玻璃体混浊的情况下，可显示视网膜及球后病变。对心脏的先天性心脏病、风湿性心脏病、粘液病的非浸入探测有特异性，可代替大部分心导管检查。它亦可用于小血管的通断、血流方向、速度的测定可广泛应用。31还可清楚地显示胆囊总胆管、肝管、肝外胆管、胰腺、肾上腺、前列腺等等。超声检查能检出有否占位性病变，尤其对积液与囊肿的物理定性和数量、体积等相当准确。32对各种管腔内结石的检出率高出传统的检查法。对产科(相关咨询相关内容)更解决了过去许多难以检出的疑难问题。如既能对胎盘定位、羊水测量，又能对单胎多胎、胎儿发育情况及有否畸形和葡萄胎等作出早期诊断。33但是，超声也有其目前难以克服的局限性。首先是它的穿透力弱，对骨骼、空气等很难达到深部，所以对含气性器官，如肺，胃肠等难以探测，对成人颅脑的诊断也较X线、CT逊色。34目前的仪器，对1厘米左右的肿瘤组织不易检出，故超声检查阴性；并不排除1厘米左右的肿瘤病灶的存在。其次，由于反射法中发生多次重复反射以及旁辨干扰出现假反射现象，因此有时易造成误诊。36

二、超声检查引发的纠纷案例

2004年9月，国内首例孕妇产前行超声检查，因未查出胎儿存在左上肢缺如，引发医疗纠纷，法院判决医疗机构赔偿55万的案例，一时间震动了医学界。随后，类似纠纷不断发生。37无锡市妇幼保健院对苏南三个城市129例围产期纠纷进行分析，其中9例是相关纠纷，而符合可以检查出来的畸形仅1例，其余8例因无法举证，只能赔款。所以，产前超声检查如何做到告知到位，有效防范纠纷发生，是不容忽视的问题。38实际上，防范产前超声检查胎儿畸形引发纠纷，一直是困扰医疗机构的难题。主要难在什么样的胎儿畸形可以查出来?如何规范告知以及纠纷处理的责任界定等方面。392003年，卫生部出台关于产前诊断技术规范，对产前超声应该诊断的无脑儿等6种先天性缺陷和疾病作了明确界定。2006年，中国医学影像技术研究会超声分会妇产科专业委员会出台了产科超声检查规范的建议稿。40建议把产前超声检查分成产前常规、系统检查和针对性检查三大类，并明确各自检查的不同要求及监测内容。2007年10月山东省卫生厅下发文件，关于《山东省产前超声检查技术规范（试行）》。41一般的产前胎儿畸形检查列入第二类。在该类检查中，卫生部规定的6种畸形属于应当被诊断检查的范畴。该建议稿还规定，对其他情况如四腔心切面、腹壁、内脏状况只能在胎位好、羊水正常等情况下才能被查出。42如因胎位、羊水少及母体等因素的影响，超声检查不能很好显示某些结构的，超声报告需根据检查情况如实记录。依据这些部门规章，应当可以制定出较为完善的产前超声检查胎儿畸形告知书。43但目前临床使用的告知书仍很不完善，难以准确反映出告知的内容，直接影响纠纷后的举证效果。就目前的告知书进行分析，除告知内容过于原则或专业化，无法面对法官举证之外，44还存有在规定孕周内没有告知孕妇复查超声，错过了检查时间等问题，而更多的是医院管理人员对相关部门规章不知情或不理解，所制作的告知书、检查报告单等均不够规范。45因此，防范此类医疗纠纷，应规范告知书内容和形式。一是应明确告知在孕期第18周－24周可以查出6种畸形的规定。二是明确告知其他胎儿缺陷或畸形必须在胎位好、羊水正常及母体因素达到超声检查可以的情况下才能查出。46三是强调超声检查不是临床诊断依据，其结果仅供临床医生和孕妇双方参考等。47案例1、（产前超声未必查出兔唇）某孕妇2008年4月怀了孕。第13周，在某医院做了第一次超声，这个时候孩子还非常非常小，几乎看不清什么。到了第20周，医生用很短的时间检查了一下，便在报告单上写上“颜面部被遮挡”的检查结果。48可是第26周的超声结果还是一样，颜面部被遮挡。33周的时候，某孕妇要求再做一次超声。经过近半个小时的检查，专家确诊胎儿左侧上唇唇裂（兔唇）。最终做了引产手术，孕妇认为“超声医生没有早期发现胎儿唇裂，负有不可推卸的责任！”49专家解释受访专家：吴青青，北京妇产医院超声医学科主任，中国超声医学工程学会妇产科超声专业委员会委员，北京市朝阳区医学会医疗事故技术鉴定专家。擅长：妇、产科常规超声检查和胎儿畸形产前超声筛查、诊断，胎儿心脏超声检查。50吴青青主任说：“超声检查是发现胎儿畸形的一个重要手段，但它不是火眼金睛，毕竟是隔着肚皮看，有局限性”。就该孕妇的情况，颜面部发育异常比如唇腭裂并不在卫生部规定的必须检出的6种严重胎儿畸形之中。51这6种畸形包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死型的软骨发育不全。由于受孕妇腹壁厚度、胎儿体位等因素影响。产前超声并不能发现所有的胎儿异常，如眼、耳异常、肢体关节曲度和手指、脚趾异常等。52最佳的筛查胎儿畸形的时间是怀孕20到24周，羊水较多，胎儿也不大，有足够的空间可以伸展开。但此时胎儿的唇线发育还不完全，有可能发现不了小的颜面部畸形。观察颜面较好的时机是怀孕28到32周。53而且，“胎儿哪个部位有问题，他可能就偏偏捂着那里不让你看”，吴主任说，国外研究发现，胎儿存在不自觉的自我保护动作，经常会遮挡发育异常的部位。有时确实会遇到这种情况，除了必要时有针对性地多做几次检查，或让孕妇走动走动，或换个体位检查。医生也无能为力了。54律师说法

