浅谈我国胎婴儿营养缺陷的原因

浅谈我国胎婴儿营养缺陷的原因

一、中国的健康问题改革开放以来，中国人口经历了显著的健康和疾病类型的变化。心脑血管疾病、慢性非辐射疾病、慢性非传染病、糖尿病和精神疾病取代了传染病，成为人口死亡和致死于疾病的主要原因。Omran(1971)(1)和Lerner(1973)(2)分别将这种人口所患主要疾病和主要死因的长期变化过程称为流行病学转变(Epidemiologicaltransition)和健康转变(Healthtransition)。中国虽然在提高平均预期寿命、降低5岁以下儿童死亡率和孕产妇死亡率、控制传染病等方面取得了实质性进展,但慢性病防治形势日益严峻。慢性病的流行,不仅严重影响人群健康,还给社会经济发展带来较大影响,并成为实现千年发展目标的障碍。慢性病由于呈现急剧增加趋势,且具有造成严重经济损失的巨大潜在风险,2009年和2010年连续两年被世界经济论坛列为全球经济的前五位重大风险之一。(1)2013年,《柳叶刀》杂志发表了题为“TowardsbetterhealthforpeopleinChina”的述评,认为中国正处于人口健康模式转变的关键时期,要解决其面临的健康问题,需要深刻理解健康模式快速转变的根本原因。(2)疾病模式从以急性病为主转变成以慢性病为主,是三个独立而又互相联系的现象共同作用的结果,即疾病相对变化效应、疾病绝对变化效应和人口变化效应。(3)简单地说,相对效应是由于传染病的比重下降而导致慢性病的相对比重上升,绝对效应是由于慢性病危险因素的变化所致慢性病的增加,而人口变化效应主要是人口老龄化的结果,随着生存概率的提高,越来越多的人生存到中老年,使得慢性病易患人口的数量上升。学术界普遍认为人口老龄化是慢性病增长最主要的驱动力,(4)但Stuckler(2008)(5)认为,由于既往一些研究存在方法学缺陷,未控制潜在混杂因素的作用,人口老龄化的这种作用被夸大了。毫无疑问,人口老龄化是人口慢性病增长的重要因素,但慢性病的增长不仅取决于人口转变的程度,还取决于经济增长率。(6)Stuckler的深入分析表明,经济增长、市场一体化、外国直接投资和城市化等宏观社会和经济因素是慢性病死亡率长期变化的重要决定因素,其中仅经济增长对慢性病增长的作用就超过了人口老龄化的作用。我国过去三十多年经历了快速的人口转变和快速的经济发展,两者的共同作用导致了我国人口快速的健康转变。我国已逐步加强了对慢性病的研究,尤其在过去十年中,《柳叶刀》、《新英格兰医学杂志》等国际学术期刊发表了一系列关于我国慢性病的研究成果。本文将通过系统的文献回顾,描述我国健康转变及慢性病增长的最新趋势,探讨我国慢性病增长的人口学因素和宏观社会经济因素。二、健康变化和慢性病的增加(一)寄生虫影响着人类健康在新中国成立以前,我国是世界上最贫穷的国家之一,卫生状况极端恶劣,传染病流行猖獗,寄生虫病传播广泛。鼠疫、霍乱、天花等烈性传染病广泛流行,造成大量人口死亡。鼠疫流行历史较长,涉及20个省549个县,在1920年发生的一次大流行中仅东北地区就死亡8万余人;霍乱自1820年前后传入我国,到1948年约130年的时间内,共发生大小流行近百次,且每隔3~5年发生一次大流行;天花更是年年爆发流行。寄生虫病同样严重影响着人们的健康,如血吸虫病流行于我国南方13个省份,新中国成立初期的调查结果显示,估计有1000万血吸虫病病人。此外,还有其他传染病和寄生虫病的流行,如结核病患病率高达4%左右,死亡率在200/10万以上。(1)估计当时一半以上的人口在进入中年前死于传染性疾病及其他非退行性疾病,即使在中年人口中,死于传染病和寄生虫病的人数也超过了慢性病。(2)新中国成立初期,预防传染病尤其是预防各种烈性传染病是卫生工作的首要任务,在不长的时间内,我国陆续消灭或基本消灭了古典生物型霍乱、鼠疫、天花、回归热、斑疹伤寒、黑热病等严重影响人民健康的传染病。