电刺激引导下无水乙醇神经干溶解术治疗骨骼肌痉挛

电刺激引导下无水乙醇神经干溶解术治疗骨骼肌痉挛34例的临床体会1整理ppt前言骨骼肌痉挛是上运动神经元综合症的表现，是临床上最常见的运动障碍之一。脑卒中是引起上运动神经元综合症最常见的疾病，而脑卒中后偏瘫所导致的肘关节、腕关节、髋关节、膝关节及踝关节痉挛严重影响患者的康复训练及日常生活，长期得不到纠正还会引起疼痛、挛缩、压疮等并发症。特别是下肢的痉挛所造成的姿势异常和关节挛缩，对病人的站立和行走会造成不利的影响。当痉挛影响到下肢远端肌群如腓肠肌时就会造成足下垂，从而降低行走速度，形成异常步态。2整理ppt目前痉挛的治疗：药物：如巴氯芬、乙哌立松等；A型肉毒毒素注射；神经溶解技术外科手术康复训练3整理ppt我们的选择？神经溶解技术+康复训练！探讨对痉挛的疗效4整理ppt入选标准：1.足下垂，在膝关节伸展的条件下，踝跖曲肌严重痉挛，改良Ashworth评分（MAS)≥2级。经临床仔细观察，确认行走和站立困难是由于踝跖曲肌痉挛引起。2.髋关节内收畸形，影响患者的下体卫生、穿裤、站坐、体位转移及行走。3.肘关节屈曲畸形，影响患者穿衣，扶门，严重者病人感到对胸部有压迫感。5整理ppt所有病例均来自我院神经内科住院或在康复中心康复训练的病人，经过常规康复训练效果不满意，愿意接受神经阻滞治疗签署知情同意书，并配合康复训练。共34例病人，其中脑卒中病人28例，脑外伤病人4例，脊髓外伤2例。神经阻滞部位：胫神经26条，闭孔神经10条，肌皮神经9条。6整理ppt排除标准：1.对乙醇过敏者；2.接受华法令或者低分子肝素抗凝治疗的患者；3.患侧肢体水肿、感染或有深静脉血栓形成者。4.严重心肺及肝肾功能不全者。7整理ppt治疗过程1.确定穿刺点：选定与靶肌肉相关的神经干体表投影部位，先采用体表电极进行探测，初步确定注射点。局部常规消毒，注射用针电极在电刺激仪的引导下穿刺入预定的部位，施加刺激电流，引起靶肌肉收缩，然后逐渐降低刺激电流强度，寻找到以最低刺激电流引起靶肌肉收缩的部位作为注射点。8整理ppt2.阻滞药物：无水乙醇（浓度≥99.9%）。单次剂量：肌皮神经、闭孔神经2-3mml/点，胫神经运动分支1-2mml。9整理ppt3.注射频率：25例患者只注射1次，其中9例患者1次注射效果不充分，在注射1周后进行再次注射，从再次注射时间开始重新评估。4.康复训练：注射后次日即对患者进行常规肌肉牵张训练和其他康复训练。10整理ppt观察指标及评定方法踝关节跖曲痉挛评定：1.腓肠肌痉挛评分：采用改良Ashworth(MAS)评分评定腓肠肌痉挛分值，为便于统计，将0，1，1+，2，3，4的分级记为0，1，2，3，4，5。2.踝关节被动关节活动度（PROM）：用量角器测量足被动背曲时与0度位之间的角度（以负数表示）。3.10m步行时间测定：让患者以尽可能快的速度从一端走到另一端，记录10m的步行时间，取来回3次的平均值为结果。11整理ppt肘关节屈曲痉挛评定：1.肘曲肌痉挛评分：采用改良Ashworth(MAS)评分评定肱二头肌、腓肠肌痉挛分值，为便于统计，将0，1，1+，2，3，4的分级记为0，1，2，3，4，5。2.肘关节被动关节活动度（PROM）：用量角器测量足被动背曲时与0度位之间的角度（以负数表示）。12整理ppt髋关节内收痉挛评定采用髋内收肌群张力分级评定表评定髋内收肌痉挛分值。分级记为0，1，2，3，4级。