乳腺导管原位癌及其微浸润的mri诊断

乳腺导管原位癌及其微浸润的mri诊断

随着乳腺癌筛查的广泛应用，以及乳房成像技术的发展，以及乳房图像的规范化报告，早期乳腺癌导管原位癌和导管原位癌轻度浸润的检测已从1%多获得。现在的15%25%。乳腺X线检查由于对钙化检出的高敏感性在这类病变的检查中起着至关重要的作用,乳腺MR检查(MRmammography,MRM)在导管原位癌(ductalcarcinomainsitu,DCIS)检出的敏感性和特异性各家报道不一,但这类病变的特征性改变正日益受到乳腺影像专家的重视。笔者的目的主要讨论乳腺DCIS和DCIS伴微浸润的MRI表现,并进一步评价MRI、X线片、超声检查诊断的敏感性,以及界定病灶范围的准确性。扫描及观察方法1.一般资料:搜集2003年1月至2005年6月我院手术病理证实、术前行MRM的乳腺DCIS及DCIS伴微浸润连续病例17例(DCIS8例,DCIS伴微浸润9例),其中13例同时行X线检查、16例行超声检查。以病理资料作为金标准,回顾性分析术前这3种影像方法对病变诊断的敏感性,以及界定病灶范围的准确性。17例患者均为女性,中位年龄50岁(32～70岁),右乳9例,左乳8例。其中乳房扪及肿块9例,乳头溢血4例,局部软组织增厚3例,腋下淋巴结阳性找原发灶1例。肿瘤位于外上象限10例,内下和中央区各2例,外下、内上象限及整个乳腺均见肿瘤者各1例。2.仪器与检查方法:使用GE1.5TSignaTwinSpeedwithexcite2超导型MR仪。检查时患者俯卧于专用的乳腺相控阵表面线圈上,使双侧乳房自然悬垂于线圈洞穴内。常规横断面、矢状面、冠状面定位,快速SE(FSE)横断面T1WITR480ms,TE10ms,回波链(ETL)2,视野(FOV)32cm×32cm;矢状面T2WI加脂肪抑制,TR3200ms、TE85ms,FOV20cm×20cm,层厚5mm,层隔1mm,矩阵256×160,激励次数4。动态增强采用二维快速梯度回波序列(2DFSPGR)加脂肪抑制轴面T1WI,TR200ms,TE5ms,反转角80°,FOV32cm×32cm,矩阵256×160,激励次数1。检查前用12G静脉留置针建立静脉通道,对比剂采用钆喷替酸葡甲胺(GdDTPA),用量为0.2mmol/kg,于10s内快速团注,继而快速推注10ml生理盐水。分别于注药前及注药后即刻、1、2、4、7min扫描,单次扫描时间为33s。动态增强扫描后即刻行病变侧矢状面高分辨率扫描,采用2DFSPGR加脂肪抑制L1WI,R200ms,TE5ms,反转角80°,FOV20cm×20cm,矩阵256×160,激励次数2。使用GESenographeMDR+乳腺X线摄片机对患者行常规乳腺头足位(CC)、内外侧斜位(MLO)摄片,根据腺体组织的致密度,采用自动毫安电离室曝光方式自动调整摄片条件。超声采用Diasonics-VSM的10MHz线阵高频探头及GE-LOQIC-700的8～9MHz线阵宽频探头。直接在乳房表面作放射状扫查,发现病变后对其作各切面扫查,观察病变位置、大小、形态、边缘、包膜、内部回声和钙化及其与周围组织的关系。3.诊断、测量标准和统计学方法:MRM参照BI-RADS标准(breastimagingreportinganddatasystem)1-259,描述每例病灶形态特征和动态增强曲线特征。形态特征包括增强前在T1WI和T2WI上的表现和增强后的表现。以增强4min时作为增强后形态描述及测量点,对不强化而平扫显示的病灶以T2WI上的测量结果为准。非块样强化形态的病变描述包括以下5种:段样强化呈三角形,三角形的尖指向乳头;导管样强化为指向乳头的线样强化,可呈现出分支样改变;线样强化与导管样强化相似,但不指向乳头;局灶性强化是指强化灶的范围小于整个乳腺的1/4,如为多个则在各强化灶之间有正常的乳腺组织将其分开;区域性强化是指较大范围内的强化,且不能用以上征象来描述;弥漫性强化是指在整个乳腺内均匀分布的多灶性强化。非块样强化的强化方式包括均匀、不均匀、丛状、网状和点状。块样强化者则从肿块的形态(圆形、卵圆形、分叶形和不规则形)、边缘(光整、不规则和星芒状)、内部增强情况(均匀、不均匀、环形强化、分隔、中央强化)3方面进行描述。动态增强曲线包括I型(持续上升型)、Ⅱ型(平台型)和Ⅲ型(廓清型)。MRIBI-RADS分级标准分析参照文献。