(3)传染病报告统计(4)显示,从20世纪60年代初期到1978年,全国甲、乙类法定传染病报告发病率在较大的波动中逐步下降,1965年为3501/10万,到1978年下降到2373/10万;1978年全国普遍实施计划免疫以来,甲、乙类法定传染病报告发病率呈现持续显著的下降,到2011年下降到241/10万,绝大部分传染病已得到有效控制。尤其是实行疫苗控制的传染病下降最为明显,并在20世纪60年代初期通过接种牛痘疫苗消灭天花后,2000年又实现了全国无脊髓灰质炎的目标。(二)人口死因结构和疾病模式继续优化早在1992年,世界银行题为“China:longtermissuesandoptionsinthehealthtransition”的报告就指出,中国在控制传染病方面取得了举世瞩目的成就,不仅远远超出了中国所处的社会经济发展阶段应有的水平,也大大超过了其他发展中国家所取得的成就。伴随着传染病的大幅度下降,我国经历了显著的健康转变。20世纪70年代中期和90年代初期,我国进行了两次大规模的以恶性肿瘤为重点的全死因调查,比较这两次调查结果可以看出这一时期我国人口死因结构的显著变化。在这一时期,传染病死亡率呈现明显的下降趋势,如肺结核死亡率下降了61%,其他传染病下降了70%,而慢性非传染性疾病死亡率明显上升,如脑血管疾病、恶性肿瘤和心脏病的死亡率分别上升了58%、29%和11%。(5)由于上述变化,1990年导致我国城市人口前五位死因已转变为恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病和意外损伤,农村人口前五位死因已转变为呼吸系统疾病、恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病和意外损伤,传染病已退出前五位主要死因。(6)进入20世纪90年代以后,我国人口死因结构和疾病模式还在继续发生着深刻和更为快速的变化。Yang等(2013)(7)利用2010年全球疾病负担分析结果进行研究,发现从1990年到2010年的20年间,我国人口死亡原因发生了明显变化。传染病、母婴疾病和营养不良(8)导致的死亡人数从120.8万降低到49.0万,下降了59.4%,占总死亡人数的比例从15.1%下降到5.9%;除了艾滋病等以外,绝大多数传染病继续呈现大幅度的下降趋势,肺结核和腹泻性传染病所致死亡人数从1990年到2010年分别下降了73.6%和93.8%,下呼吸道感染导致的5岁以下儿童死亡人数下降了90.4%,脑膜炎、白喉、百日咳、破伤风、麻疹所致死亡人数的下降幅度均超过了70%。与此同时,慢性病导致的死亡人数从1990年的593.8万增加到2010年的701.7万,增加了18.2%,占总死亡人数的比例从74.2%增加到84.5%;尤其显著的是心脑血管疾病、癌症和糖尿病,如冠心病(缺血性心脏病)、肺癌和糖尿病所致死亡人数分别增加了110.7%、97.3%和127.1%。采用残疾调整生命年(Disabilityadjustedlifeyear,DALY)(1)作为测量指标,可以发现,从1990年到2010年,传染病、母婴疾病和营养不良导致的疾病负担从26.6%下降到10.1%,而慢性病导致的疾病负担从59.4%增加到77.0%。2011年,世界银行在题为“TowardahealthyandharmoniouslifeinChina:Stemmingtherisingtideofnon-communicablediseases”的报告中指出,慢性病已经成为中国的头号健康威胁,是当今和未来影响中国人口健康、导致过早死亡和残疾的首要原因。