子宫内膜异位症的临床分期及分型的进展一

子宫内膜异位症的临床分期及分型的进展(一)疾病的分期对不同期别应采取何种治疗措施、判断与比较疗效及估计预后起着至关重要的作用。目前尚无一种完善的内异症分期和分型系统来指导诊断、治疗和预后判断，尤其是其特征性的表现：疼痛和不孕。理想的临床分型方法应该基于疾病的自然史、病变浸润的深度、症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性，指导临床治疗，预测患者的预后。人们一直试图对内异症进行分期探讨，这一努力已持续了近一个世纪。目前我国多采用美国生育学会(AmericanFertilitySociety,AFS)提出的“修正子宫内膜异位症分期法(r-AFS)”。该分期法于1985年最初提出，1997年再次修正。该分期法有利于评估疾病严重程度、正确选择治疗方案、准确比较和评价各种治疗方法的疗效，并有助于判断患者的预后。但仍有一些不足，理想的临床分期方法应该基于疾病的自然史、病变浸润的深度、症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性、指导临床治疗、预测患者的预后。理想的EMs分型分期方法应该能够全面描述患者的病变范围和浸润深度，反映其疼痛和不孕相关的病史，能够对其治疗方案、手术范围提供参考和指导，并对患者治疗后疼痛缓解情况、生殖结局以及疾病转归具有预测意义。、分期系统的历史回顾和分类内异症很早就有基于解剖基础的分类描述，而且分类系统多样。各种分类系统参考的标准主要是：组织学类型，解剖学分布，组织病理学和疼痛程度，临床、解剖和组织病理学表现，累积的器官组织，体检及手术发现等。随着对疾病性质认识的深入，很多系统都进行了调整和改进。有些系统已经不再用于临床，但是研究者的经验、智慧和失败的教训对后来新系统的设计都具有重要价值，值得借鉴和尊重。迄今为止，学者们提出了数十种分期方案，大致以年代为序，基本上反映了人们对EMs认识的由浅入深，由表及里，从感性到理性的上升过程。.以卵巢出血性囊肿（即巧克力囊肿）及其产生的粘连为基础1921年由Sampson提出，将EMs分为卵泡、黄体、基质和内膜期。它实际上是一种分型，而非现代意义上的分期。但其是EMs现代化研究的开端。.以切除病灶的组织学类型为基础主要由Wieks在1949年提出的方案为基础，强调和反映了EMs与恶性肿瘤侵袭性和进展性的相似性。.以症状演变为基础1954年Sturgis等以盆腔疼痛这一EMs主要症状的转化为据将EMs分为早期、活性期和无活性期。.以解剖为基础以1951年Huffman分期和1961年Riva分期为代表，分期的根据是EMs病灶的大小、数量和范围。首次提出对有生育要求的患者采用保守治疗并试图提出药物治疗的适应症。.以盆腔检查和剖腹所见为基础Beecham于1966年提出，简便易行，但与临床相关性较差。.以手术探查为基础这类方案数量最多，反映了人类对EMs认识的最新阶段，是腹腔镜在EMs诊治中广泛应用的直接结果，并第一次得到普遍认可和应用。1973年Acosta分期是这一类方案的师祖，根据病灶部位、粘连、瘢痕或挛缩的表现将EMs分为轻、中、重三期，至今仍有人应用，其特点为简单，但无单侧或双侧的区别，疾病分期不确切。之后又产生了1974年Mitchell和Farber分期、1977年Kistner分期、1978年Buttram分期、1979年Cohn分期。二、目前常用的内异症分期系统（一）r-AFS分期系统由于一直缺乏一种公认的分期系统，美国生育协会成立了一个专家委员来设计一种分期方案，此方案于1979年公布，即AFS分期法，该系统可以对疾病进行全面描述，并量化参数以用于分析，还有临床判断分期的分数界值。该系统设计了统一形式的表格，按病变累及部位、大小及粘连程度打分，对腹膜、卵巢、卵管的病灶和粘连二维评估，分别加权评分，以总分将EMs分为轻、中、重和广泛四期［1〜5分为I期（轻度），6〜15分为n期（中度），16〜30分为m期（重度），31分以上为w期（广泛）］。这种分期优点是：内容全面，定义明确，受主观因素影响较小，但其未能突出病变的深浅，子宫直肠窝粘连程度和输卵管病变对预后的关系，没有考虑EM的两大最主要症状一一疼痛和不孕。为此，特别是考虑到对不孕的表达，1985年美国生育协会修订了这一方案，产生了r-AFS分期系统（见表4-1）。