臂丛神经阻滞的临床应用

A.“上臂手术”:催眠术，分散注意力(1205年)B.酒精麻醉

(中世纪)最早的注射器1846年10月16日美国MGH第一次乙醚麻醉公开演示第一个做臂丛神经阻滞的人：Halsted（1884）1911年腋路臂丛神经阻滞（Hirschel）2%普鲁卡因1911年Kulenkapampff从锁骨上下动脉旁臂丛神经阻滞，坐位，异感，2%普鲁卡因，肾上腺素In1970,AlonP.Winnieintroducedtheinterscalenebrachialplexusblockandemphasizedthatthescalenemusclesaremoreaccuratelandmarkstothenervesthanthesubclavianarteryorthemidclavicularline.臂丛神经阻滞早期着重把局麻药注在神经干上近期着重采用血管周围法，利用臂丛神经干及其分支被筋膜包裹这一概念，将局麻药注入神经周围间隙，使其沿间隙扩散穿刺法脊神经根阻滞------肌间沟法神经干阻滞------锁骨上法神经束阻滞------锁骨下法、喙突下法 神经束、终末神经阻滞------腋路法肌间沟臂丛阻滞1.前、中斜角肌间沟2.第六颈椎横突平面---环状软骨3.后三角相交点4.垂直刺入，然后向内，稍向后朝肌间沟推进5.异感放射到手臂6.20~30ML肌间沟臂丛阻滞阻滞部位靠近臂丛上中干，常用局麻药容量（20ml）可阻滞肩部、上臂及桡侧，尺神经往往（20%）阻滞不全或起效慢加大局麻药容量可扩大阻滞范围肌间沟阻滞法并发症膈神经阻滞，X线下观察发生率36%喉返神经阻滞颈交感神经麻痹15~30%椎动脉误注局麻药误入椎管内血管损伤神经损伤传统的锁骨上臂丛阻滞法利用锁骨中点、锁骨下动脉与臂丛关系1.锁骨中点上1~1.5cm2.锁骨下动脉搏动点外侧3.相当前中斜角肌间沟下段内4.向下、向内、向后，指向第3~5胸椎方向5.放射到手臂异感锁骨上臂丛阻滞并发症1.气胸0.6~6%，X线检查25%2.颈交感神经麻痹10~19%3.膈神经阻滞10~30%4.喉返神经阻滞5.臂丛神经损伤6.血管损伤锁骨上血管旁法根据前中斜角肌、第一肋骨、臂丛间关系也叫锁骨上肌间沟接近法臂丛神经阻滞，锁骨上血管周围阻滞1.确定肌间沟，越过肩胛舌骨肌即肌间沟下段2.触知锁骨下动脉搏动3.后外侧朝尾侧直刺，沿中斜角肌腹侧推进4.穿破臂丛鞘感觉5.肩以下异感→2~3ml快注压力异感→2~3ml慢注观察反应→余量快速注入6.药量20-30ml

锁骨上血管旁法1001例臂丛神经阻滞。本组采用神经刺激器法，Winnie’s技术。局麻药35~40ml。

973例完全成功（97.2%），16例（1.6%）需要辅助，12例（1.2%）失败。作者认为:该部位臂丛最集中，神经鞘的容量最小。因此，成功率高，且少气胸及其他大的并发症发生。FrancoCD,etal.RegAnesthPainMed2000,25(1):41-6腋路臂丛阻滞（腋血管旁阻滞法）穿刺点：腋动脉搏动最高点方向：穿刺针向腋窝方向刺入，与动脉呈20度夹角标志：刺破筋膜纸样落空感针蒂随动脉搏动而搏动注药后腋部呈梭条状包块用药：40ml,小儿1ml/kg腋路臂丛阻滞要点必须在腋鞘内注入足够容量的局麻剂宜用扩散能力强的利多卡因，罗哌卡因注药前在注射部位远段扎止血带注药后立即将上臂内收平放，解除肱骨头对腋鞘的压迫腋路臂丛阻滞常用量多不能阻滞肌皮神经及肋间臂神经麻醉范围在上臂中下1/3以下部位对桡神经支配区麻醉效果稍差腋路臂丛阻滞其他方法寻找异感法动脉贯通法末梢神经刺激器应用超声显像46三种臂丛神经阻滞肌间沟法-----对肩部及桡侧阻滞效果好对前臂和尺侧阻滞效果差，起效也慢锁骨上法-----对整个上肢阻滞效果都比较好腋路法-----臂丛神经在此处分支较多且分散，阻滞不易完善，尤其是很难阻滞肌皮神经和腋神经，对上臂阻滞效果差，适于前臂和手掌手术47神经刺激器用于臂丛神经阻滞神经定位指标明确，客观，特别对肥胖或解剖标志不明显的病人神经定位精细化，通过调节电流强度和穿刺点位置阻滞目标神经提高阻滞成功率并发症发生率低，特别神经损伤率低※如何准确将针尖定位于臂丛神经鞘内，尚有待研究48神经刺激器

