COPD患者静脉血栓形成

COPD患者静脉血栓形成

目的：比较伴与不伴慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕患者静脉血栓形成的临床特征、预防、治疗和结局。

方法：通过分析伍斯特静脉血栓研究中2488例连续被确诊为静脉血栓形成的伴与不伴慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕患者，比较其临床特征、预防、治疗和结局。结果2488例静脉血栓形成患者，其中484例有COPD病史，2004例无COPD病史。伴有COPD的患者与不伴COPD的患者比较，其年龄大〔平均年龄为68vs63岁〕、出现心力衰竭和制动的频率更高。COPD患者更容易在住院期间〔6.8%vs4%〕和静脉血栓形成后30天内死亡〔12.6%vs6.5%〕。尽管COPD患者接受静脉血栓栓塞预防的频率较高，但是，其死亡率仍增加。制动使住院死亡和诊断静脉血栓后30天内死亡的风险增加了一倍。结论

伴有COPD的患者住院死亡和诊断静脉血栓后30天内死亡的风险增加。伴有COPD的患者制动是不良结局的预测危险因素。关键词：COPD深静脉血栓预防肺栓塞

静脉血栓形成COPD患者静脉血栓形成的风险增加，包括肺栓塞，尤其是在COPD急性加重需要住院治疗期间。COPD与促凝血状态密切相关，以血循环中血源性组织促凝血因子活性增加、纤维蛋白原和凝血因子XIII水平升高为标志。肺栓塞的发生率从门诊COPD急性加重期患者的20%，增加至需要住院治疗患者的25%。然而，尸体解剖结果显示，COPD急性加重期需要住院的患者肺栓塞发生率可能接近30%。有些伴发的肺栓塞可能被误诊为COPD急性加重。在年龄＜60岁的患者中，COPD是肺栓塞特别强的危险因素。COPD急性加重期住院经常发生静脉血栓栓塞的患者年死亡率是无静脉血栓栓塞患者的２倍〔分别为61.9%和31.8%，P=0.01〕。COPD急性加重期住院患者发生静脉血栓栓塞预示着复杂的临床过程，包括需要住院时间更长和机械通气。虽然欧洲报道了COPD发生肺栓塞的大数量研究结果，但是在关于COPD患者及并发静脉血栓栓塞患者的研究报道很少。伍斯特静脉血栓研究是一项以马萨诸塞州为中心的常住居民被确诊为静脉血栓的人群研究。目前的分析描述了临床特征、预防措施、治疗策略和484例伴有COPD、2004例不伴有COPD的静脉血栓形成患者短期预后。

材料与方法

病例

合格的患者是卫生保健机构根据ICD第９版疾病分类在1999、2001、2003和2005年诊断为静脉血栓栓塞的患者，均来自马萨诸塞州市区、伍斯特11所医疗中心，并且这11所医疗中心均为经机构评审会核准的单位。

如果是从登记处得到的回忆性资料，则不需要签署知情同意书。资料调查包括出院诊断，以及门诊、急诊、放射和实验室结果。所有可能适宜的患者每一份病历都由专门的摘录者按照预先确定好的标准从有效性和特征性方面进行审查。每一个可能适宜的静脉血栓栓塞病例单独由研究组特定人员按照既定的诊断标准核实其有效性。每一个静脉血栓栓塞病例参照Spencer等和Silverstein等修订的分类归纳为确诊、临床诊断、拟诊或非急性/排除诊断几类。深静脉血栓确实诊需要有加压超声成像、CT、磁共振成像或静脉造影等推测有急性血栓证据。肺栓塞确实诊需要有CT或肺血管造影显示有新的血栓形成证据。临床诊断肺栓塞需要有高度可疑的肺通气-血流灌注异常证据。静脉血栓形成患者如果没有行确诊试验检查或检查不能确定，或病历中记录医师作出深静脉血栓或肺栓塞的临床诊断，或有静脉血栓的病症、体征，或患者经过抗凝治疗或植入下腔静脉滤器等，则列为拟诊病例。如果静脉血栓形成的分类不能立即明确，主要检查者重新审核病历。仅仅确定诊断、临床诊断和拟诊病例纳入分析，对纳入登记者没有排除标准。静脉血栓形成的新发病例是指那些既往没有深静脉血栓或肺栓塞病史而发病的患者。复发性静脉血栓形成是指在以前影像学检查证实没有受累的静脉或肺动脉部位上出现新的血栓。资料收集

