2023年IDSA念珠菌病治疗指南

2023IDSA念珠菌病治疗指南美国抗感染疾病协会专家组制定了治疗侵袭性真菌感染患者和粘膜念珠菌感染患者的指南。这个最的指南取代了之前于20231月15日发表在ClinicalInfectiousDiseases上的指南，并且也将被医疗工作者使用来指导治疗已经有此类感染或者具有真菌感染高危因素的患者。2023年以来，很多抗真菌药物不断涌现出来，很多针对念珠菌治疗的文献也都不断被发表出来，其中也包括各种部位的侵袭性真菌感染，以及口咽部的粘膜感染。同样也有最针感染的前瞻性的争论。这些最的信息都包括在以下的文献中。内容提要与2023版指南相比，版指南针对念珠菌病的治疗有了很多显著的变化。绝大多数的变化广谱三唑类药物相关。对于一些不常见的侵袭性念珠菌病〔珠菌骨髓炎以及中枢神经系统感染2023年以来，相关的争论数据并不多，只有通过零的变化会在以下的内容提要中描述。其余的题目将会在指南的主体局部中详尽的争论。非中性粒细胞缺乏患者的念珠菌血症800mg[12mg/kg]〕,400mg[6mg/kg]每日，或棘白菌素类〔卡70mg,50mg每日；米卡芬净：100mg每日；阿尼芬净：首剂200mg,维持100mg每日〕推举作为绝大局部成年患者初始治疗选择A-。专家小组主见对于中重度患的患者以及近期未使用过三唑类药物的患者〔A-III。同样的治疗方案同样推举用于儿童，但需要留意不同的给药方案。对于分别株可能对氟康唑敏感〔白色念珠菌〕以及临床病症稳定患者推举将棘白菌素类药物转换为氟康唑〔A-II〕B-IIIB-III改善，患者随后的培育结果阴性，连续使用三唑类药物完毕治疗是合理的〔B-III。〔B-III患者，假设临床病症改善，患者随后的培育结果阴性，连续使用棘白菌素类治疗是合理的B-III。B〔AmB-d〕0.5-1.0mg/kg每日，脂质体两性霉素B给药剂3-5mg/kg每日，假设患者无法耐受其他抗真菌药物或者感染病原体对其他药物活性有限，可任选其一治疗。假设患者分别菌株可能对氟康唑敏感〔例如：白色念珠菌〕并且患者临床病症稳定，可将脱氧胆酸两性霉素B或脂质体两性霉素B转换为氟康唑治疗〔A-。400mg(6mg/kg)200mg(3mg/kg)一日两次，对于念珠〔A-〔B-III。推举无转移病灶念珠菌血症的治疗疗程是，初次血培育阴性，相关病症体征消逝后连续14天〔A-III〕非中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者猛烈推举拔除静脉导管〔A-I。中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者〔70mg维持50mg100mg[A-II]；200mg,100mg每日[A-III]B〔3-5mg/kg每日[A-II]〕推举用于大局部患者。病情较轻以及近期未使用过氟康唑的患者，可选择氟康唑〔负荷剂量800mg[12mg/kg],维持400mg[6mg/kg]每日〕治疗〔B-III。当需要掩盖霉菌时，推举使用伏立康唑〔B-III。光滑念珠菌引起的感染，推举使用棘白菌素类药物〔B-III。脂质体两性霉素B有效但是不常选择〔B-III阴，推举连续使用三唑类直至疗程完毕〔B-III。BB-III假设患者承受棘白菌素类治疗，临床病症稳定，培育结果转阴，推举连续使用棘白菌素类治疗直至疗程完毕。由克柔念珠菌引起的感染，棘白菌素类、脂质体两性霉素B或者伏立康唑推举用于治疗〔B-III。推举疗程是除外持续性的真菌血症及转移性病灶，血培育结果转阴，相关病症体征消逝，中性粒细胞恢复后连续治疗14天〔A-III。可考虑拔除静脉内导管〔B-III。非中性粒细胞缺乏患者疑似侵袭性念珠菌病的阅历性治疗非中性粒细胞缺乏患者疑似侵袭性念珠菌病的阅历性治疗方案与确诊念珠菌病的治疗相像。氟康唑〔首剂负荷剂量800mg[12mg/kg],维持400mg[6mg/kg]每日，卡泊芬净〔负荷剂量70mg,维持50mg每日；阿尼芬净〔负荷剂量200mg，维持100mg每日100mg每日B-III。克柔念珠菌感染的高危因素患者〔B-III。脱氧胆酸两性霉素〔AmB-〔0.5-1.0mg/kg 每日，脂质体两性霉素〔3-5mg/kg日，在患者无法耐受其他抗真菌药物或者其他药物对病原体活性有限时，可任选其一治疗B-III。阅历性抗真菌治疗应考虑用于具侵袭性念珠菌病高危因素的重度患者及不明缘由发热的患者，并且阅历性治疗应基于对高危因素、血清学检查以及非无菌部位培育的评估结果B-III。对于中性粒细胞缺乏患者且疑似为念珠菌病的阅历性治疗推举脂质体两性霉素〔3-5mg/kg每日，卡泊芬净〔负荷剂量70mg,维持50mg每日〕A-，或伏立康唑〔6mg/kg，静脉滴注，每日两次，维持3mg/kg每日两次〔Ｂ-I。氟康唑〔首剂负荷剂量800mg[12mg/kg],维持400mg[6mg/kg] 每日〕以及伊曲康唑200mg[3mg/kg]每日两次〕也是治疗选择〔Ｂ-。脱氧胆酸两性霉素B是有效的治疗方案之一，但与脂质体两性霉素B相比，具有更高的毒性风险。对于已经使用三唑类预防的患者，不推举使用三唑类药物进展阅历性治疗〔Ｂ-II。生儿念珠菌病的治疗生儿播散性念珠菌病推举使用脱氧胆酸两性霉素〔1mg/kg每日〕治疗A-I〔3-5mg/kg每日12mg/kg每日〔Ｂ-II。推举治疗疗程三三个星期〔Ｂ-II。