瘫痪恢复顺序

在神经科临床工作中，多用Lovett六级肌力评定来评价肢体瘫痪的程度。但上运动神经元瘫痪与下运动神经元瘫痪不仅在键反射、病理反射、肌萎缩等方面存在区别，而且更重要的是两者在病情的恢复过程存在本质不同上运动神经元的恢复过程是“质”的变化，下运动神经元性瘫痪的恢复过程是“量”的变化。其差别见图23-2。下运动神经元瘫痪的恢复过程是以直线形式存在，说明下运动神经元瘫痪仅有随意运动的程度变化，即“量”的变化。上运动神经元瘫痪的恢复过程是以一个抛物线形式存在，说明上运动神经元瘫痪不仅有随意运动的程度变化，而且存在运动模式的异常，这就是上运动神经元瘫痪“质”变的主要表现。Lovett六级肌力评定只能说明瘫痪肢体肌力量的变化，而不能说明运动模式的变化，所以在神经康复中，常采用Brunnstrom分期法来评价上运动神经元性瘫痪肌力的变化。Brunnstrom分期共分为6期，具体评价标准见表23-1Brunnstrom提出了偏瘫患者恢复的6阶段学说但我们发现，在临床中部分患者呈跳跃式恢复，即直接进入运动分离期，不进下踌功神舞兀性瘫險 上运脑种细疋枠郦犠入Brunnstrom痉挛期或痉挛程度很轻。呈跳跃式恢复的患者其脑病变多位于额叶、颞叶、枕叶或顶叶脑皮质区.可推测脑皮质病变患者恢复较快，痉挛程度较轻，而脑顶叶皮质病变，其运动障碍比其它部位脑皮质病变严重。Pantano和Miyai等［1,2］报道,脑皮质病变患者恢复较好，而基底核及内囊病变患者运动功能恢复较慢且疗效较差，易出现平衡及步态障碍,进一步研究认为，脑病变部位有助于预测患者独立行走的能力及恢复速度［3］。对于上肢及手的恢复,Shelton等［4］研究发现脑皮质病变与皮质下病变比较，其上肢分离运动易于恢复，而内囊后脚伴有邻近的辐射冠、基底核或丘脑病变，其上肢分离运动恢复较差。当脑皮质或内囊发生部分病变时，其痉挛程度较轻，运动功能恢复较好，痉挛主要表现在肢体远端。当内囊大部分或完全病变时，患者预后差，痉挛累及四肢所有的关节，特别是髋内收肌及髂胫束痉挛，严重影响患者运动功能，此外易出现跟腱强直、挛缩及上肢屈肌痉挛。因此对于内囊大部分或完全病变患者，应尽早治疗及预防。经过系统康复治疗后，该组患者均可在搀扶下行走或独立行走，但上肢运动功能恢复较差，特别是手指的运动功能恢复更差。参考文献：［1］王兴林，高继亭，郭燕梅，王秋华，李继华，尹岭，俞达臻，房明.脑病变的部位及大小与Brunnstrom偏瘫恢复阶段及痉挛程度的关系［J］.中华物理医学与康复杂志，2003,02:48-50.

内容内容1期T迟缓阶段III期T共同运动阶段（患侧单个肢体）随意运动消失屈曲模式肌张力低下伸展模式腱反射减弱或消失IV期T部份分离运动阶段II期T痉挛阶段分离出一个关节联合反应出现V期T完全分离运动阶段腱反射亢进分离出二个关节肌张力增高VI期T正常运动阶段运动速度是健侧的1.5倍上肢下肢1期无随意运动1期无随意运动II期开始出现轻微的屈曲共同运动（肘II期下肢有轻微的随意运动屈曲，肩外III期坐位、立位时有髋、膝、足的屈曲展、外旋，前臂旋后）III期能充分进行II期运动，能进行伸展V期（1）坐位，膝屈曲900时可将脚向共同运动后滑行（肩内收、内旋时伸展，前臂旋前）（2）坐位，足跟着地，足能背屈V期 （1）肘屈曲，前臂能部分旋前、旋V期 （1）立位，髋伸展位能屈膝后（2）立位，膝伸展位，脚稍向前踏（2）肘伸展位肩能前屈900出，足（3）能将手向腰后旋转能背屈V期（1）肘伸展位肩能外展900（前臂V期 （1）立位，髋能外展并超过骨盆上旋前位）提范围（2）肘伸展位肩能前屈1800（2）立位，小腿能内旋、外旋，伴（3）肘伸展位，前臂能旋前、旋后有足内翻及外翻V期正常动作或稍欠灵巧，快速动作不灵活手肌张力评定1期无随意运动Ashworth评定法II期稍出现指的联合屈曲0级无肌张力升高III期指能充分联合屈曲，但不能联合伸1级肌张力稍高，活动肢体时有卡住感展（后25％）1＋级肌张力稍高，活动肢体时有卡住感（后50％）V期全部手指稍能伸展，总的伸展达不2级肌张力明显升高，被动活动肢体容易到全关节的（50％）伸展范围，拇指能侧方捏握3级肌张力显著升高，被动活动困难V期总的伸展可达全范围，能抓圆柱状4级受累肢体僵硬于屈曲或伸展位（外展物体、球形物、或内收位）完成第三指对指，指伸展位外展，手掌抓握V期指屈曲位外展，能投球、系纽扣，稍欠灵巧，大体正常Brunnstrom偏瘫运动功能评定标准分期特点上肢手下肢分级1无随意活动无任何运动无任何运动无任何运动12引出联合反应、共同运动仅出现共同运动模式仅有极细微屈伸仅有极少的随意运动II3随意出现的共同运动可随意发起共同运动钩状抓握，不能伸指坐和站位上，有髋、膝、踝共同性屈曲III4共同运动模式打破，开始出现分离运动出现脱离共同运动的活动：肩0°肘屈90°下前臂旋前旋后；肘伸直肩可屈90°；手背可触及腰骶部能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围伸展活动坐位屈膝小于90，可使足后滑到椅子下方，在足跟不离地的情况下能使踝背屈IV5肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、精细活动出现相对独立的共同运动活动：肘伸直肩外展90°；肘伸直肩前屈30°~90°时前臂旋前和旋后；肘伸直前臂取中间位，上肢上举过头可作球状和圆柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展健腿站，患腿可先屈膝后伸髋，在伸膝下作踝背屈(重心落在健腿上)V6精细、协调、控制运动，接近