两种劈离式肝移植技术的比较

两种劈离式肝移植技术的比较

肝移植的过度缺乏严重制约了儿童肝移植的发展。1988年Pichymayr首次尝试施行劈离式肝移植,采用这种方法极大地缓解了供肝短缺,尤其是儿童供肝缺乏的矛盾,在欧美国家得到了广泛开展。在此后的发展过程中,劈离式肝移植形成两种主要术式,即经典劈离方式和改良劈离方式。本研究以我国成人肝脏为供肝,对这两种术式的应用解剖学进行比较研究。材料和方法一、肝动脉的记录甲醛固定的成人尸体肝标本58个,其中男性肝脏32个,女性肝脏26个,于结肠上区解剖记录入肝动脉的数目及来源,切断腹腔干、肠系膜上动脉和下腔静脉、门静脉,将肝取出。新鲜人类肝脏8个,均来自男性,采用快速供肝切取法(未灌洗)。二、方法将标本随机分成2组,每组29个甲醛固定肝脏,4个新鲜肝脏。1.肝有动脉的标本和肝中动脉采用经典劈离方式,沿正中裂将肝脏劈离为左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)和右半肝(Ⅴ、Ⅷ段)。首先行胆囊切除术,然后探查是否存在异常入肝动脉。仔细解剖肝十二指肠韧带,游离门静脉及其左右分支,结扎并切断门静脉左支的数条尾状叶属支,完全将门静脉左支根部游离,待离断。解剖肝固有动脉及其分支(左、右肝动脉),无肝中动脉的标本和肝中动脉源于肝左动脉的标本均游离肝右动脉起始部,待离断。肝中动脉源于肝右动脉的标本则于肝右动脉发出肝中动脉处的远端游离,待离断。本组中2个标本存在来自肠系膜上动脉的右副肝动脉,为了保证右半肝血液供应,于肝左动脉起始部游离,待离断。尚有2个标本的肝左动脉源于胃左动脉,于腹腔干发出胃左动脉处进行游离,待离断。游离胆总管、肝总管及左右肝管,并于左肝管起始部游离,待离断。解剖第二肝门,游离肝左、中静脉共干,待离断。至此,左、右半肝肝蒂已解剖完毕。然后切断肝左、中静脉共干,于膈面沿正中裂标记线离断肝实质。新鲜标本采用结扎切断法。接近肝门处则由肝脏脏面切断相应肝动脉、肝管、门静脉左支,将肝脏劈离成左右半肝。右半肝于第三肝门处结扎、切断肝短静脉和肝小静脉,最后行尾状叶切除(图1)。2.肝组织病理学处理采用改良劈离方式,于镰状韧带右0.5cm处将肝脏劈离为左外侧叶(Ⅱ、Ⅲ段),右半肝切除Ⅳ段及尾状叶后剩余Ⅴ、Ⅷ段。亦先行胆囊切除术,然后由肝十二指肠韧带左侧解剖游离门静脉、肝动脉,解剖时远离肝十二指肠韧带右侧,为保证胆道的血液供应,避免于肝门处骨骼化解剖左、右肝管及肝总管,劈离时行肝管“盲切”。由于不保留第Ⅳ肝段,所以可于肝右动脉起始处游离,待离断。其中2个标本的肝左动脉来自胃左动脉,于腹腔干发出胃左动脉处游离,待离断;1个存在来自肠系膜上动脉的右副肝动脉,于肝左动脉起始部游离,待离断。解剖第二肝门,游离肝左静脉,然后在肝表面沿镰状韧带右0.5cm标记线处离断,方法同A组。离断后,右半肝行尾状叶及方叶切除(图2)。劈离完成后,沿门静脉(肝内按Glisson系统)和肝静脉等进行追踪解剖,清除部分肝组织,保留门静脉和肝静脉的分支或属支,进行观察和测量。结果一、肝内回收不同A组右半肝断面,有33个肝脏均于第Ⅴ肝段出现肝中静脉的粗大分支断端,18个于第Ⅷ肝段出现肝中静脉分支断端。