(2)该报告估计我国在未来20年中,40岁及以上人群慢性病的患病人数将成倍增长,五种主要慢性病——心肌梗死、脑卒中、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺癌和糖尿病的患病人数将分别从2010年的810万、824万、2566万、141万和3616万,增加到2030年2263万、3177万、5517万、739万和6429万。此外,一些调查估计的我国主要慢性病的患病人数更高,如根据Zhong等(2007)(3)2002~2004年在全国7省市开展的COPD流行病学调查结果推算,我国40岁以上人群中COPD患病人数约为4300万(4);Yang等(2010)(5)2007~2008年在全国14个省市开展了糖尿病流行病学调查,经加权推算,我国20岁及以上人群糖尿病患病率达到9.7%,患病人数高达9420万。三、人口变化和疾病增加的人口学因素(一)中国人口结构的变化人口转变(Demographictransition)是指出生率和死亡率从高水平向低水平的转变过程。中国人口转变始于上个世纪50年代初期,经过半个世纪,中国人口出生率从1950年的37.0‰下降到2000年的14.0‰,死亡率从18.0‰下降到6.5‰,总和生育率从90年初期开始下降到更替水平以下,实现了人口再生产类型的历史性转变。(1)中国人口具有迅速转变性,快速的人口转变尤其是上个世纪70年代以来出生率从高水平上的迅速降低导致人口老龄化的迅速到来(见表1)。慢性病发生的一个显著特点是随着年龄的增加而显著升高(见图1和图2),快速的人口老龄化导致慢性病易患人数的急剧增加。上个世纪70年代以来我国人口慢性病快速增长,人口老龄化是其重要的推动力。从表1可以看出,大约在70年代我国人口年龄结构开始老化,1970年60岁及以上老年人口数量和老年人口比例分别为5273万和6.5%,到2000年分别增加到1.28亿和10.0%,人口年龄结构已基本转变为老年型。进入21世纪以后,我国老年人口数量开始加速增加。根据联合国的估计和预测,上个世纪70年代、80年代和90年代中国平均每年增加的老年人口数量分别为245万、235万和275万,而21世纪前三个十年平均每年增加的老年人口数量分别达到407万、735万和1032万。从2000年到2030年,我国60岁及以上老人数量将从1.28亿激增到3.46亿,80岁及以上高龄老人数量将从1348万增加到3700万。根据世界银行报告估计,从2010年到2030年,快速的人口老龄化将至少使慢性病负担增加40%。(1)(二)重点变量和危险因素由于慢性病高发于老年人群,因而一度被称为“老年病”,但许多研究表明我国慢性病的增长并非是简单的人口老龄化的结果。Critchley等(2004)(2)的研究表明,北京市35~74岁男女性冠心病的死亡率从1984年到1999年分别增加了50%和27%,主要是由于总胆固醇水平的显著升高。其后,Cheng等(2009)(3)采用IMPACT模型分析了北京市1999~2010年人口老龄化和危险因素变化对冠心病增长的作用,结果表明,总胆固醇水平等危险因素如果继续保持1984~1999年的升高趋势,将导致冠心病死亡人数增长40%,超过人口老龄化的作用(27%)。尽管人口老龄化是慢性病增长的重要因素,但是我国自1990年以来主要慢性病年龄标化死亡率和DALY率的显著变化均提示慢性病危险因素的变化是更为重要的推动力。Yang等(2013)的研究结果表明,糖尿病、冠心病和肺癌是我国从1990年到2010年导致死亡人数增长幅度最为显著的慢性病——20年间的增幅分别为127.1%、110.7%和97.3%。除了人口老龄化的作用外,危险因素流行日益严重也是导致标化死亡率增加的重要原因,1990~2010年糖尿病、冠心病和肺癌的标化死亡率分别增加了43.8%、25.9%和19.3%。脑卒中和COPD导致死亡人数的变化同样反映了危险因素变化所起的重要作用。