对于无菌体液和/〔Ｂ-III。假设无菌体液培育持续阳性，需对泌尿生殖道、肝脏和肾脏进展检查〔Ｂ-III。棘白菌素类的使用应当慎重，一般仅限于对氟康唑或脱氧胆酸两性霉素B消灭耐药或毒性反响时考虑〔Ｂ-III。猛烈推动拔除静脉导管〔A-I。在侵袭性真菌病发生率高的托儿所里，氟康唑推举用于体重低于1000g的生儿的预防治疗〔A-。用药过程中需关注抗真菌药的耐药，药物相关毒性，以及神经发育〔A-III。实体器官移植、入住重症监护病房，中性粒细胞缺乏患者承受化疗，以及在念珠菌高危环境下承受干细胞移植患者的预防性抗真菌治疗200-400mg[3-6mg/kg]每日或者脂质体两性霉素(1-2mg/kg每日，持续7-14天)推举作为肝〔A-、肾〔B-I〕以及小肠〔Ｂ-III〕移植术后预防念珠菌感染的方案。入住ICU的患者，氟康唑〔400mg[6mg/kg]每日〕推举用于具侵袭性念珠菌高危因素的患者〔B-I〕对于化疗引起的中性粒细胞缺乏患者，推举氟康唑〔400mg[6mg/kg]每日〔A-，泊沙康唑〔200mg一天三次A-，或卡泊芬净〔50mg每日〔B-I。口服伊曲康唑〔一天两次〕同样也是有效的选择，但与其他药物无明显优势，而且患者耐受性差。400mg[6mg/kg]每日泊沙康唑〔200mg一天三次，或米卡芬净〔50mg每日〔A-。介绍ICU〔包括糖皮质激素、化疗药物以及免疫调整剂。念珠菌是美国及很多兴旺国家院内血流感染第四位病原菌，侵袭性真菌感染对患者的预后具有显著的影响，并且它的死亡率也估量能够到达47%，虽然也15%-25%10%-15%.估量侵袭性念珠菌病导致的额外支出到达$40000专家组列出了以下临床问题：I．对于非中性粒细胞缺乏的念珠菌血症患者如何治疗？II．对于中性粒细胞缺乏的念珠菌血症患者如何治疗？III．对于非中性粒细胞缺乏患者疑似侵袭性念珠菌病如何开展阅历性治疗？IV．对于中性粒细胞缺乏患者疑似侵袭性念珠菌病如何开展阅历性治疗？V．对于念珠菌引起的泌尿道感染如何治疗？VI．念珠菌阴道炎如何治疗？VII．慢性播散性念珠菌病如何治疗？VIII．对于念珠菌引起的骨关节感染如何治疗？IX．对于成人中枢神经系统念珠菌感染如何治疗？X．念珠菌眼内炎如何治疗？XI．对于念珠菌引起的心血管系统感染如何治疗？XII．生儿念珠菌病如何治疗？XIII．对于呼吸道分泌物中分别的念珠菌有何意义？XIV．非生殖器官的皮肤粘膜念珠菌病如何治疗？XV．对于实体器官移植患者、入住ICU患者、化疗引起的中性粒细胞缺乏患者以及干细胞移植患者是否需要抗真菌预防治疗？综述念珠菌病治疗的药理学方面考虑系统性念珠菌病显示对以下四种药物有效：多烯类〔两性霉素B及其衍生物、三唑类〔氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、棘白菌素类〔卡泊芬净、阿尼芬净以及米卡芬净〕和氟胞嘧啶。临床医生应当通过对各种药物药代动力学的了解，优化治疗方案，到达满足的疗效。B〔AmB〕B的治疗阅历绝大多数都是基于脱氧胆酸两性霉素BB的衍生物〔ABLC、ABCD、脂质体两性霉素B〕已经在临床使用，并且都被批准用于人体。这三种药物与两性霉素B相比具有同样的抗菌谱。三种衍生物分别具有不同的药理学特性，念珠菌病，使用两性霉素B进展治疗的剂量为0.5-0.7mg/kg每日，但当考虑到非白念〔如光滑或克柔〕引起的侵袭性感染时，给药剂量调整为1mg/kg每日。LFAMB治疗侵袭性念珠菌病的常规治疗剂量为3-5mg/kg每日。肾毒性是使用两性霉素B治疗的最常见的严峻不良反响，往往能够导致超过50%的患者消灭急性肾功能衰竭。与两性霉素B相比，两性霉素B的衍生物格外昂贵，并且具有相对较少的肾毒性。这些药物同两性霉素B相比同样具肾毒性最小。目前针对三种两性霉素B衍生物的药代动力学影响以及各自的毒性反响无正素。。B具有更好的药代动力学和治疗方面的优势。数据显示两性霉素B导致的肾毒性会使患者的死亡率增加6倍，B衍生物作为初始治疗。三唑类氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑以及泊沙康唑对于绝大多数念珠菌的活性都相像。全部三唑类素P450酶系。因此，在添加或移除一个三唑类药物时应考虑对治疗药物方案的影响，在大规模的临床试验证明，氟康唑组治疗念珠菌血症的疗效与两性霉素B组相当，氟康唑同时也始终作为口咽部、食管及阴道念珠菌感染的标准治疗方案。氟康唑口服易吸取，其口服生物利用度接近90%。氟康唑吸取不受食物、胃酸影响以及疾病状况的影响。在全部三唑类药物中氟康唑具有最大的脑脊液及眼玻璃体浓度，其浓度至少能到达血浆浓度的50%，由于此，氟康唑可用于中枢神经系统和眼内念珠菌感染。氟康唑在尿液中浓度能够到达10-20800mg12mg/kg400m〔6mg/k<50ml/min全都。组胺受体拮抗剂和质子泵抑制剂能削减胶囊的吸取，而酸性饮料〔如碳酸饮料及橘子汁〕可以增加胶囊吸取。胶囊与食物同服能增加药物的吸取，而口服液在空腹时吸取更好。200mg200mg一日一次或两次。内具有很高药物浓度。伏立康唑具有口服和静脉两种剂型。其口服生物利用度超过90%，400mg200mg一天两次。静脉用伏立康唑参加了一种环瑚精的辅料，给药方法为第一天负荷剂量6mg/kg，Q12h，以后维持剂量3-4mg/kg，Q12h。50mg/min患者中应用。