有一台主机及各种绝缘穿刺针。神经刺激器的要求：连续的输出电流，由低至高的可调输出电流范围，并在刻度盘显示数字。清晰的电流极性标记。刺激频率较短。495051操作方法1)将外周神经刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒的绝缘穿刺针相连。2)设置电流强度为1~2mA，刺激频率为1~2Hz。通过观察拟阻滞的神经支配的肌肉收缩，确定刺激针的位置。52

3)减少电流降至最低强度（低于0.4mA或0.3mA），肌肉仍有明显收缩，即认为穿刺针尖靠近神经，注入1ml局麻药，肌颤消失;在注入试验量后，增加电流至1~2mA肌肉无收缩，即可注入全量局麻药。53臂丛神经各支神经受电流刺激时的临床表现正中神经为腕部桡侧屈肌收缩和屈指收缩；尺神经为腕部尺侧屈肌收缩；桡神经引起手伸肌收缩；肌皮神经诱发肱二头肌收缩。5455麻醉前准备对适合臂丛神经阻滞的病人，应事先说明操作步骤和感受以取得病人的配合酌情给予术前用药开放静脉通路并实施监测后再进行操作备好复苏和气道管理所需的药物和设备56臂丛神经阻滞常用的局麻药常用浓度%起效时间min麻醉作用时间minLidocain1~1.55~15128+58Bupivacain0.25~0.515~30684.6+158.4Ropivacain0.375~0.515~30671.8+151.8Ropivacaine

1．随着浓度增加其麻醉强度依次增强2．0.375%，0.5%，0.75%阻滞效果,持续时间等基本相同，0.75%仅起效时间较快3．臂丛神经阻滞以0.375%，0.5%为宜4．用量达3.5~4.0mg/kg无心血管或中枢神经中毒表现5．加肾上腺素并不能改变其用于臂丛神经阻滞的药代动力学参数6．阻滞时间长达12小时左右，镇痛时间长达20小时左右58病人自控镇痛（PCNA）作用：有效阻止疼痛刺激的传入，防止中枢敏感化和神经可塑性发生，而且能保持阻滞区血管扩张，防止血管痉挛。59病人自控镇痛（PCNA）

优点：对机体病理生理影响小，无需严密监测，无严重并发症，减少病人对阿片类药物的需求及相关副作用。60病人自控镇痛（PCNA）用药：罗哌卡因0.2%5~10ml/h或0.2~0.3mg/kg/h24h总量不超过600~800mg布比卡因0.125%5~10ml/h或0.2mg/kg/h24h总量不超过400mg61肌间沟连续臂丛阻滞用于术后镇痛42例。手术种类：各类肩关节手术41例，年龄16-74岁，ASAⅠ-Ⅱ级。臂丛阻滞方法：肌间沟20G套管针置管术中麻醉维持：全麻加臂丛阻滞术后镇痛：0.25%罗哌卡因240ml5ml/h连续滴注。（内含0.5mg芬太尼）。效果：VAS40mm以下，未用镇痛药辅助。并发症：1例Horner氏征（+）。无低血压，药物中毒，喉返神经麻痹。62

持续肌间沟臂丛阻滞用于肩部术后镇痛0.2%罗哌卡因6~9ml/h，48h。术后镇痛满意。9ml/h血浆罗哌卡因浓度为1.40±0.54mg/L，非结合罗哌卡因为0.03±0.01mg/L。低于CNS中毒浓度。

EkatodramsG,etal.Anesthesiology2003,98(1):143-63臂丛神经阻滞治疗应用适应证：1、颈肩腕征候群2、颈椎病3、外伤性颈部症候群4、胸廓出口症候群5、上肢末梢血行障碍6、反射性交感神经萎缩症64臂丛神经阻滞治疗应用方法：单次0.5%利多卡因0.125%布比卡因8~10ml0.2%罗哌卡因持续臂丛神经阻滞（PCNA）65谢谢THANKS66第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----单位时间内活塞所扫过的气缸容积。实际排气量Q：Q=Vt

λ输气系数λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影响余隙容积Vc的影响进排气阀及流道阻力的影响吸气预热的影响二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理指示功