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文档简介

护理查房病例摘要患者，女性，71岁入院时间：2013年9月24日主诉：股骨头骨折内固定术后突发胸闷2月余2月前患者因外伤于杞县人民医院行右股骨头骨折内固定术，术后即刻患者突发胸闷，性质为胸骨后闷压感，伴心慌、出汗、乏力、恶心、呕吐，呕吐物为胃液，胸闷症状持续不缓解，无胸痛、放射痛，无发热、寒战，无头痛、头晕、黑曚、晕厥，无咳嗽、咳痰、咯血，无腹痛、腹泻，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。不适时曾多次抽血检查未见异常（患者自诉，未见报告单），术后7小时诊断为“冠心病急性心肌梗死”，遂转入ICU治疗（具体治疗不详）后稍缓解。病例特点2个月来患者胸闷不适间断发作，晚上平卧位休息时加重，坐起后稍缓解，伴咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，伴有心慌、出汗、纳差，今患者为求进一步诊治前来我院，门诊以“冠心病陈旧性心肌梗死骨折内固定术后”收入科。病例特点发现高血压病10年余，血压最高达170/90mmHg，平时服用“卡托普利25mgqd”药物治疗，自诉血压控制可。发现糖尿病3年余，平时口服“消渴丸”治疗，血糖控制情况不详。既往史：既往13年前曾患“脑梗塞”，现遗留有右侧肢体轻度功能障碍。病例特点辅助检查（第一天）心肌酶谱：肌钙蛋白I0.06ng/ml肾功能：肌酐88umol/LNT-proBNP9025ng/L空腹血糖8.4mmol/L，糖化血红蛋白5.9%凝血功能：未见异常入院十八导心电图入院十八导心电图入院诊断1.冠心病陈旧性心肌梗死(下壁、广泛前壁)心功能Ⅳ级（NYHA分级）2.高血压病2级极高危3.2型糖尿病4.股骨头骨折内固定术后5.脑梗塞后遗症期治疗一般治疗：绝对卧床休息、吸氧、心电监护、血压监测药物治疗：

阿司匹林100mgqd氯吡格雷75mgqd呋塞米

20mg

qd

螺内酯

20mg

bid

美托洛尔23.75mg

qd入院后检查9.24NT-proBNP9025ng/L，肌酐88umol/L10.1NT-proBNP4506ng/L10.8NT-proBNP3380ng/L，肌酐102umol/L目前状况目前患者胸闷不适较前缓解，但仍有咳嗽、咳白色泡沫状痰、平卧时加重，坐起后可缓解。继续给予患者抗血小板、改善心功能及对症支持处理。护理诊断？

护理措施？护理诊断1.气体交换受损

与左心衰竭致肺淤血有关2.心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关3.活动无耐力

与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关4.体液过多与水钠潴留有关5.有便秘的危险与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关6.潜在并发症肌肉萎缩、关节僵硬、下肢静脉血栓、心源性休克、猝死7.有失用综合症的危险与肢

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