到相互作用的影响。只有口服混悬液，具有很高的口服生物利用度，与高脂食物同服时，生物利用度更高，但它的吸取在肯定剂量水平上会处于饱和，因此，尽管它的半衰期很长〔>24h〕,但药物必需分一天屡次给药〔例如200mg一天四次或400mg一天两次。与伊曲康唑相像，泊沙康唑在酸性条件下易于吸取。棘白菌素类卡泊芬净、阿尼芬净和米卡芬净都只有静脉剂型。棘白菌素类对大多数的念珠菌属其MIC值都较低，包括光滑和克柔念珠菌。但与其他念珠菌相比，近平滑念珠菌对棘白菌素类的体用于治疗食道念珠菌及侵袭性的念珠菌病。几乎全部的棘白菌素类药物都具有较少的副作用。在成人的药代动力学特点相像，给药方法为静脉滴注每日一次，它主要的去除途径是非很小一局部经肝代谢，而且都不是主要经过肝细胞P450酶途径。卡泊芬净是唯一需要对中重度的肝功能不全患者调整剂量的棘白菌素类药物。70mg50mg200mg100mg100mg每日。氟胞嘧啶口服剂型。半衰期短2.4-4.8h，常规给药剂量为肾功能正常时25mg/kg啶口服吸取良好〔80%-90%，超过90%的药物以原形由尿液排出。对于肾功能不全的患者需要调整剂量。氟胞嘧啶很少承受单一的给药方案进展治疗，一般与两性霉素B合用治疗侵袭性真菌感染，如念珠菌心内膜炎或脑膜炎。由时候也会使用氟胞嘧啶治疗由敏感菌株引起的念珠菌尿道炎。生儿的给药妊娠用药两性霉素B是妊娠妇女念珠菌病治疗的选择之一。考虑到三唑类的使用可能发生诞生胎儿的畸形，大局部三唑类，包括氟康唑、伊曲康唑以及泊沙康唑应当避开在妊娠时期使用，对立康唑不应在妊娠时期使用，因在动物试验中发生有畸胎消灭。治疗药物监测真菌敏感性试验为了有标准的、重现性好的与临床相关的真菌敏感性试验方法，通过深入细致的努力，开发CLSIM27-A3方法进展酵母菌的敏感性试验。使用该方法可用于测定念珠菌属对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶以及棘白菌素类的敏感性。虽然已分别的菌株对于现有抗真菌药物的敏感性可以推测，但个别菌株不肯定遵守这个模式。正由于此，真菌敏感性试患者，或者猛烈疑心对三唑类耐药的菌株开展常规真菌药敏试验。目前，抗真菌药物对白色念珠菌耐药的发生不常见，对于这类菌株的真菌药敏试验不做常规推举。不基于培育的诊断技术几个检验方法正在摸索着进展，却仍旧很难得到批准认可。念珠菌病的推举治疗I、对于非中性粒细胞缺乏患者的念珠菌感染如何治疗？推举1、氟康唑〔800mg[12mg/kg]400mg[6mg/kg]每日〕或棘白菌素类〔70mg50mg每日；米卡芬净：100mg每日；阿尼芬净：首剂负荷剂量200mg，以后每日100m〕推举用于大局部成年患者的初始治疗A-组对于中重度感染的患者或者近期使用过三唑类药物的患者推举使用棘白菌素类药物A-III。氟康唑推举用于轻度感染的患者或近期未使用过三唑类药物的患者〔A-III样的治疗方案也推举用于儿童感染，只是需要留意用药剂量的调整〔B-III。2、对于分别株可能对氟康唑敏感〔白色念珠菌〕以及临床病症稳定患者推举将棘白菌素类药物转换为氟康唑〔A-II〕、光滑念珠菌感染推举使用棘白菌素类治疗〔B-III不推举改为氟康唑或伏立康唑治疗〔B-III状改善，患者随后的培育结果阴性，连续使用三唑类药物完毕治疗是合理的〔B-III。、对于由近平滑念珠菌引起的感染，推举使用氟康唑治疗〔B-III的患者，假设临床病症改善，患者随后的培育结果阴性，连续使用棘白菌素类治疗是合理的B-III。5、脱氧胆酸两性霉素B〔AmB-d〕0.5-1.0mg/kgB给药3-5mg/kg每日，假设无法耐受其他抗真菌药物或者病原体对其他药物活性有限，可任选其一治疗。假设患者分别菌株可能对氟康唑敏感〔例如：白色念珠菌〕并且患者临床病症稳定，可将脱氧胆酸两性霉素B或脂质体两性霉素B转换为氟康唑治疗〔A-。6、伏立康唑首剂400mg(6mg/kg)一日两次，以后维持200mg(3mg/kg)一日两次，对于念珠〔A-〔B-III。7、推举无转移病灶念珠菌血症的治疗疗程是，初次血培育阴性，相关病症体征消逝后连续14天〔A-III〕、非中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者猛烈推举拔除静脉导管〔A-I。证据摘要度、相关并发症以及是否引起中枢神经系统、心脏瓣膜和/或内脏器官感染。早期初始有效死亡率[77,78]。治疗方案[27，28，53，79]。考虑到大扶康较伊曲康唑抗菌谱相像，使用更便利，具优异的〔血流淌力学稳定高危因素[例如：高龄患者、肿瘤、糖尿病患者]患者的一线治疗选择。念珠菌感染患者假设疑心的抗真菌药物，例如：两性霉素B〔针对念珠菌心内膜炎或中枢神经系统念珠菌病〕或者棘白菌素类〔治疗念珠菌心内膜炎。依据近期临床试验的数据证明，对于选择棘白菌素类或两性霉素B作为初始治疗的患者，假设临床病症改善，并且致病菌可能对氟康唑敏感〔如白色念珠菌、近平滑念珠菌以及热带念珠菌，降阶梯选择氟康唑治疗是合理的。显示具有接近75%的治疗成功率。由于牢靠的疗效和安全性，以及较少的药物相互作用，棘白菌素类可用于近期使用过三唑类药物、中度至重度感染〔血流淌力学不稳定、对三唑类药物或两性霉素B过敏或不耐受，以及具备克柔或光滑念珠菌感染的高危因素。短期静脉使用棘白菌素类药物(3-5天)，随后改为口服氟康唑或者伏立康唑〔为克柔念珠菌感染〕念珠菌活性相像，不需要考虑药物间替换治疗。