例如,从1990年到2010年,COPD标化死亡率的大幅度下降(下降了60.9%),不仅完全抵消了人口老龄化对COPD死亡增长的作用,而且使得COPD导致的死亡人数不但没有增加反而下降了34.5%。1990~2010年我国五种主要慢性病DALY和年龄标化DALY率的变化反映了类似的趋势。人口老龄化同样不能解释慢性病发病的年轻化和青中年人群中慢性病的增长趋势。随着不健康生活方式的广泛流行并快速向中青年人群蔓延,我国慢性病流行正受到人口老龄化和发病年轻化的双重影响,并对我国劳动生产力构成影响。(4)例如,糖尿病发病年龄前移的现象比既往更为明显,在中青年人中糖尿病患病率增长更快,与1994年全国糖尿病调查相比,按照相同的诊断标准,25~34岁组糖尿病增加了8倍,而在55~64岁组增加了3倍。(1)1992~2000年的一项前瞻性研究显示,我国40~64岁劳动人群受心脑血管疾病和癌症的危害比美国等发达国家更大。我国该年龄段癌症、脑血管病和心脏病的死亡率分别为265.9/10万人年、171.5/10万人年和159.1/10万人年,而在美国同年龄组人群中,2002年相应疾病的死亡率分别为215.1/10万人年、23.8/10万人年和150.5/10万人年。(2)四、经济发展与慢性病增加的社会经济因素(一)常食食习惯,生活结构一般并正检测食食量及年龄结构变化慢性病的发生和发展与不良行为和生活方式等具有密切关系。慢性病具有共同的行为危险因素,主要包括不健康饮食、缺乏身体活动、烟草使用、过量饮酒等(3)。这些因素在个体的长期积累,会引起高血压、高血脂、高血糖和超重肥胖,进而导致心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病的发生。这些危险因素,尤其是高盐和高热量饮食、身体活动不足、烟草使用在我国几乎处于失控状态。我国目前排在前三位的慢性病危险因素依次为不健康饮食、高血压和吸烟,根据2010年全球疾病负担分析结果估算,2010年这三类危险因素导致的死亡人数已高达近600万,占总死亡人数的70%左右。随着我国经济高速发展,我国城乡人口的膳食结构发生了显著变化,呈现谷类食物和蔬菜摄入量明显下降、脂肪摄入量明显增加的趋势。在过去三十多年中,我国居民食用油摄入量持续上升,1982年、1992年和2002年人均每日摄入量分别为18.2g、29.5g和41.6g,(4)到2010年继续增长到49.1g,83.4%的家庭人均每日食用油摄入量超过WHO推荐的高限(25g)。(5)由于传统的偏咸饮食习惯,我国居民食盐摄入量明显偏高,为WHO推荐高限(6g)的2倍以上,且一直居高不下,1982年、1992年和2002年人均每日摄入量分别为12.7g、13.9g和12.0g。中国慢性病行为危险因素监测数据显示,2010年人均每日食盐摄入量为10.6g,80.9%的家庭人均每日食盐摄入量超过WHO的推荐量。(1)相应的,与膳食结构改变相关的慢性病生物危险因素诸如高血压、高血糖、高血脂和超重肥胖等均呈快速增长趋势。历次全国高血压及相关调查结果显示,1979年、1991年和2002年15岁及以上人群高血压患病率分别为7.7%、13.6%和17.7%,年龄标化患病率从1979年的7.7%上升到2002年的12.3%,增长了31%。(2)特别值得注意的是我国儿童和成人超重肥胖率增长速度更为惊人。北京、天津、石家庄、沈阳、济南、上海六城市是超重肥胖率高及其增长趋势出现较早的地区,六城市7~18岁男性和女性的超重肥胖率分别从1985年的3.6%和3.1%快速增长到2000年的23.3%和14.8%(3)。Ji等(2008)(4)的研究显示,我国北方沿海大城市2005年7~18岁男性和女性的超重肥胖率已分别高达32.5%和17.6%,这一水平已接近发达国家。