该分期方法去掉了广泛期，增加了微小病变期，去掉了输卵管异位病灶评分，对病灶进行了三维评估即区别了浅表病灶和深部浸润，分开了膜状粘连和致密粘连，加重了对输卵管伞端粘连和子宫直肠窝封闭的评分，以期改善对不孕的表达，但仍没有包括盆腔以外的EM病灶，只对其描述记载。纵观内异症分期及分型方法的发展和现存的问题，可能更多地注重了病变的程度和分布，而对预后评估重视不够。一个好的分期法应该对不同的病变症状的不同处理选择加以分型、分期，如在内异症的诊断分期中，病变部位和类别的描述应有益于药物或手术的选择，并对预后的良、中、差有所提示。表4-1：子宫内膜异位症的分期（修正的AFS分期法）

病灶大小 粘连程度腹膜■^lcn1-3Gm.AScmMl然电入L/3-2/3包入包人,甚1.总4深皆46卵巢右法124薄膜1.24深116致密4816左送124薄膜124深116,20：致密4816输卵管右・薄膜1：24致密481S,左：•薄膜'1：24致密4816直肠子宫陷凹部分4全部401.若输卵管全部包入应改为16分2.I期（微型）1〜5分；II期（轻型）6〜15分；III期（中型）16〜40分；W期（重型）＞40分1997年美国生育协会在1985年r-AFS分期的基础上，根据腹膜或卵巢内异灶病灶的大小及浸润深度、卵巢及输卵管粘连的范围以及程度、子宫直肠陷凹的封闭程度进行评分，制定了新的分期标准（表4-2）。表4-21997年美国生殖医学会修订的子宫内膜异位症分期标准

膜 ;腹子宫内膜异位灶<1cmL-3n&n法表1a4深部2-46巢卵 ：右浅表1.24深部41620: 左浅表124深部416.20直肠子宫陷凹封闭部分全部: 4 '40巢 :卵 :粘连艳围上1府包入，1/3-2：/^包入>2-/3包人.右薄膜124致密: B ,16左薄膜1_ 24致密4816管 ：卵右薄膜 '1- 2 '4致密4率6*,16左薄膜124致密4.*-8-*1*如果输卵管伞端完全被包埋，则评为16分。I期(微型)I工期【轻型)III期(中型)I期(微型)I工期【轻型)III期(中型)6-15分!6-40>i将浅表种植灶的外观分类描述为红色病变［(R),红色，红-粉色，火焰灶，水泡样，透明小泡样］，白色病变［(W),混浊，腹膜缺损，黄褐色，或黑色病变［(B),黑色，含铁血黄素沉着，蓝色］。分别计算各种病变的百分比R %,W %,B %。总和相加为100%。腰模生卵巢总今任表内导灶深部内异灶蚩肠子宫冤凹注表了贿灶薄膜粘泛左卵梁花表内异灶深部内异灶工工工期（中型「 工U期（重型） ，期1重型）腹膜腹膜腹膜法表内异灶一上3匚爪4洗表内异灶——3cm4深部内导灶一>Scm6石卵管左卵巢直顺子宫陷凹薄膜粘连—-<1/3-1深部内异灶一-l-3cm-32**完全封闭-40右卵巢致密粘隹——-s**-右卵巢薄膜粘连—-^<1/3-1左卵管深部内异灶一——l-3cm-16左卵萱致密粘连——<1/3-0*致密粘连-一<1/3-4致密粘连一-<1/3-16坦总务52左卵管左卵臬致密粘连——->2/3.-16深部内异灶一—<lcm-4-评分变为1仃分，左卵巢致密祜连——-<1/&-4**评分加倍深部内异灶一—l-：3ciYL-16总分3Q致密粘连——>273.-16114美国生殖医学会修订的子宫内膜异位症分期标准：1997.114（二）r-AFS分期系统的合理性.r-AFS分期在一定程度上反映了EMs的病程和病情Busacca等进行一项前瞻性研究，对366名腹腔镜下确诊为卵巢子宫内膜异位囊肿的患者进行r-AFS分期及随访，发现48个月超声下累积复发率为11.7%，复发率与r-AFS分期呈正相关。研究还显示，EMs患者腹腔液中肝细胞生长因子和单核细胞趋化蛋白-1，腹腔液中巨噬细胞产生IL-6、IL-10、IL-12的能力，颗粒细胞中凋亡小体和在位内膜腺体细胞产生单核细胞趋化蛋白-1的能力均与r-AFS分期正相关。而肝细胞生长因子和单核细胞趋化蛋白-1刺激增生，与EMs的粘连形成密切相关；IL-6、IL-10、IL-12影响配子胚胎的功能，颗粒细胞中凋亡小体增多则直接代表卵子和胚胎的受损，这些均与EMs的不孕有关。.虽然r-AFS评分是主观设计的，却具有一定的客观性Rock将315名EMs患者腹腔镜录像资料交由另一名未参与手术的医生按r-AFS系统进行分期，发现结果与腹腔镜术中术者分期一致，说明r-AFS分期系统具有一定的可重复性。