最的随机试验数据认为棘白菌素类作为初始治疗念珠菌感染优于氟康唑组[53]。虽然很多初始抗真菌治疗时氟康唑的可能耐药状况。4-7B侵袭性念珠菌病[79]。伏立康唑对包括克柔念珠菌在内的绝大多数念珠菌具有活性，但它需要屡次给药，非线性药代动力学特点，较多的药物相互作用以及较差的耐受性，与其他抗真B之后的口服续贯方案。药物时，泊沙康唑在治疗念珠菌血症时作用有限。疗无效或考虑到为非白色念珠菌属〔如型隐球菌〕时推举两性霉素B作为初始治疗。脂B3mg/kg每日显示对念珠菌感染患者具有显著疗效。{52}。相像的，ABLC3mg/kg/日治疗念珠菌血症时疗效显著〔E.J.Anaissie,数据未发表luistaniae念珠菌引起的感染，临床上较为少见，对于这种病原菌，专家组考虑到该病原体被观看到在体外表现为对多烯类耐药，故推举使用氟康唑或棘白菌素类药物治疗。体征缓解、血培育转阴后连续治疗14天。这个推举源自多个前瞻性的随机试验，通过这B或棘白菌素类药物患者续贯使用三唑类药物的患者。管[82，84]。争论显示拔除导管能缩短念珠菌感染的治疗周期，并且降低成人和生儿的死程[28，54]。在中性粒细胞缺乏的患者中，通过尸检结果证明胃肠道是播散性念珠菌病的主要传播途径。但是具体到一个病人，很难推断是胃肠道或是导管插管作为最主要的感染源[82，86]。唯一的一个例外是近平滑念珠菌，它的发生常常与导管相关[87]，针对这些内容目前做的争论较少，但是专家组对插管患者需尽可能拔除导管达成共识。II、对于中性粒细胞缺乏患者的念珠菌感染如何治疗？推举、〔70mg,维持50mg100mg每日[A-II]；200mg,100mg每日[A-III]B〔3-5mg/kg每日[A-II]〕推举用于大局部患者。10、病情较轻以及近期未使用过氟康唑的患者，可选择氟康唑〔负荷剂量800mg[12mg/kg],维持400mg[6mg/kg]每日〕治疗〔B-III。当需要掩盖霉菌时，推举使用伏立康唑〔B-III1、光滑念珠菌引起的感染，推举使用棘白菌素类药物〔B-III。脂质体两性霉素B有效但是不常选择〔B-III转阴，推举连续使用三唑类直至疗程完毕〔B-III。12、近平滑念珠菌引起的感染，氟康唑和脂质体两性霉素B推举作为初始治疗的选择B-III。假设患者承受棘白菌素类治疗，临床病症稳定，培育结果转阴，推举连续使用棘白菌素类治疗直至疗程完毕。由克柔念珠菌引起的感染，棘白菌素类、脂质体两性霉素B或者伏立康唑推举用于治疗〔B-III。13、推举疗程是除外持续性的真菌血症及转移性病灶，血培育结果转阴，相关病症体征消逝，中性粒细胞恢复后连续治疗14天〔A-III。1、可考虑拔除静脉内导管〔B-III。证据摘要往特别严峻。对于粒缺患者，虽然已经在开展抗真菌治疗，但是慢性播散性念珠菌感染仍旧很简洁作为念珠菌血症的并发症而消灭。性粒缺乏念珠菌血症的治疗药物是两性霉素B有明确效果，故对于中性粒细胞缺乏患者氟康唑的治疗地位有所降低。B的治疗成功率分别为50%，40%,米卡芬净和脂质体两性霉素B68%、61%，米卡芬净和卡泊芬净分别为69%64%中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者太少而无法产生有意义的数据。在两性回忆性的争论中，对于中性粒细胞缺乏患者的治疗成功率分别为两性霉素B6464%68%针对中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者其治疗期间中性粒细胞的恢复与否与患者的预后有重要意义。在一项大样本回忆性队列分析中，476名念珠菌血症肿瘤患者，持续的中性粒细胞缺乏与治疗失败亲热相关。更多的观点可以通过对粒细胞缺乏念珠菌血症患者消灭发热进展阅历性治疗的争论中猎取。在这些争论中，两性霉素和脂质体两性霉素B73%82%，以及卡泊芬净和脂质体两性霉素的治疗去除率分别为67%和50%。一个大规模的随机临床试验提出伏立康唑可作为粒缺伴发热患者或需要掩盖曲霉感染患者的抱负选择。立康唑对于相关病人具有良好的预后，但是也有临床医生主见使用脂质体两性霉素B或者棘白菌素类药物，他们认为这两个药物抗菌力量可能更强，可以作为一线用药。与非中性粒连续治疗14天，同时中性粒细胞计数恢复正常以后完毕。这个疗程的推举基于有限的前瞻性随机比照试验结果，并认为这样可以降低并发症和感染复发率。静脉导管的处理在中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者中不同于非中性粒细胞缺乏患者那么直接。区分念珠菌血症由肠道途径引起或是由导管引起的念珠菌血症很困难。关于拔除导管的争论数据并不具体，而拔除静脉导管往往会消灭严峻的静脉通道问题。尽管如此，专家组仍旧建议对于持续念珠菌感染患者在病人能够耐受的前提下，推举考虑拔除导管。III、对于非中性粒细胞缺乏患者疑似侵袭性念珠菌感染时如何治疗？推举15。氟康唑〔首剂负荷剂量800mg[12mg/kg],维持400mg[6mg/kg]每日，卡泊芬净〔负荷剂量70mg,维持50mg每日；阿尼芬净〔负荷剂量200mg，维持100mg每日100mg每日B-III克柔念珠菌感染的高危因素患者〔B-III。1、脱氧胆酸两性霉素〔AmB-〔0.5-1.0mg/kg每日，脂质体两性霉素〔3-5mg/kg每日，在患者无法耐受其他抗真菌药物或者其他药物对病原体活性有限时，可任选其一治疗B-III。