超说明书用药-江婉

超说明书用药

临床药学科药品药品是特殊的商品,它的使用直接关乎人的生命健康。药品说明书是药品申请注册时必备的重要资料，是根据药物临床前动物毒理学和药理学实验结果以及用于指定人群的安全性和有效性临床试验数据拟订的。药品一经批准注册，说明书就赋予其保证药品质量、提供使用者所有的药物信息、保护患者用药安全的法律使命。但是，在临床用药过程中，与药品说明书不符的情况普遍存在，即药品使用的适应症、剂量、病人群体和给药途径等不在药监部门批准的说明书范围之内，属于“药品说明书之外的用法”，即超说明书用药。超说明书用药定义何谓“超说明书用药”？美国医院药师协会曾明确将其定义为：适应证、给药方法或剂量在美国食品药品管理局（FDA）批准的药品说明书之外的用法。我国也有类似的定义，“药品未注册用法（即超说明书用药）（unlabeleduses，off-labeluses，out-oflabelusageoroutsideoflabeling）是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。”“超说明书用药”通常经过广泛研究，已有大量文献报道。

美国局审计局(GAO)曾报道，25%的抗癌药物都是药品未注册用法，56%的癌症患者都至少有一种未注册用法的药品。2004年，北京大学第三医院曾做过一个处方调查，对一周内开出的14000多张处方中的药物进行研究，结果发现有9种药物的使用属于“药品说明书以外的用法”范畴。例如1、用于治疗糖尿病的二甲双胍目前用于治疗多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征是妇科最常见的内分泌紊乱性疾病，近年研究显示由胰岛素抵抗引起的高胰岛素血症是其主要的发病原因之一，引起在治疗上，以二甲双胍为代表的胰岛素增敏剂备受关注。2、用于治疗哮喘的沙丁胺醇由于可以缓解子宫平滑肌的收缩，可用于治疗习惯性流产3、阿司匹林由于有促进子宫内膜血液循环的作用，可用于治疗不孕症等。从以上可以看出：临床医学是一门实践科学，疗效是检验医学的唯一标准。在实现的过程中积累了医务人员大量的知识和经验，这些知识和经验有些是从常规的书籍学习中累积，有些则是在临床实践中发展升华而来。作为在一定时期内具有知识集合的医学教科书或诊疗指导规范在不断更新，其中不可避免的带来指导规范滞后于临床实际应用的问题。