33个肝脏的左半肝断面均可见1个左肝管断端。本组中有21个肝脏存在肝中动脉,其中8个源于肝左动脉,13个源于肝右动脉;14个存在左后缘支,其中5个左后缘支起始部走行于肝脏表面,解剖时极易损伤。我们发现有1个尸肝门静脉于肝门处未分支,而于肝实质内高位分支,属劈离禁忌证。在解剖肝十二指肠韧带右侧时,存在与肝总管、胆总管伴行的细小动脉,极易误伤。B组左半肝断面,有22个标本肝管断端的数目为2个,11例为1个。本组29个尸肝中,11个于断面处损伤了门静脉左支的脐部,其原因为尸肝用甲醛固定后有部分变形,新鲜肝脏则无此改变。有4个肝脏的门静脉分支为三叉型,即门静脉右前支起于门静脉左支起始部,因此必须于门静脉左支分出门静脉右前支的远端游离,待离断,这样劈离后左半肝的门静脉蒂较短。本组19个肝脏出现肝中动脉,8个源于肝左动脉,11个源于肝右动脉。24个肝脏的肝左中静脉共干于肝实质内分叉,9个于肝实质外分叉。实质外分叉标本,其肝左静脉在实质外段也很短,必须于肝上下腔静脉左缘1cm范围内切除部分肝实质。本组14个肝脏有左后缘支。二、肝静脉本组66个肝脏标本,肝左静脉和肝中静脉共干达百分之百。肝左、中、右静脉的收集范围见表1。三、系膜上动脉的右动脉本组66个肝脏中,4个肝左动脉源于胃左动脉,占6.1%,3个出现源于肠系膜上动脉的右副肝动脉,占4.5%,变异率为10.6%。肝右动脉的肝外长度为(32.5±10.3)mm,直径为(3.1±0.9)mm;肝左动脉的肝外长度为(25.2±6.3)mm,直径为(2.9±0.4)mm。讨论一、肝外长度和肝左动脉肝脏劈离操作的关键是尽量保证两半肝肝蒂的长度,并且保证肝脏、胆管要有良好的血液供应。本组标本中肝右动脉的肝外长度比肝左动脉长,直径也比肝左动脉粗。据此,我们认为在劈离时应在肝右动脉根部切断更合适,这样能使相对短小的肝左动脉可借其所连的肝固有动脉延长,并加大口径,利于吻合。二、人格变异率高,临床应用受限本文观察到动脉变异率为10.6%,肝动脉来源及数目的解剖变异率高,这种生理变异给劈离式肝移植术造成了困难。因此,如有可能术前应对其解剖变异做更详尽了解,在肝劈离的过程中更要留心存在的变异。三、肝左静脉和右肝之间的配合研究中发现,方叶在外表上看属于右半肝,但在解剖上却与左半肝有着难以割裂的联系。通过对本组66个肝标本的观察发现:(1)部分第Ⅳ肝段的静脉注入肝左静脉,大部分注入肝中静脉;(2)第Ⅳ肝段门静脉的血液供应来自左支脐部分出的左内叶支及其分支,一部分来自右前叶支分支;(3)动脉血液供应则来自于肝左动脉分支和源于肝左、右动脉的肝中动脉;(4)第Ⅳ肝段的肝管汇入左肝管和一部分右肝管。因此将第Ⅳ肝段保留给右半肝可能导致第Ⅳ肝段缺血坏死;将第Ⅳ肝段与肝中静脉一起保留给左半肝也可能发生肝Ⅴ、Ⅷ段静脉回流障碍,继而发生坏死的严重后果。因此笔者认为应将方叶切除。四、改良材料的优点改良劈离方式与经典劈离方式相比,除了断面可能有2个肝管断端,增加了胆肠吻合难度以外,表现更多的是优点:(1)沿左叶间裂劈离与沿正中裂劈离相比,肝脏劈离断面小,能减少术后出血与胆瘘的发生;(2)与经典劈离方式离断面相比,改良劈离方式距肝门右侧结构远,可减少副