17患者，并且阅历性治疗应基于对高危因素、血清学检查以及非无菌部位培育的评估结果B-III证据摘要念珠菌属已经渐渐成为非中性粒细胞缺乏患者入住重症监护病房的常见致病真菌。大约1/22/3的念珠菌病都发生在ICU因素的患者并且对其进展恰当治疗格外重要。念珠菌定植、严峻的根底疾病、广谱抗生素的长期使用，既往手术〔特别是肠道手术、透析患者、中心静脉导管的使用、全胃肠外养分以及入住ICU天数增加都是念珠菌感染的高危因素。念珠菌的定植具有较低的推测价值，检查和影像学检查缺乏敏感性和特异性。早期诊断侵袭性念珠菌感染仍旧是一个难以解决的问题；因此，目前已经有针对ICU具念性较低，所以只适用ICU中一小局部可能消灭念珠菌感染的患者确实诊。较的血清学诊得了令人鼓舞的结果，并且是值得更多的评估。b-D-葡聚糖检测具有良好的整体性能，以往针对恶性血液病患者的争论证明，他对念珠菌感染患者的敏感性到达80%-90%，实时PCR进展不断的改进。目前临床上针对阅历性和先发治疗策略的影响缺乏有效的争论。在一项试验中，对于外科ICU中局部念珠菌定植的患者进展先发治疗提示念珠菌感染发生率的下降，在另一项争论中，针对承受胃肠道手术的肠梗阻或穿孔的患者承受早期先发治疗，能对发烧的缓解，念珠菌血症的发生，入住ICU的时间，以及死亡率有影响。在另外一项试验中，针对具侵袭性念珠菌感染高危因素的ICU患者，假设发生不明缘由的发热即开头阅历性氟康唑〔800mg每14天〕治疗，与劝慰剂组相比无显著的预后改善。疗。LFAmb以及AmB-d可以作为棘白菌素类药物的替代，但是我们必需关注药物的毒性。感念珠菌的患者。-IV.对于中性粒细胞缺乏患者疑似侵袭性念珠菌感染如何开展阅历性治疗？2023年IDSA关于中性粒细胞缺乏肿瘤患者抗菌药物使用推举18.推举脂质体两性霉素〔3-5mg/kg每日，卡泊芬净〔负荷剂量70mg维持50mg每日〕A-，或伏立康唑〔6mg/kg，静脉滴注，每日两次，维持3mg/kg每日两次〔Ｂ-I。19备选：.氟康唑〔800mg[12mg/kg],400mg[6mg/kg]每日〕以及伊曲康唑〔200mg[3mg/kg]每日两次〔Ｂ-。脱氧胆酸两性霉素B是有效的治疗方案之一，但与脂质体两性霉素B相比，具有更高的毒性风险。对于已经使用三唑类预防的患者，不推举使用三唑类药物进展阅历性治疗〔-II。证据摘要自从20世纪八十年月以来，人们意识到通过明确微生物学的证据以及精准的临床病症来推断性血液病中性粒缺乏伴发热、异体干细胞移植以及具其他严峻状况的患者。两性霉素B在治疗中性粒细胞缺乏患者应用广谱抗生素4-5天后消灭不明缘由发热的患者的两项随机比照试验显示，两性霉素B组能降低侵袭性真菌感染的发生率和相关死亡率。虽然这些争论的为阅历性治疗供给了科学依据，但是他们都在统计学上证明无差异。从那以后，很多的临果是通过几个因素来评估：粒缺伴发热的缓解、真菌感染的治疗成功率、突破性真菌感染的发生率、药物的疗效或毒性而致停药率以及生存率。近几年，成像技术〔如胸部CT〕以及真菌抗原检测已经成为不行分割的评估广谱抗生素使用后不明缘由发热的重要手段。曲霉-半乳甘露聚糖试验、甘露聚糖和反甘露聚糖抗体或者β-CT和肺泡灌洗液检查能够提高中性粒细胞缺乏患者侵袭性真菌感染的诊断率。安全性药物能够获得的前提下，两性霉素B不再作为治疗的一线选择。脂质体两性霉素B的疗效与两性霉素B相当，突破性真菌感染发生更少，并且具有较少的输液相关反响和肾毒性。ABCDABLCB相比输液相关反响发生率高。氟康唑毒性较少，但是在使用时局限于其较窄的抗菌谱。伊曲康唑与两性霉素B疗效相当，毒性也较两性霉素低，目前仅作为口服的形式应用，并且其口服生物利用度不稳定，且常常可。三唑类药物对于既往承受过预防治疗的患者不适合进展阅历性抗真菌治疗。在棘白菌素类药物中，卡泊芬净被认为同脂质体两性霉素B相比，阅历性治疗疗效相当，耐受性比脂质体两性霉素B好。米卡芬净可用于干细胞移植患者的预防真菌感染，但米卡芬净和阿尼芬净针对中性粒细胞缺乏患者的阅历性治疗缺乏争论。对于念珠菌引起的泌尿道感染如何治疗？建议：无病症念珠菌尿症一般不推举治疗，除非患者处于念珠菌播散的高风险环境A-III常能解决念珠菌尿症〔A-III。高风险的病人包括中性粒细胞缺乏患者、诞生低体重的生儿、马上承受尿路操作的患者。粒缺患者及生儿消灭念珠菌尿，处理应当等同于侵袭性念珠菌感染。对于承受尿道操作的患者，应当操作前和操作后数日给与氟康唑200-400mg〔3-6mg/kg〕每日或者两性霉B0.3-0.6mg/kg每日〔B-III〕当处理无病症患者的诱发因素时通过成像技术排解肾脏和重吸取系统的脓肿、真菌球或者泌尿系统特别是很重要的〔B-III。建议：有病症念珠菌尿症对于念珠菌尿症疑心发生消灭播散性念珠菌病，其治疗等同于念珠菌血症的治疗方案〔A-III〕对于由氟康唑敏感念珠菌引起的膀胱炎，推举口服氟康唑200mg〔3mg/kg〕每日，治A-IIIB0.3-0.6mg/kg1-7或者口服氟胞嘧啶25mg/kg，一天四次，治疗7-10天B-III。两性霉素B膀胱灌注治疗通〔B-III。200-400mg〔3-6mg/kg〕每日，治疗14天〔B-III。对于氟康唑耐75念珠菌，特别是光滑念珠菌，可选择两性霉素B0.5-0.7mg]/kg每日加或不加氟胞嘧啶25mg/kg，4次每天，或者单用氟胞嘧啶剂量为25mg/kg4次每日〔B-III。