以BI-RADS标准1-259作为X线诊断描述标准,记录钙化的分类(恶性、交界性、良性),分布形式(弥漫、区域性、簇状、线形和段样);肿块则从形态、边缘、密度方面进行分析;病灶大小测量以钙化分布范围或肿块的最大径作为测量依据,特殊表现者测量异常区域的最大径。X线分级参照文献。超声以术前检查描述和测量记录为准。3种影像检查均在1周内完成。3名专业影像医师知道所观察病灶的性质,但不知其他影像检查的表现和测量结果。为便于比较,3种影像测量均在横断面上进行,最终结果与病理测量对照。参照文献低估的定义为影像测量最大径小于病理测量最大径2cm,或者另外的病灶在影像上未被发现;高估为影像测量最大径大于病理测量最大径2cm,或者另外怀疑的病灶病理证实为良性病变。对3种检查方法的比较根据BI-RADS分级标准1-259。肿瘤的准确大小由病理科医师界定,病理切片的切取方向与人体横断面一致,测量所有病灶层面的大小,以病理上所测最大值为肿瘤最大径的金标准。用Excel2000进行数据录入和整理,采用SPSS11.5统计软件,用Fisher精确检验进行分析,P<0.05为具有统计学意义。mribi-rads检查方法1.MRM表现及BI-RADS分级:17例DCIS和DCIS伴微浸润的MRM表现形式如表1。有强化者14例,其中非块样强化11例,在T1WI上仅显示了其中的3例(3/11),表现为等信号不均匀(2例)或高信号均匀(1例)的片状影;而在T2WI显示了10例(10/11)病灶,除1例呈均匀等信号的块样表现外,其余9例均呈片状影,其中高腺体信号5例,等信号3例,低信号1例,信号均匀3例,不均匀6例(图1～3)。3例块样强化者(包括含有肿块的混合强化)在平扫T1WI和T2WI上均表现为肿块样改变,在T1WI上呈低(2例)或等(1例)腺体信号,信号均匀2例,不均匀1例;在T2WI上呈高(2例)或等(1例)腺体信号,信号均匀1例,不均匀2例(图4～6)。无强化病灶1例,在T1WI上表现为均匀低信号的片状影,在T2WI上为不均匀的等信号片状影(图7,8)。阴性2例。11例非块状强化中6例呈段样强化,信号均匀2例,不均匀4例(图9～15);2例呈区域性强化,不均匀和网状强化各1例(图2);导管样强化、多灶性局灶性网状分支状强化、双乳大致对称的弥漫性强化各1例;这11例中有2例伴病变侧增强前的乳头后大导管扩张,其中1例增强后大导管强化(图2),这2例均以乳头滴血为临床症状。2例块样强化表现为信号均匀、形态不规则的肿块,边缘光整和星芒状各1例(图4)。混合有肿块和非块样强化者1例,表现为信号均匀、边缘光整的卵圆形肿块伴肿块周围线样强化。根据MRIBI-RADS分级标准分析,这14例病灶中除1例表现为双乳大致对称的弥漫强化被判为良性改变(BI-RADS2级),其余都判为BI-RADS4级或5级(表1)。2.X线表现及BI-RADS分级:13例同时行X线检查,2例阴性,单纯钙化表现6例;钙化伴结构扭曲、钙化伴肿块、肿块、结构扭曲伴局灶性不对称和大团状不对称各1例。8例含钙化的病灶中,恶性钙化5例(图6,16),交界性钙化3例(图8);钙化呈簇状分布5例(图6,16),区域性分布2例(图3),弥漫分布1例(图15)。2例含有肿块者表现为边缘浸润的高密度肿块,1例为卵圆形,1例为分叶形(图6)。X线分级2例阴性者判为BI-RADS1级,1例弥漫分布的钙化(图17)和1例不伴有临床症状的大团状不对称者判为3级,其余9例均判为4或5级。3.超声表现:16例行超声检查,其中4例阴性,1例为局限性软组织增厚内见小片状稍低回声,考虑为良性病变。其余11例均表现为不规则的低回声区内伴有点状的强回声改变,其中有2例血流不明显,但都作出了正确的术前诊断。4.本组3种检查方法比较:根据BI-RADS分级标准,以BI-RADS分级中的4、5级为MR和X线检查的阳性指标,以超声报告中诊断癌或可能为癌作为阳性指标,则这3种检查方法的正确诊断率差异无统计学意义(P=0.845),分别为13/17、9/13、11/16。MRM漏、误诊的4例病灶中,1例X线也为阴性,还有1例未行X线检查;1例无强化和1例双乳大致对称的弥漫性强化分别被MRM判为3级和2级,但X线片上这2例因表现为交界性钙化(图8)和恶性钙化(图16)而被正确诊断,分别被判为4级和5级。