重症心力衰竭时心律失常的诊治课件

重症心力衰竭时

心律失常的诊治阜外心血管病医院谭慧琼重症心力衰竭时

心律失常的诊治阜外心血管病医院1几乎所有心衰者均可记录到室性心律失常(Holter)多形、成对室早87%(PVCs)非持续性室速54%(NSVT)(AJC1986,JACC1983)PVCs,NSVT的出现或增多伴死亡率↑(NEJM1986)抑制这些PVCs,NSVT可改善预后？心衰室性心律失常的治疗几乎所有心衰者均可记录到室性心律失常(Holter)心衰室性2心律失常抑制与生存率的矛盾现象CAPS,CAST,CASTII,IMPACT等临床试验显示在缺血性心律失常治疗中，I类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。心律失常抑制与生存率的矛盾现象CAPS,CAST,CAS3CASTGESICACHF-STATV-HEFTCIBIS-ⅡMERIT-HF↑↑ClassIc↓↓↓＋→±Amiodarone↓↓↓↓βB↓猝死、死亡率PVCs,NSVTCASTGESICACHF-STAT4心律失常抑制与死亡率的矛盾PVCs,NSVT的出现或增多是心衰加重或进展的反映，并不一定是致死原因某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心肌及传导的抑制，死亡率↑心律失常抑制与死亡率的矛盾PVCs,NSVT的出现或增多是5心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常抗心律失常药物治疗Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类Ⅳ类？非药物治疗CRTICDCRT-D心衰合并抗心律失常药物治疗6Ⅰ类

Ⅰa,Ⅰb,Ⅰc钠通道阻滞剂显著↓心律失常猝死、死亡率↑↑钠通道阻滞，显著负性肌力作用(Na-Ca交换)钠通道阻滞，O相上升速率↓，传导↓

折返室内阻滞致心律失常作用(尤心衰)除少数急诊外，不宜用

(建议Ⅲ类;证据级别B)Ⅰ类Ⅰa,Ⅰb,Ⅰc钠通道阻滞剂显著7Ⅱ类

bB并不显著↓心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率↓↓单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、Ⅰc,CAST）使用心衰耐受剂量同时对心衰治疗有益

(建议I类;证据级别A)

(建议Ⅱa类;证据级别c/联合治疗）KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680Ⅱ类bB并不显著↓心律失常（轻、中度改善）8III类延长动作电位时间药物钾通道阻滞Amiodarone,Dofetilide,Ibutilide,Azimilide,Sotalol等胺碘酮钠通道阻滞（弱）钙通道阻滞（弱）

a受体阻滞

b受体阻滞QT延长窦律↓AVN传导↓血管扩张III类延长动作电位时间药物钾通道阻滞9GESICA随机，多中心516例心衰NYHAⅡ-Ⅳ心脏增大EF≤0.35胺碘酮vs对照组死亡率33.5%41.4%↓28%p=0.024心衰死亡或住院45.8%58.2%↓31%p=0.0024不良反应发生率6.1%停药率4.6%结论：胺碘酮降低心衰死亡率及病残率，安全、有效GESICA随机，多中心10Ⅲ类胺碘酮等钾通道阻滞剂有效控制心律失常降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率最低负性肌力作用——钙离子内流时程增加最低的致心律失常作用↓复极离散度↓早期后除极（Ca++)周围阻力↓，后负荷↓b受体阻滞对心衰的有利作用不产生室内传导阻滞

胺碘酮在心衰伴心律失常治疗中的优势作用VT，SVT(建议I类;证据级别A)

常规或预防应用(建议Ⅲ类;证据级别A)

Ⅲ类胺碘酮等钾通道阻滞剂有效控制心律失常11治疗要点积极治疗心力衰竭及原发病、消除诱因、纠正电解质紊乱ACEI、βB联合应用显著降低猝死及总死亡率（与改善心室重构有关）胺碘酮对降低心衰猝死、改善生存有益，是严重心衰者室性或房性心律失常的首选治疗药物βB与胺碘酮联合应用显著降低猝死率避免应用Ic类钠通道阻滞剂（除偶用于急诊）治疗要点积极治疗心力衰竭及原发病、消除诱因、纠正电解质紊乱12