主要代理医疗诉讼案件的上海市海上律师事务所的刘晔律师认为，给该孕妇做超声的医生当时已经尽到了告知义务，即如实告知了检查者由于客观原因，导致没有检查到胎儿颜面部的情况。55此病例并不属于误诊、漏诊。从法律层面来说，医生并不承担医疗责任。假如医生注明：“颜面部未见异常”，而后来检查证实为唇裂，则应承担相应责任。56案例2、（先天性脊柱裂漏诊）某孕妇到某县医院进行产前诊断，经超声检查报告称“胎心规律、外形完整，脊柱排列整齐”，15天后为再复查，顺产一女婴，女婴出生后后背有一鼓包，诊断为：“先天性脊柱裂，腰骶部脊膜膨出”。57患方认为漏诊将医院告上法庭，经法院判决医院赔偿7.18万元，精神抚慰金1万，医院不服，经中级法院二审判决，驳回上诉，维持原判。58案例3、（婴儿左手腕缺失）某孕妇产前先后到某乡镇卫生院做过4次超声检查未见异常，于2003年3月26日到某区医院分娩，婴儿出生后，左手腕关节一下缺失，家属要求医院赔偿3.6万元。59将医院告上法庭。法院委托市医学会进行医疗事故技术鉴定，结论不属于医疗事故。法院认为：母婴保健法规定，经产前检查及诊断，如胎儿存在严重缺陷等情况，医生应提出终止妊娠。此时夫妻双方有权决定是否终止妊娠的自由。可见优生优育选择权并非绝对权，60权力的行使是受到一定限制的，故原告主张的优生优育选择权不属于侵权，是行为法所指的权利。因此，不能认定原告主张的侵权事实成立。患儿左手腕关节以下缺失的原因是先天性残疾，与被告的医疗行为无关，被告对原告身体不构成侵权。61母婴保健法规定，经产前诊断，胎儿患有严重遗传性疾病或者有严重缺陷等情形的，医师应向夫妻双方说明情况。但何种缺陷属于胎儿的严重缺陷，母婴保健法并没有作出规定。卫生部及中华医学会对产前超声检查技术的规定中，62认定诊断的胎儿畸形包括：无脑儿、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损、内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等，不包括对胎儿的其他部位进行检查和诊断。另外，根据医学界的权威意见，63在目前的常规中有时可以看出胎儿是否左手缺失，但胎儿生存的环境、宫内羊水的多少，胎位情况以及胎儿在宫内活动情况均会影响检出率，所以左手是否缺失并不是100%可以发现。64因此，胎儿左手是否缺失的检查项目不在被告产前孕妇的法定职责范围内。原告也无证据证明被告明知胎儿左手缺失而故意隐瞒这一事实，侵犯了原告的知情权、优生优育选择权。65故本案的被告在对孕妇做超声检查时未查出胎儿左手腕关节一下缺失，行为上并无过错。本案诉讼请求以医疗事故、人身损害赔偿为由没有事实依据和法律依据，66医疗事故鉴定结论不属于医疗事故，也不能以医疗事故损害唯有请求赔偿。后经法官调解医院同意减免产妇的医疗费，并以其他方式对产妇进行一定数额的补偿，患方同意撤诉。67案例4、（婴儿左上肢残缺）2006年7月，某孕妇在某县医院行孕期超声检查：胎儿发育及肢体活动正常。此后，又数次在县妇幼保健院行超声检查，均未提示胎儿有异常现象。2007年5月，孕妇正常分娩一男婴，6869但婴儿左上肢肘关节以下部分缺失。孕妇认为，两医疗机构做超声检查时没尽到责任，造成婴儿终身残疾。要求其承担相应的责任。法院审理认为：原告进行胎儿超声检查的目的，是为了选择生育一个健康的婴儿，70而两家医疗机构的检查结果均未发现胎儿发育异常。尽管婴儿先天性左手缺失不是被医院进行超声检查行为所致，但两家医疗行为存在过错。法院依据相关法律，判决两家医疗机构分别赔偿9万元和4万元。71案例5、（双胞胎的争议）2008年3月25日，某区医院产前超声检查是好好的双胞胎，产后却只得一个男婴。3月25日，孕妇产前检查是正常双胞胎，26日凌晨5时孕妇顺产出第一个婴儿。但直到当天上午11第二个婴儿还没有消息。7273产妇的婆婆说：第一个小孩生出来后不久，一个医生告知她另外一个小孩已经死了。后来儿媳妇说她意识到自己生出了第二个小孩，且看到小孩的样子了。