从病历中抽取相关的资料，包括一般情况、伴发病、危险因素、诊断与治疗、既往预防性用药和结果等。根据住院和急诊病历提供的信息，但凡曾诊断为COPD、慢性肺疾病、肺气肿或慢性支气管炎的患者都归为有COPD。外科手术是指通过全身麻醉或硬膜外麻醉持续30min或以上的大手术。制动是指根据病历记录限制走动、仅限于从床到椅子或从床到盥洗室的有限活动、绝对卧床休息。“近期〞的临床特征为静脉血栓形成诊断前3个月之内。在1999、2001和2003年研究中，大出血是指任何一次出血需要输血、住院治疗或导致中风、心肌梗死甚至死亡。根据国际血栓与止血学会的标准，我们修改了2005年病例群组标准，大出血是指临床上出现开放性出血导致死亡、发生在重要部位〔如颅内、眼内、腹膜后、关节内、心包内、肌肉与筋膜室综合征〕、需要输注至少2个单位的洗涤红细胞或导致血红蛋白下降20g/L以上。关于血栓预防用药的资料来源于在诊断深静脉血栓或肺栓塞之前3个月内因非静脉血栓性疾病住院或大手术的患者。这些信息均是从发生静脉血栓的同期病历中提取的。来自伍斯特地区其他医院的病历经过审核，以防之前不是因静脉血栓形成住院。通过检索、筛查参与医院的住院病历，判定是否为第一次静脉血栓或大出血复发。通过检索马萨诸塞州各医院病历和死亡证收集所有死亡率资料，随访远期结果中位随访时间为922天。统计学分析

计量资料采用平均数、中位数和分布频率来计算，分别对伴有与不伴有COPD的静脉血栓患者之间一般情况、伴发病、危险因素、诊断治疗措施、预防和结局进行х2检验或Fisher精确概率法检验计数资料，运用t检验来检验计量资料。静脉血栓复发、大出血和死亡的累积发生率运用寿命表方法进行估计。所有统计学检验采用双侧α，P＜0.05为有统计学意义。通过控制影响预后的潜在性混杂因素，运用多元回归分析评价COPD是否与住院期间死亡和诊断静脉血栓后30天内死亡风险增加有相关性。根据单因素分析结果和以往的知识选择出回归模型中的变量。这些变量包括年龄、性别、制动48小时以上、病史〔缺血性心脏病史、植入中心静脉导管、诊断为静脉血栓从ICU转出缺乏3个月、慢性肾病和心衰〕、预防血栓形成的治疗。统计学分析软件为SAS9.2。结果

基本特征

伴有COPD的静脉血栓患者年龄比没有COPD患者年龄大〔平均年龄68.2&62.7岁，P＜0.0001〕。

伴有COPD的患者在因非静脉血栓相关性疾病而住院期间更容易发生静脉血栓〔35.7&26.35%，P＜0.0001〕。既有COPD又有静脉血栓栓塞的患者比不伴有COPD的患者平均住院时间更长〔12.4&10.1天，P＜0.01〕。两组静脉血栓的诊断分类相似，每一组中有93%以上的静脉血栓诊断为确诊病例。伴发病和危险因素