X线阴性的2例中1例MRM上也是阴性,1例在MRM上呈多簇状的网状分支状强化而被MRM判为4级;另外2例X线判为3级者分别表现为弥漫整个乳腺的钙化和大团状不对称改变,而在MRM上均表现为段样分布的非块样强化被判为5级,MRM与X线检查两者有相互补充的作用,联合诊断的正确率提高,从X线的9/13、MRM的13/17,提高到联合诊断的15/17。超声诊断阴性者4例,良性1例,其中1例阴性和1例良性病灶在MRM上均表现为阴性;另外3例阴性病变MRM判为恶性2例(4或5级),良性1例,这3例X线均判为恶性,超声并不额外增加诊断的敏感性(图17)。以病理测量的大小为金标准,与各影像方法测量的最大值比较。MRM符合13例(13/17),高估2例;X线诊断符合7例(7/13),高估3例,低估1例;超声符合7例(7/16),高估2例,低估3例。差异无统计学意义(P=0.161)。x线检查结果乳腺X线检查由于对钙化识别的高敏感度而被认为是检出DCIS的一个很好的方法,MRM对浸润性乳腺癌的检出敏感度几乎可达100%,在检出DCIS以及DCIS伴微浸润方面的作用,也日益受到重视,但国内尚未见这方面的报道。DCIS和DCIS伴微浸润两者均属于比较早期的乳腺癌,在影像上尚无法区分两者。1.影像表现:非块样强化中的段样强化和导管样强化被认为是DCIS的MRM增强后的特征性表现形式,Neubauer等对39例DCIS的形态分析显示,段样强化为最常见的征象(82%),其中又以段样点状强化最多见(73%)。Liberman等对临床未扪及肿块及X线摄片正常而MRM上显示导管强化的88例乳腺病变研究显示,20%为DCIS,6%为浸润性导管癌,而其中大部分肿瘤内含有DCIS成分。Morakkabati-Spitz等的1003例资料显示,这2种强化形式对DCIS的诊断有很高的特异性(96%),中等度的阳性预测值(34%),并有4例仅在MRM上显示异常,他们建议临床对显示为这样改变者应积极干预,尽管同时并不伴有乳腺X线摄片的异常。本组资料显示MRM在14例强化的病灶中,11例表现为非块样强化,其中6例呈段样强化,1例为导管样强化,占强化病例的7/14。6例段样强化者中3例同时行X线检查,均表现为范围较大的病灶,但其中的2例因表现不典型而被判为良性病变,包括1例钙化呈弥漫分布者(图15)和1例呈大团状不对称者。导管样强化者1例,在X线片上表现为卵圆形边缘浸润的高密度肿块。本组共出现2例增强前的患侧乳头后大导管扩张,1例并出现强化,都伴有乳头溢血改变。DCIS和DCIS伴微浸润易出现以上征象并不难理解,DCIS被认为是起源1个导管束的病变,随着病变侵犯范围的不同可出现局限在1个导管束的某支导管,或者整个导管束的累及,相应的便在影像上表现为导管样强化或段样强化。笔者认为段样强化和导管样强化对DCIS和DCIS伴微浸润有很高的预示性;不对称的乳头后大导管扩张不管其是否增强,如果同时伴有乳头溢血也高度预示为DCIS。区域性强化也是一种非块样强化,指范围较大的强化但又不能用段样来描述的一种强化方式,本组有2例,且均在X线片上表现为大范围的恶性钙化(图1～3),这2种检查方法的影像表现对DCIS来说均有特征性。多灶性局灶性强化者1例,X线片为阴性,呈这样表现者文献也有报道,文献报道的这种征象往往在X线片上表现为钙化。非块样强化的病灶在T1WI上不易被检出,本组只检出了3例(3/11),这是由于病灶无明确的边界,形态不规则,呈片状,与周围正常腺体形态、信号一致,使得病灶不能被检出。T2WI上检出了10例(10/11),其中9例是以片状改变为主,高信号和信号不均匀比较常见。从本组的结论来看,DCIS平扫的特征性并不明显。3例以肿块样强化改变为主者,均表现出比较典型的恶性征象,T1WI和T2WI上病灶都有显示。2例单纯肿块表现者在X线片上分别表现为肿块伴钙化(图4～6),结构扭曲伴局灶性不对称。混合有肿块和非块样强化的1例在X线片上表现为单纯的肿块改变,2种影像检查表现并不一致。文献报道,在肿块样强化周围的非块样强化往往是浸润性导管癌同时伴比较广泛的DCIS改变的一种表现。虽然DCIS及DCIS伴微浸润的部分病变在MRM上可以这种形式表现,但总的来说以肿块样强化改变为主的病变,一般以浸润性导管癌为首先考虑。就MRM在评价乳腺良恶性病变方面,形态特征较动态增强曲线更为强调,对DCIS来说,形态特征评价的权重更要大于动态增强曲线评价,但就本组病例来说,恶性表现的平台型和廓清型仍占了大部分(表1),对鉴别诊断还是有