根据药物在不同部位的浓度选择抗菌药

精品文档-下载后可编辑根据药物在不同部位的浓度选择抗菌药抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低、影响抗菌杀菌的持续时间和效能。大部分抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染易于控制。但在血供差的组织或有生理屏障的部位（如骨、脑脊液、前列腺、眼内等部位），药物浓度则较低，影响抗感染的疗效。

骨组织药物浓度

克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、依诺沙星等在骨组织中浓度高，超过常见致病菌的抑菌浓度，因此金黄色葡萄球菌（对苯唑西林敏感）骨髓炎常选用克林霉素、林可霉素等治疗，而铜绿假单胞菌骨髓炎可选用环丙沙星等。

中枢神经系统药物浓度

氯霉素、磺胺药（SD、SMZ等）、甲氧苄胺（TMP）、甲硝唑、氧氟沙星、拉氧头孢、氟康唑、氟胞嘧啶、伏立康唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等容易透过血脑屏障，大部分青霉素类及头孢菌素类药物、美罗培南、环丙沙星、氨曲南、万古霉素类、磷霉索、阿米卡星等也较易透过炎性的血脑屏障。故结核性脑膜炎宜选用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等抗结核药。隐球菌脑膜炎宜选用氟胞嘧啶、氟康唑等。

前列腺组织药物浓度

氟喹诺酮类、红霉素等大环内酯类、SMZ、TMP、四环素类等药物在前列腺组织中的浓度较高，临床上遇前列腺感染可根据致病菌种类从中选用抗菌作用强的品种。

若某些抗菌药对致病菌作用强，又不易诱导细菌耐药，但难进入主要感染部位，此时若有据可依，可针对致病菌慎重选择这些相应的抗菌药直接在脑室内、鞘内或厚壁脓腔内等感染部位规范地局部给药，以增强抗菌疗效。至于菌血症、败血症等血液感染，应针对致病菌多通过静滴抗菌作用强的药物达到较好疗效。

典型病例

患者，女，29岁。因“发热伴头痛12天，神志不清4天”入感染病专科医院。患者于12天前出现发热，凌晨时最高体温可达39.4℃，伴有头痛、咳嗽，咳少量白色黏液痰，热退后头痛可缓解。无胸闷气急，无恶心、呕吐。于当地医院就诊，拟诊“上呼吸道感染”。经头孢菌素、青霉素等抗感染治疗近10天，症状无明显缓解。于5天前收入外院治疗，查血常规：WBC8.4×109/L。N0.8。给予青霉素、头孢曲松抗感染治疗，甘露醇降低颅内压，患者头痛反见加剧。行腰穿查脑脊液：WBC180×106/L，多核55%，蛋白1.71g/L，糖1.61mmol/L，氯115mmol/L，脑脊液离心沉渣涂片未检出抗酸杆菌。考虑“结核性脑膜炎”，给予抗结核治疗（具体不详）。2天前患者出现神志不清，呼之不应，故义调整药物加强抗感染治疗。胸部x线提示“两肺粟粒性肺结核”可能大。经会诊，考虑“血行播散性肺结核、结核性脑膜炎”，转入院。患者既往体质一般。既往体健。患者目前怀孕30周，G2P0。入院查体：T37℃，P108次/分，R15次/分，BP110/70mmHg。神志欠清，烦躁，能简单对答，自主。双瞳孔等大、等圆，对光反射迟钝。颈抵抗，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音或胸膜摩擦音。心界不大，心率108次/分，律齐，未闻及病理性杂音，P2=A2。余无异常。

分析根据患者临床表现，中枢神经系统感染诊断基本确定。而脑脊液检查细胞数稍增，糖低、氯低，蛋白>1g/L；一般抗菌治疗无效；同时有胸片具“粟粒性肺结核”等特点，已符合“结核性脑膜炎可能”的诊断标准。

面临的治疗问题主要有：①如何选择能顺利透过血脑屏障的抗结核药？②如何选择孕妇较安全的抗结核药品种？

经过认真选择，采用了异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）和乙胺丁醇（E）四联方案。这4个品种不仅在脑脊液中均可达有效水平，而且根据卫生部颁布的“抗菌药物临床应用指导原则”：H、R、Z属孕妇C类抗菌药，E为B类抗菌药，