（三）r-AFS分期系统的主要不足随着资料的积累和对EMs认识的加深，r-AFS系统的许多不足也逐渐显明出来。内异症的临床分期，从Scott分期到现今流行的美国生育学会修订的内异症分期标准（r—AFS），虽然有很大进步，但也不尽完善，主要问题是：（1）腹腔镜下的观察、判定及计分有其主观性；（2）内异症的重要问题一疼痛和不孕未能在分期中得到体现；（3）分期对治疗、预后等的指示意义也显不足。所以完善分期标准，使其更能反映病情、更有临床诊断和指导治疗价值，是目前的重要课题。1.对不孕的表达欠佳尽管少数资料支持r-AFS分期对不孕的部分表达，但大多数研究表明这种表达甚差。Guzick等在一个回顾性的研究中对469名EM患者进行随访，就年龄、随访时间、伴随的不孕因素等进行分析，发现累积妊娠率在12、24、36个月均与分期无相关性，与异位种植病灶数目和粘连总量也无相关性。Saleh等随访了269名腹腔镜输卵管成型术后的EMs病人，发现6、12、24、36个月的累积妊娠率、月妊娠率、月妊娠可能性、粗略妊娠率、平均治疗到妊娠间隔、治愈率均与分期无关。辅助生育技术也越来越多的用于EMs不孕的治疗，Pal等对61名EMs不孕病人进行了85次IVF-ET治疗，发现植入率、临床妊娠率和流产率在各期均无差别。Diaz等的研究与其相似。这种不佳表达的原因是多方面的，比如对EMs本质的认识尚有待提高等。（1）r-AFS分期没有反映EMs的不同病变类型，也没有对病变深度进行量化EMs腹膜病变可分为红色病变、白色病变和黑色病变三种类型，不同类型其生物活性不同，同样病灶侵润的深度也与其生物活性相关，病灶小于1mm者和大于5mm者其生物活性高于病灶介于1〜5mm者。病灶生物活性不同对腹腔液内环境的影响也不同；而腹腔液内环境的异常是引起EMs主要并发症——不孕的一个重要因素。（2）r-AFS没有考虑卵巢子宫内膜异位囊肿的组织学类型而卵巢子宫内膜异位囊肿组织类型不同对不孕的影响也不同。(3)每一期别中分数跨度太大比如40分到144分均为IV期，有研究表明同为IV期评分大于70分的EMs病人妊娠率为0,而小于70分者，其妊娠率为52.9%。(4)r-AFS分期没有考虑轻度和重度EMs不孕原因的可能不同重度患者解剖变异和粘连可能是主要原因，而轻度患者的不孕则可能更多地与腹腔内环境异常有关。如Koga等发现EMs患者腹腔液中肿瘤坏死因子受体只在I、II期增高，而肿瘤坏死因子与不孕密切相关。(5)r-AFS分期系统没有考虑EMs患者腹腔液和(或)血液中一些与不孕有关的生化改变如胰岛素样生长因子及其结合蛋白、泌乳素、自身抗体，这些因子均与妊娠和EM发病有关，但却与r-AFS分期不相关。2.对疼痛的不表达性美国生育协会修订AFS分期系统的初衷是想改善其对不孕的表达，而非疼痛，因此其并不反应疾病引起的疼痛。Porpora等在一个前瞻性的研究中，对90名患者就痛经、慢性盆腔痛和深部性交痛进行评分，并与随后的腹腔镜下r-AFS分期进行比较，均没有发现相关性。Muzii等也有相同发现。r-AFS分期也不能反映腹腔镜对EMs疼痛治疗的效果。Nezhat随访观察了腹腔镜骶前神经切断术、病灶切除术或气化术对176名EMs患者疼痛的疗效共6年，I〜IV期中，症状减轻50%以上患者分别为：盆腔痛：69.5%、77.3%、71.4%和84.6%,痛经：52.8%、68.2%、71.4%和69.2%,性交痛:54.7%、50.0%、28.6%和61.3%,均与期别无相关性。Tokushige等也报道了相似的结果。Kettel等通过对6名EMs患者米非司酮治疗前后腹腔镜的观察，发现虽然治疗后疼痛明显改善，但腹腔镜下的分期却没有相应改变，从另一侧面反映了r-AFS分期对疼痛的不表达性。这种不良表达可能原因大致如下：1)r-AFS分期没有量化EMs病灶的深度而病灶的深度与疼痛的相关性较大。2)r-AFS分期也没有区别不同病变类型和病变部位不同的病变类型对疼痛的影响不同，黑色病变和宫骶韧带病变更多表现深部性交痛，粘连多与痛经相关，而宫骶韧带深部结节和广泛粘连者多有慢性盆腔痛。.病人总的生活质量与r-AFS分期无关生活质量是一个疾病对病人生活干扰程度的总的概括，理想的分期应与其相关。Colwell等应用一项健康相关生活质量问卷调查对137名EMs患者进行了多次调查，发现患者生活质量评分与EMs分期无相关性。.不同手术方法分期的一致性差Lin等对84名患者由同一医生