74因此，产妇的家人均认为小孩当时并没有死，于是第二天到妇产科办公室去问，一直没有医生出来给他们解释，医务科表示要调查了解后才给答复。死婴处理未征求家属意见 产后一周，（直到3月31日11时），院方才正式向家属进行答复。75死婴产下后当即告知产妇并让其过目。10时40分许，产妇出现休克症状，医护人员立即抢救产妇，并让另外一个医生把死胎推出去当医疗垃圾处理了。医务科张主任接受记者采访时表示，对于胎儿的处理，医务人员没有告知产妇家属存在疏忽，院方愿向产妇及家属表示道歉。

76院方还表示全免产妇在医院的一切医疗费用，并给予产妇1000元作营养费。最后院方建议双方向市医学会申请医疗技术鉴定。77案例6：（超声检查显正常，却降生一个独耳男婴）某孕妇曾于2004年初在某乡卫生院做过一次超声检查，后在某省妇幼卫生保健中心进行了两次孕期超声检查，三次检查均未发现异常。78可患儿生后只有一只耳朵。于是他们将两家医院告上了法院，要求对方赔偿医疗费、抚养费、教育培养费和精神损害费共计35万元。79法院审理了此案。法庭委托省医学会作了医疗事故技术鉴定。鉴定组专家认为：院方诊治过程中没有违反相关的法律法规和诊疗常规，治疗过程符合规范；80而目前的超声水平无法达到对胎儿耳朵进行准确诊断。所以，此案不构成医疗事故。由于双方争议太大，在赔偿金额上也有异议，法庭宣布此案择日再审。81案例7、（无超声执业证，引发纠纷）。2005年6月21日某孕妇到被告某医院围产保健门诊建立围产保健卡，因有两次人工流产史被确定为高危孕妇。怀孕期间，孕妇在某医院进行了六次围产保健检查、两次彩超检查。82医院安排为孕妇做超声的医生不具有执业医师资格，其中第二次超声检查的羊水指数为181mm。2005年10月29日，孕妇在某医院剖宫生产一右手及前臂缺失女婴。83患方认为，被告某医院没有按照相关法律法规和诊疗护理常规要求对高危孕妇进行产前常规检查，也没有在孕18-24周进行超声筛查大畸形，安排的超声医生又没有执业医师资格，84在超声检查羊水指数为181mm时，即羊水过多的情况下，没有按照法律规定告知孕妇进行产前诊断，也没有进行医学指导，使原告失去了进一步检查的机会。正是由于医院没有尽到法定的告知义务，造成了患者没有决定权，从而直接侵害了原告所享有的母婴保健的知情选择权，85最终导致肢体残缺女婴的出生。请求法院判决某医院给予孕妇赔偿。经省、市两级医学会鉴定，均认定此病例构成四级医疗事故。法院认为医方在对孕妇进行产前检查超声检查过程中，由尚未取得医师资格证书的张某单独出具检查报告，违反了《中华人民共和国职业医师法》。

