结核性脑膜炎量化诊断标准的研究

结核性脑膜炎量化诊断标准的研究

近年来，由于淋巴结病的随访，核电站性脑炎的发病率也有所增加。结核性脑膜炎(结脑)早期临床表现缺乏特异性,临床上易引起误诊。为提高结脑诊治水平,现将我院1999年1月~2008年10月收治的85例结脑患者的临床资料进行回顾性分析,并结合文献和以同期收治的病毒性脑炎(病毒脑)、化脓性脑膜炎(化脑)为对照,对结脑诊断的量化评分标准进行探讨。1数据和方法1.1病毒脑30例年龄分布85例结脑中,男50例,女35例;年龄10个月~68岁,平均年龄(31.4±10.8)岁。对照组:病毒脑40例中,男28例,女12例,平均年龄(26.±14.5)岁。化脑43例,男33例,女10例,平均年龄(22.8±12.6)岁。1.2诊断标准结脑诊断标准参照谢惠安主篇《现代结核病学》。1.3影像学分析及量化评分对病例流行病学、临床表现、实验室检查、影像学检查等资料进行分析;对部分重要指标进行量化评分。以同期住院40例病毒脑、43例化脑作对照。数据对比采用t检验。1.4刺激症2分,颅神经损伤2分,颅神经损伤2分,糖代谢升级结核病人接触史2分,颅外结核3分(粟粒性肺结核5分),PPD阳性1~3分(+~++1分、+++3分),脑膜刺激症2分,颅神经损伤2分,脑脊液葡萄糖降低3分,氯化物降低3分,蛋白升高1~3分(0.45g/L~1.0g/L1分;>1.0g/L3分),白细胞升高1~2分[(500~1000)×106/L1分、(11~499)×106/L2分],TB-DNA阳性5分,找到抗酸杆菌10分,头部CT或MRI异常3分,治疗反应3分。1.5治疗按标准方案应用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素联合抗结核,同时应用皮质激素和脱水剂。2结果2.1病毒脑组检查结脑组:急性发病17例,亚急性发病53例,慢性发病15例。主要表现:发热81例,头痛83例,呕吐41例,抽搐12例,意识障碍26例,精神症状17例,颅神经损害23例,大小便失禁15例,脑膜刺激症70例,肢体瘫痪13例。病毒脑组:发热39例,头痛37例,呕吐35例,抽搐9例,意识障碍12例,脑膜刺激症39例,颅神经损害3例。化脑组:发热43例,头痛33例,呕吐41例,抽搐12例,意识障碍21例,颅神经损害5例,脑膜刺激症42例,肢体瘫痪7例。2.2病毒脑组检测结脑组:83例作脑脊液检查,脑脊液压力升高(≥200mmH2O)的74例。脑脊液白细胞数:正常5例,(11~99)×106/L36例,(100~499)×106/L35例,(500~1000)×106/L7例。蛋白升高81例,其中蛋白0.45~1.0g/L21例,1.1~3.0g/L41例;3.1~35.0g/L11例,≥5.1g/L8例。葡萄糖降低72例,其中≤1.25mmol/L23例,1.26~2.4mmol/L49例;≥2.5mmol/L11例;氯化物降低76例,其中≤100mmol/L7例,101~119mmol/L69例。脑脊液TB-DNA检测46例,阳性27例(58.7%)。全部作脑脊液抗酸染色涂片3例阳性(3.5%)。病毒脑组:葡萄糖降低4例,氯化物降低6例,白细胞数升高28例,蛋白升高26例(其中>1.0g/L5例)。化脑组:葡萄糖降低41例、氯化物降低41例,白细胞数升高43例,蛋白升高43例,均培养到致病菌。2.3抗体查解结脑中70例作PPD试验,阳性36例,阴性34例。45例查结核抗体,20例阳性(44.4%)。对照两组35例作PPD试验,6例阳性(17.1%)。2.4脑电ct检查结脑组85例常规X线检查发现,9例血行播散性肺结核,36例继发性肺结核,6例结核性胸膜炎,4例骨结核。52例进行了头颅CT扫描,43例有异常改变,主要表现为脑实质的低密度灶,脑积水,脑表面及室管膜的多发性小钙化灶,少数尚伴有脑梗死。头颅MRI检查28例,26例有异常,主要表现为脑积水、硬脑膜增厚、脑池及脑沟闭塞,脑血管炎及脑梗死,脑结核球,脑萎缩,视交叉及神经损害。31例病毒脑作CT或MRI检查,8例有异常。36例化脑作CT或MRI检查,15例有异常。对照两组发现2例颅外结核。2.5两组结脑评分比较结脑组得分18~40分,平均(30.6±5.5)分;病毒脑组4~14分,平均(7.2±2.3)分;化脑组9~17分,平均(12.7±2.2)分。结脑组分值与其他两组比较差异有非常显著性(P<0.01)。结脑组分值分布:≥40分1例,30~39分41例,20~29分38例,15~19分5例。2.6返回：85例已完成脑损伤和康复，出院80例，死亡5例3结脑诊断临床误诊率高结核病是严重威胁人类健康的传染病,我国现有结核患者500多万,其中有中枢神经系统结核约占6%。结脑是结核病中最严重的一种类型,病死率和致残率高。早期诊断、早治疗是降低结核性脑膜炎病死率和致残率的关键。近年结脑不典型病例明显增多,早期临床诊断难度加大。既往认为结脑发病缓慢,近年文献报道急性发病者渐增多。本组中急性发病占20%,故不能因急性发病而否定结脑诊断。结脑脑脊液的典型改变是氯化物和糖降低,白细胞和蛋白升高,王氏报道30%多结脑脑脊液表现不典型,特别是在病程早期。本组可见不少氯化物、糖或白细胞正常之病例,提示不能因一次脑脊液表现不典型就排除结脑,需反复作脑脊液检查,动态观察脑脊液,常可发现各种指标的明显变化。脑脊液找到抗酸杆菌是诊断结脑的金标准,但阳性率极低,本组只有3例(3.6%)在脑脊液找到抗酸杆菌。PCR检测结核菌DNA是目前较有效的病原检查方法,在结脑诊断中有重要参考价值,国内报道阳性率是51%~85%,本组阳性率58.7%,仍有不少病例未检测到,而且本方法目前存在的最大问题是易出现假阳性。结脑诊断尚无一种高度敏感和特异的方法,临床误诊率较高。如何提高结脑早期诊断水平是临床工作中面临的重要课题。通过对多