药品说明书滞后于临床实践，无法完全匹配实践经验总结得来的治疗方法成为不可争议的事实。本着救死扶伤的人道主义原则，医务人员有责任和义务根据临床实际情况作出用药决策。经第18届世界医学协会联合大会（赫尔辛基，芬兰，1964年6月）采用，并经第52届世界医学协会联合大会（爱丁堡，苏格兰，2000年10月）修改的《赫尔辛基宣言》称“当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗病人时，若医生觉得有挽救生命、重新恢复健康或减轻痛苦的希望，那么在取得病人知情同意的情况下医生应该不受限制地使用尚未经证实的或是新的预防、诊断和治疗措施。”。1982年4月，美国食品药品监督管理局（FDA）对“超说明书用药”发表声明，“《美国食品、药品和化妆品法》没有限制医生如何使用药物，对于上市后药品，医生治疗方案的适应人群可以不在药品说明书之内，在某些情况下，医学文献报道的‘超说明书用药’是合理的”。FDA明确表示“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”。若“超说明书用药”是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，“超说明书用药”是合理的。1992年，美国医院药师协会（ASHP）对“超说明书用药”发表声明指出，很多情况下，“超说明书用药”代表患者最需要的治疗信息，如果认为“超说明书用药”是“试验性的用法（experimentaluses）”，这将限制患者获得治疗的权利。“医生采取的治疗决定应与患者需要一致”，这是ASHP的基本原则。1997年美国食品药品监督管理局(FDA)通过了有关文件确认了其合法性并加以限制,其内容包括:(1)超说明书用药常常是合理的并可能是标准的治疗方案;(2)药品生产厂商不得主动提供药品在说明书之外的用法的相关资料;(3)不限制其他组织或机构进行说明书之外用法的研究;(4)处方者或其他组织机构在临床需要的情况下可以从药品公司获得说明书之外用法的相关资料。目前，我国尚未就“超说明书用药”立法。但这一现象在临床诊疗活动中普遍存在。在临床工作中，临床医师秉持合理、合法原则。使用“超说明书用药”应具备以下条件：一、在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无其他合理的治疗方案或可替代药品二、用药目的必须仅仅是为了患者的利益三、必须有充分的临床实践和相关文献、研究报道四、经过医院相关部门批准。五、保护患者的知情权一、在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无其他合理的治疗方案或可替代药品。使用“超说明书用药”时，医师必须充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡在该种情况下患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案。二、用药目的必须仅仅是为了患者的利益。用药目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究或其他关乎医生自身利益的使用。三、必须有充分的临床实践和相关文献、研究报道。必须有充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应症的研究结果等。在美国，医师往往从以下几个方面获得信息:研究机构，专业杂志，专业药品使用书籍。权威资料主要有以下三种：《AmericanMedicalAssociation：DrugEvaluations》，该出版物每年更新一次，覆盖了药品在目前医疗专家中的各种用法，包括注册之外的用法，其序言中写道“FDA批准的适应证往往滞后于文献、医疗实践”。《USPharmacopoeia：DrugInformation》也是每年更新一次，美国药典委员会顾问小组根据目前的文献资料、临床实践中的用法及合理用药等知识将药品“注册之外的用法”列为“已接受的用法”，“不可接受的用法(unaccepteduses)”，其中不可接受的用法下包括“不合适的用法(inappropriateuses)”、“未被验证的用法(unproveduses)”及“过时的用法(obsoleteuses)”等。还有一种是《AmericanHospitalFormularyService：DrugInformation》。在英国，theRoyalCollegeofPediatricsandChildHealth出版的杂志《MedicinesforChildren》被临床医生广泛引用，因大多数的儿科医生的对说明书外的用法的内容和建议发表在这个期刊，而代表了权威的医学学术期刊。目前国内临床用药权威的参考书有《新编药物学》和《临床用药须知》等，但这些书籍普遍只记载说明书的用法，对“药品未注册用法”几乎未提及，而且这些书更新不及时。在缺乏权威的指引的情况下，很难规范医师的药品未注册用法的适用。四、经过会诊和医院药事管理与药物治疗学委员会（或药事管理委员会，以下简称“药事会”）及伦理委员会（以下简称“伦理会”）批准在使用“超说明书用药”前，应向医院药事会及伦理会提出申请，上交相关资料，由药事会及伦理会充分研究后决定并进行备案，获得同意后方可进行超说明书用药。五、保护患者的知情权在使用“超说明书用药”时，应告知患者所用药物、治疗步骤、预后情况及可能出现的不良反应和危险。在我国临床工作中，医生应书面告知患者“超说明书用药”的性质和该用法可能出现的各种不可预测的危险，并在患者表示理解后签署知情同意书面对无奈的现实，积极寻找理与法的最佳契合点，在合理的医学实践证据支持下，充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡利弊，在征得患者意见的前提下，合理地“超说明书用药”，未尝不是无奈下的一种积极选择。后记国家应该通过立法和司法，明确药品生产企业对药品说明书的法律责任，对于说明书标注的适应症的新增和筛减等存在的问题承担法律责任，使其重视药品说明书的修改和完善。药品监药监行政部门应当重视药品上市后评价工作，验证已有循证医学证据的新适应症，并根据研究结果，及时修正药品说明书。医生要谨慎面对超出使用，因为这同样也带来了临床用药风险的提高，注意证据的保留，以免出现不必要的医疗纠纷。谢谢！第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----单位时间内活塞所扫过的气缸容积。实际排气量Q：Q=Vt

λ输气系数λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影响余隙容积Vc的影响进排气阀及流道阻力的影响吸气预热的影响二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理指示功率pi

：按示功图计算的功率理论功率Ps、PT：按理论循环计算的功率