治疗14天。对于真菌球感染，对非生儿患者，推举外科干预治疗〔B-III。氟康唑治疗剂量200-400mg/k〔3-6mg/kg〕每日B-III。备选：两性霉素B0.5-0.7mg/kg嘧啶25mg/kg一天四次〔B-III。证据摘要尿中查出有酵母菌，不管是否是显微镜下查出的，还是培育所得，都需要依据临床的具体状况患者，我们只需要对其进展观看。而对于具备致病因素的患者，假设我们仅仅处理这全都病无病症的患者也同样需要。这些人群主要是指：诞生低体重的生儿、严峻免疫功能低下的氟康唑是治疗的首选推举药物。它是水溶性化合物，主要以原形经尿液排泄，并且在尿液中的浓度超过大局部念珠菌的MIC。其他三唑类药物由于很少以原形经尿液排泄，所以一般不治疗失败、泌尿道畸形优化处理后的患者，赐予口服氟胞嘧啶、全身应用两性霉素B，膀胱B作为备选方案。膀胱炎承受氟胞嘧啶进展首选治疗。使用两性霉素B膀胱灌注的方法治疗念珠菌尿症能治疗超过90%的患者，但是这一方法具〔如光滑念珠菌和克柔念珠菌〕引起的复发性念珠菌膀胱炎。对于大局部念珠菌肾盂肾炎患者，氟康唑同样是治疗的选择之一。然而，成人肾盂肾炎患者的尿中分别出的光滑念珠菌的比例能够到达20%，对于这局部患者需要承受两性霉素B进展治疗。脂质体两性霉素B由于疑心其在肾脏组织中具有较低的药物浓度，所以不行以作为首选的考虑，目前有争论显示在阅历性承受脂质体两性霉素B治疗动物以及患者的念珠菌肾盂肾炎消灭失败。目前具有一些动物试验和一个小样本病人的争论描述承受棘白菌素类药物成功治疗了肾实质的感染。专家组认为除了局部特别临床状况下，例如肾功能不全和/或分别到对氟康唑耐床上争论数据有限并且尿液中浓度较低不推使用这些药物进展肾盂肾炎的治疗。念珠菌性前列腺炎和附睾-睾丸炎发生率格外低。大局部患者都需要进展脓肿的引流或者其他外科清创处理，同样抗真菌治疗也是必需的。氟康唑是治疗的选择药物之一，但是这一推举并无确证的数据支持。功的核心关键。最常承受两性霉素B〔加或不加氟胞嘧啶〕或氟康唑进展全身治疗。通过经B50mg/L剂量局部灌注至肾盂、输尿管以及膀胱的方法，洗，通过经皮设备削减真菌球的规模，以及通过链激酶冲洗。念珠菌阴道炎〔VVC〕如何治疗？推举局部抗真菌药物对VV〔表四〔A-〕治疗非简单性的念珠菌VVC推举单剂量给与氟康唑150mg〔A-I〕复发性念珠菌VVC的治疗推举局部或口服三唑类药物10-14天，随后给以氟康唑150mg6个月〔A-I〕.证据摘要省略慢性播散性念珠菌病如何治疗？推举对于临床病症稳定患者推举承受氟康唑400m〔6mg/kg〔A-ILFAm〔3-5mg/kg每日〕或两性霉素B〔0.5-0.7mg/kg每日〕可用于治疗急性重症患者或者复发性感染的患者A-III。指南同样推举承受两性霉素B进展诱导治疗1-2周，以后续以氟康唑400mg6mg/kg〕每日的方法治疗〔B-III。阿尼芬净〔负荷剂量200mg，以后100mg每日，米卡芬净〔100mg每日〕或者卡泊芬净〔70mg50mg1-2周〕是作为初始治疗的备选方案，随后对于临床适宜的患者给以口服氟康唑〔B-III。治疗应当持续数周到数月直到钙化发生或病变消退〔A-III引起感染的复发。慢性播散性念珠菌病患者假设需要开头化疗或进展干细胞移植手术需连续给与抗真菌治疗以防止复发〔A-III。证据摘要对于这一综合症，同样也可以称为肝脾念珠菌病，它的治疗基于无比照的以及开放的试验。B，脂质体两性霉素B，以及氟康唑进展治疗。B1-2芬净、米卡芬净、以及伏立康唑同样在一些小样本的试验中证明有效。为了防止复发必需承受关心使用糖皮质激素。更多的争论正在推断这种方法是否可以取得良好的效果。对于念珠菌引起的骨关节感染如何治疗？推举400mg〔6mg/kg〕每日，使用6-12个月，或者脂质体两性霉素B3-5mg/kg每日至少2周，续以氟康唑400mg，使用6-12〔B-IIIB0.5-1mg/kg14400mg每日，治疗6-12周〔B-III。在适当时候建议实行外科清创治疗〔B-III。对化脓性关节炎患者，专家组推举使用氟康唑400mg〔6mg/kg〕6周，或者脂质体两性霉素B3-5mg/kg每日至少使用2周，续以氟康唑400mg〔B-IIIB0.5-1mg/kg2400mg/kg每日〔B-III。在各种状况都推举进展外科清创〔A-III。对于由植入物引起的感染，植入物的移除在绝大多数状况下都是推举的〔A-III南推举氟康唑、脂质体两性霉素B、棘白菌素类或两性霉素B进展治疗，剂量同上，疗程至少为6周〔B-III。假设植入物无法去除，推举持续使用氟康唑〔B-III〕证据摘要两性霉素B最常见，最近对卡泊芬净的争论也较多。而使用脂质体两性霉素B或者其他三唑类药物、其他棘白菌素类药物进展治疗看似合理，但缺乏临床验证。于锥体骨髓炎最重要的治疗是外科处理，但是这个观念未得到广泛认可。有使用两性霉素B0.5-1mg/kg治疗6-10同样也有治疗失败的报告。同样也有使用伊曲康唑和卡泊芬净治疗的报告。两性霉素B对B2-36-12周疗程，是适宜的选择。药物治疗〔两性霉素B或氟康唑〕能成功治愈。在纵隔部赐予两性霉素B灌注治疗不作推举，由于这能引起刺激反响。对于抗真菌治疗的疗程与骨髓炎的疗程相像，同样需要到达数月时间。适当的引流是成功治疗念珠菌关节炎的关键。