肝癌介入治疗基础

肝癌介入治疗基础

大医一院2013级介入专业

陈敦超

2014.09.大连基础知识分泌胆汁（600-1000ml）；促进脂溶性维生素（A、D、E、K）吸收；促进代谢（碳水化合物、脂肪、蛋白质）；凝血功能、解毒、吞噬或免疫作用、造血和调节血液循环。肝脏解剖生理功能肝脏恶性肿瘤分为原发性和转移性。原发性肝癌是全球第5大常见的恶性肿瘤，占肿瘤致死原因的第3位，全球每年有超过50万人患有肝癌，其中一半以上在中国。病理分型：肝细胞型（91.5%）、胆管细胞型、混合型。病因：在中国，慢性乙肝感染仍然是导致肝癌的主要原因；此外，丙型肝炎感染、食用含黄曲霉素的食物、酗酒、吸烟等也是重要原因。高危因素——尿病、肥胖等。肝癌诊断：血清学（AFP＞400ng/mL）；影像学（B超、CT、MRI、肝动脉造影）；穿刺活检临床表现：

肝区疼痛—癌肿迅速生长致肝包膜紧张所

致；消化道症状；发热；癌旁表现治疗目前，手术是唯一有可能治愈HCC的方法。绝大多数病人来医院就诊时已经处于肝癌中晚期，对于此类病人，介入治疗是最主要的一种治疗方法。介入治疗又可分为血管性介入治疗和非血管性介入治疗。血管性介入治疗包括：经导管动脉化疗栓塞、肝动脉栓塞、肝动脉灌注化疗。治疗介入治疗又可分为血管性介入治疗和非血管性介入治疗。血管性介入治疗包括：经导管动脉化疗栓塞、肝动脉栓塞、肝动脉灌注化疗。

目前，手术是唯一有可能治愈HCC的方法。绝大多数病人来医院就诊时已经处于肝癌中晚期，对于此类病人，介入治疗是最主要的一种治疗方法。

（一）肝癌的血管性介入治疗一.经肝动脉化疗栓塞术（TACE）和经动脉灌注化疗(TAI)是目前肝癌治疗的首选。1.机制：①TACE减少肿瘤细胞供血：肝脏是由肝动脉和门静脉双血管系统供血，正常肝组织的25％～30％的血供来自于肝动脉，其余大部分血供来自门脉；而肝细胞癌的血供95％-99％来源于肝动脉，只有少部分由门静脉提供。TACE是结合TAE和局部化疗的治疗方法，选择性地阻塞肝动脉后，肿瘤血供减少约90％，而正常肝组织血流量只减少35％，一般不影响正常肝组织血供

文献报道：TACE通过影响p53（抑癌基因）的生成，上调Bax（促进凋亡基因）蛋白水平，并下调Bcl-2（抑制凋亡基因）蛋白表达。细胞凋亡是由Bcl-2、p53、Bax等多种基因调控的自主性死亡。细胞凋亡过程受阻可以导致细胞异常的生存能力，是细胞癌变的机制之一。

②诱导肿瘤细胞凋亡：

TACE促进细胞凋亡的机制：a.化疗药物可通过其细胞毒性作用，损伤DNA诱导细胞凋亡；b.使促凋亡基因表达增高、凋亡抑制基因不表达。

2.适应症：外科无法根治性切除且肝功能尚好,无门脉主干癌栓;肿瘤体积不超过全肝70%;拟二期切除者;外科术后预防性治疗等.3.相对禁忌症包括肿瘤侵犯门静脉、慢性肾功能不全（估计肾小球滤过率(eGFR)<40mL／(min·1．73ml2)、胆红素升高(>30mg／L)、肝脏被肿瘤侵犯程度大于50％】。4.不足之处：促进新生血管生成，从而形成侧支循环，这可能是TACE治疗后大多数癌结节不发生完全坏死的原因之一。①肿瘤微血管密度(MVD)被认为是反映肿瘤微血管形成程度的标志。栓塞后肝癌组织缺氧和缺血再灌注损伤可能诱发MVD增高。②缺氧诱导肿瘤组织血管内皮生长因子（VEGF)表达上调，栓塞后的部分肝癌组织因侧支循环建立或栓塞血管的再通，发生缺血再灌注损伤。从而产生大量肿瘤坏死因子TNFα，TNFα诱导肝癌细胞大量分泌VEGF。有研究显示，TACE组的MVD和VEGF的表达均明显高于非TACE组。因此TACE有必要与血管抑制剂联合应用以提高疗效。二、肝动脉—门静脉联合化疗栓塞1.适应症：在肿瘤边缘部分以门静脉供血为主，或对于动静脉漏的病人，或肝动脉多次栓塞后致肿瘤的供血动脉狭窄、闭塞，均将导致门静脉对肿瘤的供血增加

2.方法：把化疗药物总量的2／3经肝动脉注入，1／3脾动脉注入，通过脾静脉—门静脉回流行门静脉化疗。肝动脉—门静脉联合化疗栓塞可明显提高疗效．三、热化疗栓塞术

1.机制：恶性肿瘤的微血管有别于正常组织血管，其缺乏血管平滑肌和外膜，管壁易损，缺乏神经调节能力，且动静脉吻合丰富，血流缓慢，血流量仅为正常组织的2～15%，常温下处于开放状态，受热后不能随温度变化调节血管。热栓塞后肿瘤内热量不能像正常组织一样随血流散发，肿瘤组织较正常组织高5～7℃而被破坏。2.方法：根据国内学者报道：控制导管流出温度在45~50℃，维持时间10min，对正常组织不产生明显损伤，疗效确切；总液体量为600~1000ml。迄今已经证明部分铂类、阿霉素、紫杉醇及拓扑异构酶Ⅱ抑制剂、足叶乙甙和替尼铂甙等药物可与热疗发挥协同作用。目前应用广泛的“夹心面包”法进行肝癌热化疗。

3.不足之处：术中及术后可能会出现全身性热反应；其次，对瘤区温度缺乏有效的监测和控制，同时温热是否会进一步加重或加快肝脏损害，目前仍无大样本资料及远期随访结果。四、介入性基因治疗

目前将基因治疗分为：自杀基因治疗、免疫性基因治疗、抑癌基因治疗、RNA干扰技术、反义基因治疗、多药耐药基因治疗及联合基因治疗等多种方式。经肝动脉直接注人目的基因，在提高目的基因在靶器官的浓度，相对定向的表达，增加感染率，减少毒副作用，如经血管留置药盒为外源基因的多次导入提供了条件。同时，与碘油混合，让其在肿瘤局部释放。如重组人P53基因腺病毒在基因的选择、运载、安全性等方面需要生物学家的继续努力，而改进介入技术，如何将目的基因导入肿瘤细胞，达到基因的持续表达，需要介入放射界的继续努力。（二）肝癌的非血管介入治疗一.化学消融1.方法：经皮穿刺向肿瘤内注入乙醇或乙酸，其毒性作用直接作用于肿瘤细胞和肿瘤血管内皮细胞使其迅速脱水、蛋白变性凝固，小血管闭塞，导致肿瘤变性、坏死，乙酸弥散能力强于乙醇，治疗