成年人超重肥胖率呈现相同的趋势,我国18岁及以上成年人的超重肥胖率从1992年的20.2%增长到2010年的42.6%。(5)尽管我国吸烟率已有所下降,但男性吸烟率依然居于全球最高水平。2010年全球成人烟草流行调查(GlobalAdultTobaccoSurvey,GATS)数据显示,我国15岁及以上男性的吸烟率为52.9%,女性为2.4%,吸烟者超过3亿。(6)开始吸烟的年龄也明显降低,男性开始吸烟的平均年龄从20世纪80年代的22岁提前到2002年的18岁,女性从25岁提前到20岁。(7)被动吸烟同样会严重危害人群健康,1996年、2002年和2010年的调查结果显示,我国近二十年的二手烟暴露一直维持在较高的水平,2010年人群被动吸烟比例高达72.4%,(8)公共场所、工作场所和生活场所的被动吸烟现象均十分严重。Gu等(2009)(9)采用前瞻性队列研究资料,在控制高血压、超重/肥胖、缺乏身体活动、饮酒等多种危险因素后,保守估计我国2005年在40岁及以上人群中,有67.3万人死于吸烟(不包括被动吸烟)引发的疾病,其中癌症26.8万人,心脑血管疾病14.6万人,呼吸系统疾病6.7万人。Yang等(2013)的研究估计,我国归因于烟草使用(包括被动吸烟)的死亡人数占总死亡人数的比例从1990年12.8%上升到2010年的16.4%,并将继续上升。(二)中国人民饮食结构的变化行为危险因素的共同特征是这些行为在个体水平上起作用。我们常常关注的是个体层次危险因素对健康的作用,但实际上,宏观社会经济和物质环境因素是起着根本决定性作用的上游因素,是“原因背后的原因”。许多慢性病被称为“行为相关疾病”,其实更应被看做是“社会病”,行为的背后有着复杂的社会经济原因。我国慢性病危险因素的流行和蔓延及慢性病的增长,其根源在于我国近几十年来所经历的快速的社会、经济和环境变化。随着收入水平的提高,人们的生活方式和消费模式发生了改变。中国三十多年快速的经济增长和人民收入水平的提高,一方面对人民生活、营养和健康状况的改善产生积极影响,另一方面却导致慢性病危险因素的快速增长,尤其是饮食结构变化所导致的营养过度和营养失衡。Du等(2004)(1)采用1989年开始的一项前瞻性队列研究资料,分析了我国收入快速增加对人们饮食行为的影响,发现20世纪90年代收入增加对饮食行为的影响已发生重要变化,开始朝不利于健康的方向发展,且这种不利影响在低收入人群中尤其明显。营养过度和失衡是快速的社会经济变化和技术进步综合作用的结果。(2)经济发展带来的食品供应的丰富和居民购买力的提高,导致我国居民饮食结构在短期内发生显著变化,从相对单调的饮食向以加工食品和动物食品为主的富含糖、脂肪的饮食转变。农业和食品工业的发展、国家相关的财税政策和产业政策、国外直接投资进入我国食品行业(如西式快餐、碳酸饮料)、食品行业的市场策略、崇尚“大吃大喝”的饮食文化、营养知识的缺乏等均对上述变化产生了深刻的影响。技术的进步和发展,导致职业结构从以体力劳动为主转变为长时间静坐的职业不断增多;家用汽车的增加代替了步行和骑车,工作和家务更多地使用电器,导致身体活动减少;电视机和电脑的普及以及打“麻将”等闲暇活动,导致久坐少动的活动显著增加。过去三十多年,我国城市人口增加了两倍,城市化进程不断加快(3),推动了我国人群膳食结构失衡和生活方式向静态化方向转变,不健康饮食和缺乏身体活动已超过吸烟而成为我国人口早死和残疾的首要因素。同样由于深层次的社会经济因素,我国人群烟草和酒类消费量持续增加,控制烟酒的效果极不理想。对中国这样一个经历快速经济发展的国家而言,慢性病快速增长的另外一个深层次原因是当今的中老年人在他们的生命早期普遍存在营养不良现象,低出生体重和儿童期发育迟缓比例较高。二十多年前,Barker提出胎儿和婴儿营养不良增加了成年后冠心病、脑卒中、高血压、糖尿病等慢性病的发生风险,形成了“成年人疾病的胎