心衰合并房颤房颤是心衰最常见心律失常心衰者发生房颤常常导致症状加重，使心功能进行性恶化，在校正了共同存在的其他心血管病因素后，房颤使死亡危险增加50%~90%增加血栓风险脑栓塞年发生率16%恶化长期预后AHA.HeartDiseaseandStrokeStatistics-2006Update.Dallas,©2006AmericanHeartAssociation心衰合并房颤房颤是心衰最常见心律失常AHA.Heart13心衰合并心房颤动治疗1.尽可能复律并维持窦性主张复律：心衰改善↓↓脑栓塞不必终身抗凝生活质量↑胺碘酮（心肌抑制少）

不主张复律：不易维持药物心肌抑制AF-HeFTStudy心力衰竭伴房颤RhythmvsRate2005年结束心衰合并心房颤动治疗1.尽可能复律并维持窦性142.如不宜转复、或难以维持窦性，必需持续抗凝治疗华法令INR2-3抗血小板？药物控制心室率洋地黄类为主CCB不宜用βB不同用法Clonidine?房室结消融+VVIR起搏，尤适用于心衰心衰合并心房颤动治疗2.如不宜转复、或难以维持窦性，必需持续抗凝治疗152006ACC/AHA/ESC

房颤指南抗血栓治疗建议I类推荐抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风／出血的绝对风险以及风险／效益比值基础上进行（A）合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使用维生素K拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损以及糖尿病（A）阿司匹林（每日81－325mg）替代维生素K拮抗剂抗凝仅适用于低危或有口服抗凝剂禁忌的房颤患者（A）Circulation2006;114;257-3542006ACC/AHA/ESC

房162006ACC/AHA/ESC

房颤指南血栓危险分层中度危险

以下之一:慢性心衰或左室功能下降（CHFor↓LVfunction）高血压（Hypertension）年龄（Age）75岁糖尿病（Diabetes）(CHADS2=1)高度危险以下任何一项:卒中或体循环栓塞（Stroke,TIAorSystemicembolism）多个危险因素（Multipleriskfactors）(CHADS2≧2)

2006ACC/AHA/ESC

17

心衰伴AF患者处理前，必须考虑下述问题†识别导致AF的潜在因素和继发原因，如可能给予纠正†给予基础疾病最佳治疗室率控制†建议单一地高辛、β受体阻滞剂，或联合应用ⅠB†地高辛、胺碘酮静脉注射ⅠB†房室结消融ⅡBEuropeanHeartJournal,2008,29,2388~2442TheACC/AHA/ESCGuidelinesformanagementofpatientswitharrhythmias心衰伴AF患者的处理建议（一）心衰伴AF患者处理前，必须考虑下述问题European18

EuropeanHeartJournal,2008,29,2388~2442TheACC/AHA/ESCGuidelinesformanagementofpatientswitharrhythmias心衰伴AF患者的处理建议（二）节律控制†尚无证据提示心衰伴持续性房颤者转复和维持窦律在降低患病率和死亡率上优于节律控制†AF快速心室率对药物无反应，特别是导致心肌缺血、症状性低血压或肺水肿时建议电复律，必要时需TOE以排除心房血栓IC†病人血流动力学不稳定需紧急电转复，如房颤病程不清楚或超过48h者，建议转复前给予静脉肝素一次后维持抗凝治疗，或转换为低分子肝素ICEuropeanHeartJournal,200819预防血栓进一步强调危险分层作为分级治疗的标准†所有心衰伴AF者建议抗凝治疗，除非有禁忌ⅠA†有卒中高危的心衰伴AF病人，例如既往血栓栓塞、卒中、TIA或体循环栓塞）推荐口服抗凝药华法林治疗，INR目标值为2.0-3.0，除非有禁忌ⅠA†

伴血栓危险分层中危之一者建议抗凝治疗，这些危险因素包括：年龄75岁、高血压、心衰、左室功能受损≦35%、糖尿病ⅠA†

无任何危险因素者，可选用阿司匹林81-325mg/日抗栓治疗，或维生素K拮抗剂预防血栓治疗IIaA†

治疗选择取决于卒中危险分层的绝对风险和出血的相对危险的各自权重EuropeanHeartJournal,2008,29,2388~2442TheACC/AHA/ESCGuidelinesformanagementofpatientswitharrhythmias心衰伴AF患者的处理建议（三）预防血栓进一步强调危险分层作为分级治疗的标准Euro20急性房颤治疗策略选择