尤其对于髋关节的念珠菌感染需要开放引流。B素B或氟康唑治疗都能产生大量滑膜液，所以关节腔内治疗时没有必要的。大局部病例的6周以上。假设植入物无法被移除，一般需要赐予抗真菌药物如氟康唑进展抑制治疗，防治复发。对于成人中枢神经系统念珠菌感染如何治疗？推举在最初数周的初始治疗推举选择脂质体两性霉素B3-5mg/kg每日，加或不加氟胞嘧啶25mg/kg一天四次〔B-III。400-800mg〔6-12mg/kg〕B和氟胞嘧啶复〔B-III。推举去除已感染的心室装置〔B-III。证据摘要术的并发症〔特别是脑脊液分流安置后，或者作为一个孤立的慢性感染。脑膜炎是最常见的表现形式，但是脑实质中多个小脓肿、大的孤立的脑脓肿以及硬膜外的脓肿也都有报道。感染。例以及小样本的争论报道大局部的成功的案例使用两性霉素B加或不加氟胞嘧啶治疗。专家组主见使用脂质体两性霉素B治疗〔考虑到其降低了肾毒性的风险。脂质体两性霉素B在脑组织中浓度在一项对念珠菌性脑膜脑炎兔子的试验中显示相对ABLC和两性霉素B要素B和氟胞嘧啶是推举的，由于这两种药物在体外具有协同作用，而在体内应用时觉察氟胞嘧啶的脑脊液浓度同样很高。对于单药治疗或者联合氟胞嘧啶治疗的疗程并没有明确规定，专家组主见治疗数周以后可转换为三唑类药物治疗(在患者显示临床病症和脑脊液状况改善后)。B道。专家组不主见以氟康唑作为初始治疗方案。在有限数据的根底上，专家组建议对不能使用脂质体两性霉素B的患者承受氟康唑进展初始治疗。氟康唑联合氟胞嘧啶治疗由案例报道成功治疗念珠菌脑膜炎。B和氟胞嘧啶治疗的续贯方案。在中枢神经系统念珠菌病中不推举。在一些病人中仅仅去除了心室装置而没有进展抗真菌治疗，最终证明治愈。然而，大多内科医生选择联合去除装置和抗真菌治疗一起，或者是在去除前，同时赐予静脉两性霉素B和B。念珠菌眼内炎如何治疗？推举对于病变加重或者病变威逼到视网膜中区时，推举给与两性霉素B0.7-1mg/kg每日联合氟胞嘧啶25mg/kg4次每天〔A-III。对于病情较轻的患者推举选择氟康唑400-800mg日〔负荷剂量12mg/kg，以后6-12mg/kg每日〔B-III。对于阅历性选择两性霉素B联合氟胞嘧啶或者氟康唑治疗方案不能耐受或者治疗失败的患者可考虑选择脂质体两性霉素B3-5mg/kg6mg/kgQ123-4mg/kgQ12B-III。治疗疗程至少为4--6周，治疗至病情稳定以及复查眼科检查觉察病变恢复〔A-III。全部有念珠菌血症的患者在治疗的过程早期中应至少接收一次散瞳检查，并且最好由眼科医生进展〔A-I。这对于不能沟通视觉障碍的患者尤其重要。推举对于不明病原体导致的眼内炎进展诊断性的抽取玻璃体检查〔A-III推举眼科专家考虑对于严峻的眼内炎及玻璃体炎患者考虑联合承受局部玻璃体切除术和玻璃体腔内注射两性霉素B进展抗真菌治疗〔B-III。证据摘要腔内注射两性霉素B加或不加氟胞嘧啶作为初始治疗方案。口服或静脉使用氟康唑同样有作为初始治疗、关心治疗和续贯治疗成功的报告。虽然争论数据有限，但是对于常规两性霉素B或者氟康唑治疗无效的患者选择脂质体两性霉素B，棘白菌素类以及伏立康唑治疗同样是抱负选择。需要留意的是，棘白菌素类药物时需要格外留意，由于这类药物在眼内的浓3-4mg/kgQ12h给药具有良好的安全性并且能在玻璃体腔内到达足够的药物浓度；它也考虑局部使用。在全部的抗真菌药物中，最的争论都推举伏立康唑进展治疗能到达治疗目的。对于病情加重的患者早期承受外科手段〔局部玻璃体切除术〕联合抗真菌治疗格外重要，有物滴注，联合全身的或者局部治疗的争论，但是这个方法却被广泛的在承受。对于抗真菌治4-6周，应当连续治疗直至眼内感染恢复。目前对于念珠菌眼内炎的诊断停留在玻璃体组织培育的方法或者组织病理学的方法来确定。对于非培育的方法〔PCR〕来推断仍旧缺乏试验数据。对于念珠菌引起的心血管系统感染如何治疗？推举对于自体瓣感染性心内膜炎，推举承受脂质体两性霉素B3-5mg/kg每日加或不加氟胞嘧啶25mg/kg每日四次〔B-III。备选药物包括：两性霉素B0.6mg/kg每日加或不加氟胞嘧25mg4次或者棘白菌素类药物〔推举使用更大剂量治疗念珠菌血症；例如卡泊芬净50-150mg每日；米卡芬净100-150mg每日，或者阿尼芬净100-200mg每日〔B-III康唑400-800mg治疗B-III。推举进展瓣膜置换治疗，患者治疗的疗程应当持续至换瓣后6周，对于消灭瓣周脓肿以及其他并发症的患者治疗疗程应当连续延长〔B-III。推举对于无法进展瓣膜置换手术的患者应当长期给与400-800mg〔6-12mg/kg〕氟康唑进展长期抑制治疗〔B-III。对于人工瓣膜心内膜炎PV与终生的抑制治疗〔B-III。B3-5mg/kg每日，两性霉素B0.6-1mg/kg每日，棘白菌素类药物，剂量见题纲46，或者氟康唑400-800mg〔6-12mg/kg〕每日，至少B-III。对于初始治疗选用两性霉素B或棘白菌素类药物后，患者临床病症稳定后，推举以氟康唑400-800mg〔6-12mg/kg〕每日降阶梯治疗B-III。对于心肌炎的治疗，推举同心内膜炎的治疗〔见题纲46〔B-III。对于化脓性血栓静脉炎，在可行的条件下，推举导管的去除、切开引流或者去除静脉B-III。推举选择脂质体两性霉素B3-5mg/kg每日，两性霉素B0.6-1mg/kg每日，氟康唑400-800mg〔6-12mg/kg〕每日，或者棘白菌素类药物，剂量见提纲46，治疗至念珠菌血症去除后至少14天〔B-III。