86孕妇之女的先天性畸形与医方的医疗行为虽无直接因果关系，但由于医方的违规行为，使得有可能发现的胎儿右手及前臂畸形而未能发现，失去了进一步检查的机会，与残疾儿的出生有关。但应该说明的是常规超声对发现到胎儿上肢畸形存在一定的难度，87临床上有一定的比例误差。鉴于本案病例构成四级医疗事故，法院处理的法律依据是《医疗事故处理条例》，考虑到本案的特殊情况，同时还要参照《民法通则》及《人身损害赔偿的司法解释》的有关规定来处理。88在法院的主持下，双方握手言和，被告某医院同意赔偿某夫妇及其女儿各项损失计14.2万元。89案例8、（婴儿畸形）某孕妇怀孕7个月和分娩前曾到该医院进行两次超声检查，两次检查均显示胎儿脊椎骨骼连续，无异常，但是在孩子出生后被诊断为脊柱裂患儿。9091患儿李某曾到省某医院就诊，花费医疗费3万余元，现仍留存残疾。原告认为医院的医疗行为存在过失，应当赔偿原告各项损失8万余元。在庭审中，法院委托市医学会进行鉴定。92鉴定结论：本病例为三级乙等医疗事故，医方承担次要责任。院方考虑到李某的处境，愿意接受市医学会作出的鉴定结论。案例9、（体检行为属于广义的医疗行为），案情：原告诉称：于2004年10月20日到被告某中心医院体检，在行腹腔脏器及盆腔子宫附件超声检查时，被告漏诊原告所患卵巢肿瘤。94

一个月后（2004年11月15日），原告在外院行肠粘连松解+双侧附件切除+子宫部分切除+阑尾切除+大网膜肿块切除术。术后病理提示：双卵巢浆液性腺癌Ⅱ-Ⅲ，部分子宫及盆腔、大网膜及肠系膜、阑尾、膀胱后壁及脐周结节均见低分化腺癌浸润。

原告认为，被告行超声检查发现其子宫附件显影不清时，未安排复查，漏诊其患双侧卵巢腺癌，导致卵巢腺癌广泛转移、病情恶化。故要求被告赔偿各种费用共计人民币26.77万元。一审法院认为：患者于2004年10月20日在被告处体检，

一审法院认为：患者于2004年10月20日在被告处体检，其在尚未收到体检结论之前己于同年10月22日在外院行钡剂灌肠造影检查，后住外院接受手术。

根据医疗常规，患者接受钡剂灌肠造影须提前三至四天作检查前的肠道准备，由此可以推断患者在被告处体检之前己因腹痛在外院诊疗检查，故患者认为被告因体检漏诊而延误治疗的主张，难以成立。98

且被告对患者的体检系一般健康消费行为，不是医疗行为。患者要求通过一次体检查出其所患肿瘤也勉为其难。而且，被告根据超声检查患者子宫附件显示不清的情况，已要求患者门诊随访。故被告在体检中无过错。据此，一审判决对原告患者的诉讼请求不予支持。患者不服，提出上诉，二审法院认为：被告对患者实施的体检医疗行为，并未防碍患者对疾病的诊疗，患者病情的发展与被告的体检行为不存在因果关系，故被告不应承担赔偿责任。100据此，二审法院驳回上诉，维持原判。本案中，被告在体检过程中经超声检查发现患者子宫附件显示不清，已医嘱“妇科门诊随访”，应该说，医方已尽到了告知义务。故患者认为被告的体检行为存在医疗过失，同样依据不足。