伴有COPD的静脉血栓栓塞患者较不伴有COPD的该病患者更易罹患活动受限的伴发疾病、感染性疾病、心衰、缺血性心脏病和慢性肾病。伴有COPD的静脉血栓栓塞患者在诊断静脉血栓栓塞3个月内给予植入中心静脉导管、入住ICU以及行气管内插管的可能性大。静脉血栓形成的临床表现伴有COPD的患者出现静脉血栓形成的病症通常不典型。但是，伴有COPD的静脉血栓形成患者更容易出现呼吸困难和咳嗽，在静脉血栓形成诊断时表现为心动过速、低血压和低氧血症等更常见，见表3。伴或不伴有COPD患者静脉血栓的类型之间没有区别。静脉血栓形成的预防伴有COPD、因非静脉血栓相关性疾病住院或接受大手术的患者在诊断深静脉血栓或肺栓塞前3个月内行预防性抗血栓治疗的患者较不伴有COPD患者更多〔60%与46.6%，P＜0.0001〕，见表4。伴有COPD患者更可能接受皮下注射普通肝素或华法林预防静脉血栓形成。静脉血栓形成的治疗对于伴或不伴COPD的静脉血栓形成患者治疗初期最常用的肠外抗凝治疗为静脉注射普通肝素和低分子肝素。同时发现伴或不伴有COPD的静脉血栓形成患者很多使用下腔静脉滤筛〔分别为14.1%与11.3%〕。伴有COPD患者较不伴有COPD的患者在确诊静脉血栓形成后住院期间和30天内死亡率均高〔分别为6.8%与4%,P＜0.01；12.6%与6.5%，P＜0.0001〕。我们比较了伴或不伴有COPD并确诊为静脉血栓形成的患者与伴及不伴有COPD并确诊、临床诊断或拟诊为静脉血栓形成的患者后发现，两者住院死亡率和30天内死亡率没有显著性差异。治疗结果

伴有COPD的静脉血栓形成患者较不伴有COPD的静脉血栓形成患者在静脉血栓形成后更容易出现复杂的病理过程，见表６。

制动和血栓预防治疗与住院死亡风险增加２倍有相关性；COPD、制动和血栓预防治疗与诊断静脉血栓形成后30天死亡有独立的相关性。讨论我们发现原有COPD的患者发生静脉血栓后比没有COPD的患者住院死亡率高70%，在出现静脉血栓30天内死亡率是后者的２倍。COPD患者制动尤其不利，与住院期间死亡率及诊断静脉血栓后30天死亡率升高相关。心衰、缺血性心脏病、慢性肾病等共存疾病不仅增加静脉血栓形成的风险，而且使治疗和预后变得更复杂。尽管合并COPD的静脉血栓形成患者更多的接受预防血栓治疗，但是其死亡风险仍然增加。我们的结果与COPD合并肺栓塞患者总体死亡率高的研究一致。COPD合并其他共存疾病如心衰、缺血性心脏病等限制肺栓塞患者耐受机械通气和血流动力学改变的能力。因此，由于COPD患者中有很多患者已经并发了右心功能不全，当发生急性肺栓塞时右心衰竭加重，更容易出现心血管衰竭。我们推测，由于COPD患者伴发病多，临床医师更有可能采取预防血栓措施，这种假设或许能解释因预防静脉血栓形成导致的死亡率增加。另外的解释就是，静脉血栓的预防用药，特别是预防性抗凝治疗，对于那些经常出现危重症或伴有多种疾病从而有出血倾向的患者是有害的。最后需要说明的是，由于本研究是回忆性分析，隐匿性偏倚或许影响上述结果。当前的研究显示，伴有COPD的患者在诊断静脉血栓之前活动受限很常见，与我们的２项研究结果相似。在伴有COPD的静脉血栓患者中有一半以上存在活动受限，并且与住院期间死亡率增加至２倍及诊断静脉血栓30天内死亡有相关性。

死亡率增加也可能是由于COPD的急性加重导致活动受限。我们的资料提示，对于COPD的患者，在住院期间和出院后应当尽力减少患者活动受限来帮助预防静脉血栓形成。对我们结果应当结合研究设计等具体情况进行理解，如纳入研究的对象大多数为白色人种，因而我们的结果不一定在其他种族人群中具有普遍性。纳入时没有行肺功能检测或吸入支气管舒张剂证实COPD的诊断，因此，一些患者可能因临床诊断不正确而错误纳入COPD组，而另一些肺功能检测有气流受限或需要吸入支气管舒张剂的COPD患者却错误地纳入到无COPD组。

此外，由于伍斯特静脉血栓研究没有获得有关COPD严重程度和分型〔气肿型或慢性支气管炎型〕的资料，因此无法说明COPD严重程度或分型与我们研究结果的相互关系。尽管纳入研究时对患者的一般情况进行了大量工作的评估，但是仍可能存在一些混杂因素。我们的研究资料来源于大型的回忆性分