2010ESC指南重要更新急性期治疗： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能

根据症状确定室率或节律控制1.转复节律（对于症状比较严重的患者）2.紧急控制心室率（对于大多数患者）急性房颤治疗策略选择

201021房颤处理流程

2010ESC指南重要更新房颤处理流程

2010ESC222010ESC指南重要更新

室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法2010ESC指南重要更新

室率控制仍为优选策略选择，主要23心衰合并房颤的节律控制建议类别证据水平AF伴快速心室率药物治疗无效，出现心肌缺血、症状性低血压、肺水肿时建议DCCⅠC严重心衰(NYHAclassIIIorIV)或近4周内心衰反复的AF者使用抗心律失常药维持窦律仅限于胺碘酮ⅠCAF药物复律或更易于电复律的合理药物选择是胺碘酮ⅡaBAF伴心衰稳定的患者(NYHAclassI,II)，可考虑使用决奈达龙，减少心血管住院ⅡaC心衰者伴有症状的持续性AF，即便控制心室率也可考虑电复律和节律控制ⅡbB心衰伴顽固性有症状AF可考虑导管消融治疗ⅡbBESCGuidelines-AF,EurHeartJ2010心衰合并房颤的节律控制建议类别证据水平AF伴快速心室率药物治24胺碘酮：紧急控制室率建议紧急情况下或低血压时，控制房颤伴心衰患者的心室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（IB）。预激综合征时，推荐的药物为I类抗心律失常药物或胺碘酮（IC）。胺碘酮：紧急控制室率建议紧急情况下或低血压时，控制房颤伴心衰25胺碘酮在HF者中的应用严重(NYHAIII-IV级)或近期(4周内)不稳定心衰伴房颤患者，维持窦律的抗心律失常药物仅限于胺碘酮（IC）胺碘酮是房颤药物复律或使电复律易化的合理选择（IIaB）血流动力学不稳定的急性心衰或低LVEF的患者，推荐胺碘酮作为室率控制的初始治疗（IB）胺碘酮在HF者中的应用严重(NYHAIII-IV级)或近期26胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（IA）电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIaB）胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏27心衰时恶性室性心律失常的治疗心源性猝死约占心衰总死亡的50%，主要与心衰时快速室性心律失常有关下列情况需作药物或器械治疗：室颤、持续性室速伴血流动力学不稳定应立即电转复血流动力学稳定的持续性室速，首选胺碘酮，其次利多卡因，无效者电击心衰中ICD植入对预防猝死有价值心衰时恶性室性心律失常的治疗心源性猝死约占心衰总死亡的50%28心肺复苏的协作体系－生存链

早进入急救系统早初级心肺复苏早除颤早高级心肺复苏迅速识别尽早启动急救系统早CPR，强调胸部按压早除颤有效的高级生命支持复苏后处理AHA2010版心肺复苏指南SCD者

最有效的心肺复苏是建立强有力的生存链心肺复苏的协作体系－生存链迅速识别早CPR，早除颤有效的高级29心衰恶性室性心律失常的药物治疗心衰患者已接收其它最佳治疗，但无法安装ICD者，胺碘酮、索他洛尔、和/或β阻滞剂推荐作为ICD治疗之外的选择，治疗有症状的室速（持续性和非持续性）

IIB当电转复和/或纠正可逆性原因不能终止血流动力学不稳定的室性或室上性心动过速或不能预防复发时，有应用胺碘酮的指征心衰恶性室性心律失常的药物治疗心衰患者已接收其它最佳治疗，但30CRTICDCRT-D适应证:适用于满足以下标准的患者：接受标准化、优化、强化的药物治疗后仍中重度心衰（NYHAClassIII/IV）QRS120ms左室EF﹤35%窦性节律CRT通过双腔起搏器同步刺激左、右心室即CRT，可纠正不同步收缩，改善心脏功能的和血流动力学而不增加氧耗，能改善严重心力衰竭患者的症状慢性心衰心脏再同步治疗CRTICDCRT-D适应证:适用于满足以下标准的患者31ICDClassLevelPriorresuscitatedcardiacarrest