医疗纠纷防范措施

1021医务人员应具备良好的职业道德。2提高执业技术水平。3重视医院文化建设，提高服务质量。4严格规范书写超声报告单

。5健全落实规章制度，认真履行职责。6加强法律知识学习，提高法律意识。

一、医务人员应具备良好的职业道德。《执业医师法》总则第三条：“医师应具备道德和医疗执业水平，发扬人道主义，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责”。第三章执业规则第二十二条：“医师在执业活动中履行下列义务：104①遵守法律、法规、遵守技术操作规范；②树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；⑶关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；⑷努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；⑸宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育”。105

1988年12月15日卫生部又发布《医务人员道德规范及实施办法》。认真学习《执业医师法》和《道德规范》，以病人为中心，依法执业，依法行医，规范个人医疗行为，做一名医德高尚、技术精湛的医务工作者。106二、提高执业技术水平。加强“三基”训练，熟练掌握疾病诊疗常规、医疗护理技术操作常规，奋发进取，不断更新知识，学习先进理论和技术，严谨求实，实践循证医学，对技术精益求精。107超声技能培训

三、重视医院文化建设，提高服务质量。医院文化是医院的灵魂，其核心是以人为本，主要体现在三个方面：

一是以病人为中心；二是看病时不能见病不见人；三是医院管理中不能见物不见人。10930年前，美国著名医学专家恩格尔（Engel，G．L）提出要以社会—心理—生物医学模式来替代目前在西方主流医学中占据绝对主导的纯生物医学模式，这一倡导引起了强烈反响和普遍关注。110现代医学模式：是由生物医学模式向生物---心理---社会医学模式的转变。

千方百计为患者解除病痛，加强医患沟通，文明用语，事先告知，认真签订各种知情同意书，尊重患者的人格与权利。111112

四、严格规范书写超声报告单。严格按照《病案书写基本规范》认真书写超声报告单。报告医生要严格“三查七对”，主任医师、科主任负责检查指导下级医师要仔细，带教老师对实习、进修生的报告单一定要认真把关并签字，发现问题及时纠正，确保报告单不出问题。113医疗文书（包括超声报告单）是医务人员在全部医疗工作的真实记录，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据；是医院管理、医疗质量和业务水平的反映；是临床教学、科研和信息管理的基础资料；114同时也是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据；是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医务人员的医疗行为与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。115严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、遗失病历，住院病历保存期不得少于30年，门诊病历不少于15年。116五、健全、落实规章制度，认真履行职责。《条例》第五条，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守服务职业道德。117《侵权责任法》第58条第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；118（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。做好现场实物和病历的封存，完善尸检制度，这是防范医疗事故争议的关键。

六、加强法律知识学习，提高法律意识。

《医疗事故处理条例》第六条，医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、培训和医疗服务职业道德教育。120121做到依法执业，依法行医，依法维权，医疗事故争议一旦发生，就要及时依法处理，才能将损失及影响减到最小。《医疗事故处理条例》第五十五条：“医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和清节，122

给于警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，已发给与行政处分或者纪律处分。123

对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，已发给与行政处分或者纪律处分。对发生医疗事故的有关人员除依照前款处罚外，卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上一年一下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。124《刑法》第三百三十五：“医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年一下有期徒刑或者拘役。（医疗事故罪）125为了规范产前超声检查技术，提高产前超声检查质量，根据《母婴保健法实施办法》和卫生部《产前诊断技术管理办法》、《超声产前诊断技术规范》，2007年10月29日，山东卫生厅下发了《山东省产前超声检查技术规范（试行）》。1261产前超声检查分级。2产前超声分级检查内容和标准。3超声检查报告。