髋内收肌群张力分级评定表(AdductorToneRating)0肌张力不增加1肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到45°2髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45°3髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45°4需要2个人才能将髋关节外展到45°13整理ppt分别在治疗前、治疗后即刻和治疗后2周、3个月评估以上指标。评估由同一个治疗师进行。评定标准：显效：肌痉挛降低≥2个分级；有效：肌痉挛降低1个分级；无效：肌痉挛无明显改善；恶化：肌痉挛加重。14整理ppt结果1.第一次注射效果：共阻滞34例患者共45条神经，其中显效31条，占68.88%；有效13条，占28.88%，无效1条，占2.24%。第二次注射效果：第一次注射效果不佳的9例患者（共12条神经）注射1周后再次注射。其中显效7条（58.33%），有效4条（33.33%），有1条无效（8.34%）。15整理ppt不良反应：34例中有11例患者注射时局部出现疼痛或酸胀，注射后即消失，并不影响康复训练。未出现肢体的肿胀、肢体疼痛、感觉过敏等其他不良反应。16整理ppt讨论骨骼肌痉挛分为全身性、系统性和局灶性。目前痉挛状态的治疗包括被动牵张、物理治疗、夹板和矫形器治疗、药物治疗、外科手术和A型肉毒毒素注射治疗。被动牵张等治疗疗效短暂，口服药物治疗效果有限，且会产生很明显的镇静和全身乏力，从而影响功能活动。外科手术仅对经过选择的有限的患者有益但可以造成不可逆的神经损伤。17整理ppt神经阻滞分为化学神经阻滞和溶神经阻滞两种。化学神经阻滞是指应用肉毒毒素进行运动点注射。近年来以肉毒毒素为代表的化学神经阻断术迅速发展，国内也开始得到重视。其优点是主要用于局灶性肌肉痉挛，对肌肉无任何损伤，缺点是价格昂贵许多患者难以承受，且最大剂量也限制了对大肌群的治疗。同时由于重复注射会导致抗体产生，降低药物的生物活性，因此3个月内不宜重复注射。18整理ppt神经溶解技术是指注射特定的药物，导致神经或肌肉变性，从而降低肌肉神经活跃程度的治疗方法。最常用的药物是酚和乙醇。目前国内报道均应用无水乙醇。神经溶解技术的突出优点是可以采用神经干阻滞而有效地缓解系统性痉挛，且价格低廉，在短期内可以重复注射；缺点是局部组织可能产生损伤，出现疼痛、肿胀、感觉缺失的不良反应。对于下肢大肌群的痉挛，神经溶解术具有比较突出的治疗优势。19整理ppt无水乙醇是一种蛋白凝固剂，注射进体内后可以使组织蛋白凝固坏死，使神经纤维变形坏死，导致神经传递速度降低，神经冲动减弱，牵张反射减弱，从而有利于治疗肌肉痉挛和过度活跃。神经束外围的轴索蛋白凝固后对中央的神经轴索起到了一定的保护作用，所以神经束外围的轴索变性比较明显，而神经束中央的轴索可以不受显著影响。因此注射后仍然有部分肌力保持神经支配而不可能出现完全的肌肉瘫痪。这有利于减弱肌肉张力或痉挛，但同时保留一定的自主收缩功能。20整理ppt无水乙醇也可以用于肌肉运动点的注射，其作用机制是使肌肉细胞发生蛋白变性，从而降低肌肉收缩性。部分肌肉细胞可以形成疤痕和纤维化。21整理ppt本组治疗结果显示，无水乙醇注射后效果明显，持续时间长，3个月后功能改善仍明显，不良反应小，费用低。熟练掌握神经溶解技术能够对经济不发达地区患者进行康复治疗，尤其是对肌痉挛的康复有很大的临床实用性。22整理ppt体会：1.适应症的选择非常重要。2.神经干阻滞的关键是将注