对于初始选择两性霉素B或棘白菌素类药物治疗后病症稳定的患者，推举选择氟康唑400-800m〔6-12mg/kg〕每日进展降阶梯治疗B-III培育结果都好转的前提下，可将血栓的消退看作停药的证据〔B-III。对于心脏起搏器和植入式心脏除颤器电线感染，推举去除整个植入器，并且选择脂质B3-5mg/kg25mg/kg4B0.6-1mg/kg每25mg4次，或者棘白菌素类药物〔46〕进展全身性的抗真菌治疗〔B-III。对于患者由敏感念珠菌引起的感染并且治疗后病症稳定，血液中念珠菌被去除，可选择氟康唑400-800m〔6-12mg/kg〕进展降阶梯治疗B-III。对于由发生器/或电池引起的感染，推举去除植入物后连续抗真菌治疗4周B-III式心脏除颤器导线感染患者推举去除导线后连续抗真菌治疗至少6周〔B-III。对于无法去除的心室关心装置，推举选择脂质体两性霉素B，两性霉素B，或者棘白菌素类药物〔剂量见提纲46〔B-III。在念珠菌血症消退后，病人临床稳定，推举使用氟康唑400-800m〔6-12mg/kg〕每日进展降阶梯治疗B-III直到装置去除〔B-III。证据摘要素B加或不加氟胞嘧啶治疗。三唑类，最常用的是氟康唑，使用来进展完整疗程的治疗。B由于毒性较低，可以赐予更大的剂量，因此相对两性霉素B更加得到专50-150mgB、氟康唑或者伏立康唑成功的病例。B。对于生儿念珠菌性能导致很高的死亡率，有争论显示使用卡泊芬净联合伏立康唑进展治疗取得成功。而使用氟康唑400-800mg每日进展终身抑制治疗得到成功。由于念珠菌性感染性心内膜炎往往会在数月或数年后再度恶化复发，所以后续的治疗应当持续数年。大多治疗心包炎的阅历是承受两性霉素B或氟康唑，来源主要是病例报告或者是小样本的包炎症恢复，临床病症体征消逝。也有报道使用两性霉素B或脂质体两性霉素B加或不加氟胞嘧啶得到成功治疗心肌炎的阅历，假设消灭心肌脓肿治疗的疗程将会到达数月以上。虽然目前对于化脓性血栓静脉炎的阅历主要是使用两性霉素B进展治疗，专家组支持使用脂质体两性霉素B进展治疗，主要考虑了药物削减了肾脏毒性和符合长期治疗的需要。氟康唑在一些病例中仍有治疗成功的报道。各种药物〔包括棘白菌素类和伏立康唑〕作为念珠重要。假设是中心静脉消灭炎症，外科处理就不作推举。在一些病例中，使用全身抗凝和溶栓的方法作为关心治疗，但是假设是作为常规推举则数据不充分。很稀有，但是专家组认为对于初始使用两性霉素B或棘白菌素类治疗后应当使用三唑类药物进展抑制治疗直到设备被去除为止。生儿念珠菌病如何治疗？略对于呼吸道分泌物中分别的念珠菌有何意义？推举呼吸道分泌物中分别到的念珠菌很少会引起侵袭性的念珠菌病，不需要对其进展抗真菌治疗〔A-III。证据摘要植是很常见的，但是肺部具有天生的防范机制，能防止念珠菌属向组织中进展侵害。而误吸了口咽部的念珠菌，是发生念珠菌肺炎和肺脓疡的主要形式。更为常见的是，血型播散性念珠菌病播散至肺部或者其他器官并产生病变。确诊念珠菌肺炎需要组织病理学的证据。/或呼吸道分泌物被口咽念珠菌污染是格外常见的。不幸的是，对于无侵袭性真菌感染证据的发热患者，假设呼吸道分泌物念珠菌培育阳性，往往会被认为提示需要开头初始抗真菌治疗。多个前瞻性和回忆性争论，包括尸检的结果，都认〔包括支气管肺泡灌洗液中分别到念珠菌对于侵袭性真菌感染的推测价值较低。由于念珠菌肺炎发生率很低，而呼吸道分泌物中分别到念珠菌格外常见，并且这仅依靠从呼吸道中培育到念珠菌来推断。非生殖器官的皮肤粘膜念珠菌病如何治疗？推举：口咽部念珠菌病10mg每日5每日4次，或制霉菌素锭剂〔202300U每次〕一天4次给药〔B-I。100-200mg〔3mg/kg〕每日，疗程7-14日对于氟康唑难治性患者，可以选择伊曲康唑口服液200mg每日，或者泊沙康唑悬液400mg400mg每日持续28〔A-I效者推举伏立康唑200mg一天两次或两性霉素口服混悬液治疗〔B-I。对于难治性患者也B0.3mg/kg每日治疗。对于HIV感染患者通常不需要进展慢性抑制性治疗〔A-I。假设需要开展抑制性治疗，推举氟康唑100mgA-HAAR〔鸡尾酒疗法〔A-。对于假牙相关念珠菌病，推举假牙消毒与抗真菌治疗联合〔B-I。推举：食道念珠菌病A-I。推举口服氟康唑14-21〔A-400m〔6mg/kg〕每日，两性霉素B0.3-0.7mg/kg每日，或者棘白菌素类药物进展治疗B-I。在进展内窥镜检查之前赐予抗真菌药物进展诊断性治疗是适宜的〔B-I。对于氟康唑难治性患者，推举伊曲康唑口服液200mg每日，泊沙康唑混悬液400mg一天两次，或者伏立康唑200mg一天两次静脉或口服，疗程14-21天〔A-II。备选药物米卡芬净150mg每日，卡泊芬净50mg每日，阿尼芬净200mg每日，或者两性霉素B0.3-0.7mg/kg对于复发性感染，推举使用氟康唑100-200mg一周三次治疗〔A-。对于艾滋病患者，推举给与HAAR〔鸡尾酒疗法〕降低复发性感染的发生率〔A-。证据摘要滑念珠菌和克柔念珠菌引起的有病症的感染。多项前瞻性比照争论觉察，AIDS和肿瘤患者简洁消灭口咽念珠菌感染。大局部患者对最初的局部治疗有效。在HIV感染的患者，开展>=5岁的儿科患者推举伊曲康唑口服液2.5mg/kgAIDS的患者使用泊沙康唑混悬液被认为与氟康唑疗效相像。复发性感染通常发生于正在承