4人员和设备要求。

5其他事项。一、产前超声检查分级根据产前超声检查项目、内容及仪器和技术的要求，产前超声检查可分为三级。I级：指一般产科超声检查，包括早期妊娠超声检查和中、晚期妊娠一般超声检查。主要对胎儿的生长发育进行大致评估，为产科临床提供一些有意义的诊断依据，不是以检测胎儿畸形为目的。128Ⅱ级检查（即超声产前筛查）：指在中、晚期妊娠时对胎儿进行系统的超声检查。主要观察胎儿重要器官的形态结构，以便发现胎儿是否有致死或严重致残性畸形。有条件的孕妇均应进行一次以上的系统超声产前筛查。129Ⅲ级检查（即超声产前诊断）：指在中、晚期妊娠时对胎儿系统的超声检查和针对性（特定目的）的超声检查。主要对I、Ⅱ级产前超声检查发现的问题进一步检查和分析，对胎儿是否存在严重发育缺陷做出最终结论或合理解释。130二、产前超声分级检查内容和标准㈠I级产前超声检查（早期妊娠超声检查）⑴检查内容：观察妊娠囊部位，是否多胎妊娠，评估孕周、排除其他妇科疾患（包括附件肿块、子宫肌瘤等）等。131⑵检查项目：胎囊部位、大小、胎芽、头臀径、胎心搏动、子宫、双附件。132

（二）中、晚期妊娠一般超声检查⑴检查内容：确定单胎或多胎、胎位、胎儿生长参数评估、羊水、胎盘。133⑵检查项目：胎儿的双顶径、股骨长、胎位、胎心率及节律、胎盘、羊水、脐带。134⑶注意事项：在实施中、晚期妊娠一般超声检查中，若发现胎儿有严重发育异常，应在超声报告中作具体说明，并转诊做Ⅱ级或Ⅲ级产前超声检查，以明确诊断或做出合理解释。135㈡Ⅱ级产前超声检查（超声产前筛查）

1.检查内容：除包括I级产前超声检查在中、晚期一般超声检查的内容外，主要是对胎儿体表及内脏的大体结构进行系统的观察，136目的是发现以下严重致死性畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。1372.检查项目：除包括I级产前超声检查的项目外，至少还应包括以下项目：头部：颅骨、脑中线、侧脑室、丘脑。

颜面部：上唇。心脏：四腔心切面、左心室流出道及主动脉长轴切面、右心室流出道及肺动脉长轴切面。138脊柱：颈、胸、腰、骶尾段。腹部：肝、胃、双肾、膀胱。四肢：观察肱骨、尺桡骨、股骨、胫腓骨，测量股骨长。胎儿辅助结构：脐带、胎盘、羊水。1393.注意事项：Ⅱ级产前超声检查提倡在妊娠18—24周进行，某些部位如果显示欠佳，可在其后2—4周内再复查一次。因胎位、羊水、母体等因素的影响，140在超声检查中不能很好地显示清楚，超声报告应说明哪些结构显示欠清。在Ⅱ级产前超声检查中发现胎儿发育异常，而难以做出诊断或合理解释时，应转诊作Ⅲ级产前超声检查。141㈢Ⅲ级产前超声检查（超声产前诊断）

1.检查内容：主要是对在Ⅰ、Ⅱ级产前超声检查中发现的疑似或疑诊胎儿畸形进行系统全面的检查。1422.检查项目：⑴对胎儿进行系统检查的同时对Ⅱ级产前超声检查提出的疑诊内容进行重点复查。⑵针对某些畸形进行相应脏器（例如心脏）特定内容的检查。1433.注意事项：在对疑似或疑难畸形重点检查之后，尽可能做出诊断或合理的解释。如果诊断存在困难，可向受检者建议应用其他技术手段协助诊断或者进一步会诊。144三、超声检查报告

应客观描述超声检查所见，不得主观判断。一般描述位置、形态、轮廓、结构、回声以及必要的测量数据。如有多处异常发现，应分主、次加以描述。重要的阴性结果也要加以描述。145超声检查结论应与超声图像和超声报告的描述一致，书写结论时，要正确使用诊断术语，有十分把握时可下肯定的结论；有疑点时，做可疑性诊断。排列次序应按照主要诊断在前，次要诊断在后，146肯定诊断在前，可疑诊断在后的原则。若有因胎儿、孕妇等因素导致对胎儿解剖结构评价受限制的情况，应在报告上进行记录，如有必要应用其他技术手段协助诊断、会诊或复查，应以建议形式注明。147四、人员和设备要求

㈠从事产前超声检查的医师应具有执业医师资格。㈡从事Ⅱ、Ⅲ级产前超声检查的医师还应当具有大专以上学历、中级以上超声医学专业技术职称或在本岗位148从事妇产科超声检查工作5年以上，接受过产前超声诊断的系统培训，并经省卫生行政部门考核合格取得从事产前诊断（产前筛查）的《母婴保健技术考核合格证书》。149㈢从事Ⅱ、Ⅲ级产前超声检查的单位，应具有一台以上高分辨率带有胎儿心脏软件和连续多普勒功能的彩色多普勒超声诊断仪，并配有比较完整的图像记录系统和图文管理系统。150五、其他事项：

㈠接诊医师应明确胎儿三级检查的内容和胎儿畸形筛查的最佳时间，并及时告知孕妇。㈡应明确告诉孕妇及家属，由于受技术条件的限制、胎儿、孕妇等因素的影响，超声筛查仅能发现部分严重的较明显的胎儿畸形和病变。

151妊娠中期可以检查出的致死性胎儿畸形主要有无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。Ⅱ级、Ⅲ级检查前建议孕妇签定“胎儿畸形超声筛查知情同意书”。152㈢胎儿畸形检查和结果认定须由两名医师同时参加并签名。㈣凡开展Ⅱ、Ⅲ级产前超声检查的医疗机构对病人超声检查阳性结果资料，应注意保存。153胎儿畸形超声筛查知情同意书

（式样，供参考）经医生讲解，本人及家属（指夫妇）理解以下内容：1、目前经产前系统超声检查可能发现的严重畸形是：154无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。1552、在超声检查中常会受到超声伪像、超声分辨率、胎儿孕周，体位，羊水量、孕妇腹壁厚度的限制，有些结构不能被完全清楚的显示。1563、产前系统超声检查不能检出所有的胎儿畸形，因此通过系统超声检查不能保证出生的胎儿全部是正常。4、胎儿的畸形或病变，随着孕周的增加，发展到一定程度才可能被显示检出，而在晚孕期超声检查因受胎儿体位、羊水量、157孕妇腹壁厚度等因素的限制，给有些畸形的检出造成很大困难。由于胎儿的生理特点，有些先天性疾病在出生后才逐渐显露出来。我们了解了产前系统超声检查的情况，表示完全明白和理解，并且同意做此项检查。158

谈话医生：（签名）——————

年月日孕妇：（签名）（或家属）—————

年月日159注：1.以上内容有不明白之处可询问医生，是否同意做此项检查选择权于孕妇及其家属。2.请孕妇及家属仔细阅读以上内容，斟酌后再签字。3.本文件一式两份，孕妇和院方各保留一份，签字后改动须经双方同意。临沂市人民医院超声科

胎儿常规超声检查报告单Ⅰ、Ⅱ级产前超声检查的告知内容：注明：本次超声检查只检查了上述报告单中超声描述的胎儿结构目前形态学方面发育状况，因检查条件受限，没用描述的胎儿结构（特别是胎儿心脏结构发育及手掌指、足趾、耳廓、外生殖器等体表小结构发育）不在本次超声检查范围之内。总之，产前超声检查并不能排除所有胎儿畸形。本人对超声检查室内《关于胎儿超声检查说明》已详细阅读知情，同时对此报告单中注明的内容也已阅读知情。孕妇（家属）签字：临沂市人民医院超声科胎儿系统（心脏）超声检查报告单

Ⅲ级产前超声检查的告知内容：注明：本次超声检查只检查了上述报告单中超声描述的胎儿各部位（心脏）结构目前形态学方面发育状况，因检查条件受限，没有描述的胎儿结构（特别是胎儿手掌指、足趾、耳廓、外生殖器等体表小结构发育）不在本次超声检查范围之内；因超声成像条件受限、孕龄和胎儿姿势不适宜胎儿期血流动力学特点，胎儿心脏较小结构发育异常、房间隔缺损和心底血管发育异常，有时不能被超声检查所检测到。总之，产前超声检查并不能排除所有胎儿畸形。本人对超声检查室内《关于胎儿超声检查说明》已详细阅读知情，同时对此报告单中注明的内容也已阅读知情。孕妇（家属）签字：

我们努力工作终将到达成功的彼岸大家167第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越