单纯灌流操作血液灌流在中毒领域的应用

中毒与血液灌流中毒血液灌流及灌流器血液灌流在中毒领域的临床效果血液灌流的临床操作常见并发症及措施中毒

当外界某些化学物质进入人体后，与人体组织发生反应，引起人体发生暂时或持久性损害的过程称为中毒。凡能引起中毒的物质统称为毒物，包括化学性毒物(如药物、工业毒物)和生物性毒物(如鱼胆、蜂毒、毒蘑菇等)两大类。中毒在临床上可以分为急性中毒(毒物进入体内后24小时内发病)、慢性中毒(毒物进入体内后2个月后发病)、亚急性中毒(介于急性和亚急性中毒之间)。什么是中毒？中毒的特点突发性群体性多元性隐匿性突然发生，毒物作用迅速，毫无预警危机范围大，造成社会不稳定因素多种化学物混合作用病因不能立刻确定

农村地区主要为农药中毒；城市地区药物中毒大幅升高；职业性急性中毒事件屡屡发生等等。临床常见的中毒患者多为急性中毒。传统内科治疗优缺点优点缺点1、对症对因治疗如洗胃、催吐、解毒药物的应用以及其他的综合治疗手段对于某些中毒患者有比较好的疗效。2、比较简单，经济。3、特效药物的应用极大提高了某些类型中毒患者的救治成功率。1、绝大多数的毒物都没有特效解毒剂，如毒鼠强、百草枯等。因而缺乏针对性的治疗方案；或者药物及毒物诊断不明、甚至多种药物或毒物混合性中毒的情况下，临床治疗就会更加棘手。2、中毒原因不明无法立即快速的诊断。3、单纯的内科药物治疗有时疗效不佳，见效缓慢。4、内科药物的副作用。急性中毒的治疗原则促进毒物在体内的排泄及代谢纠正毒物或治疗干预引起的内环境紊乱（毒物损伤造成大量炎性介质的释放，促进全身炎症反应综合征SIRS及多器官功能障碍综合症MODS）血液净化都可以有效解决血液净化治疗急性中毒的目的血液净化主要包括：血液透析（HD）、血液滤过（HF）、血液灌流（HP）、血浆置换（PE）、连续性肾脏替代疗法（CRRT）、血液透析滤过（HDF）、免疫吸附（IA）、分子吸附再循环系统（MARS）及腹膜透析（PD）。治疗目的：清除毒物,减少毒性维持内环境平衡维持及替代重要脏器功能血液灌流及灌流器血液灌流的概念将患者血液引入装有吸附剂的灌流器通过吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性毒素将净化了的血液回输体内↑血液灌流示意图

炭肾规格型号炭肾型号：YTS-60、YTS-100、YTS-150、YTS-160、YTS-180、YTS-200吸附剂：树脂炭

比表面积1200m2/g，球径在0.45-1.0mm之间，吸附容量大、吸附速率高，吸附毒性物质分子区间的更加合理。良好的力学强度，抗压强度大，单粒平均强度39.7N。化学元素组成只有：C、H、N、O，不含有对人体有害物质；且采用改性聚乙烯醇包膜，血液相容性好。树脂炭优点血液灌流中毒尿毒症长期透析并发症全身炎症反应综合症流行性出血热重症胰腺炎烧伤脓毒症多器官功能障碍综合症肝性脑病引起的黄疸自身免疫性疾病戒毒治疗高脂血症皮肤瘙痒、肾性骨病、顽固性高血压、营养不良等银屑病、小儿过敏性紫癜药物中毒、农药、金属、生物毒素等血液灌流治疗的适应症血液中的物质的分类及常见物质全血吸附分子的分子量范围(D)血液成份血浆物质常见小分子物质尿素、肌酐、硫酸吲哚50-300高效吸附常见中毒物质百草枯、毒鼠强、敌敌畏、对硫磷、乐果、铊、地西泮、扑热息痛200-1000高效吸附一般毒物的分子量在200-1000之间，但大多情况下会在血液中形成复合物，其分子量就会超过1000。常见中分子物质

游离性甘油三脂(高脂血症的一种物质)、内皮素、肾上腺素、瘦素；500-10000高效吸附银屑病、过敏性紫癜等自身免疫致病因子；黄疸等肝性脑病、烧伤脓毒症、重症胰腺炎、全身炎症反应综合症等炎症介质。500-10000高效吸附常见大分子物质β-微球蛋白、甲状旁腺素、补体因子D、白介素-6、肿瘤坏死因子、白介素-1β1万-5万一般吸附常见超大分子物质白蛋白、胆红素复合物、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白5万-300万少量吸附↑胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白为通常我们所说的血脂成份血细胞红细胞、白细胞、血小板2-20微米分子量在300万道尔以上用微米计算可被血液灌流清除的毒物及药物镇静催眠药：苯巴比妥等巴比妥类；安定、苯海拉明等非巴比妥类。抗精神失常药：奋乃静、氯丙嗪、泰尔登。解热镇痛药：阿斯匹林、扑热息痛、水杨酸类。心血管药：奎尼丁、地高辛、普鲁卡因酰胺。抗生素：青霉素类、头孢菌素类、四环素类等。抗癌药：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶。农药、灭鼠药：有机磷类、有机氯类、氟乙酰胺，如氯丹、百草枯、毒鼠强。金属：砷、铜、铅、汞、钙、铁。卤化物：氟、氯、溴、碘的化合物。生物毒素：鱼胆、蛇蝎蜂毒、毒蕈毒素。内源性毒素：氨、尿酸、胆红素、乳酸等。血液灌流在中毒领域的临床效果百草枯中毒百草枯又名克芜踪、对草快，化学名称是1-1-二甲基-4-4-联吡啶阳离子盐，为高效有机杂环类接触性除草剂及脱叶剂。百草枯对人毒性极大，口服致死量为2～6g(50mg/kg体重)，且无特效解毒药，口服中毒死亡率可达90%。

石家庄市第一医院

，2010年～2013年收治67例百草枯中毒患者，其中常规治疗12例；HD+HP28例、强化HD+HP27例均采用爱尔YTS-160联合尼普洛150G治疗。内科常规治疗病死率约为80%，而联合HD+HP治疗后病死率降至58%-37%。而且强化HD+HP能更有效的降低体内毒物浓度，减少组织对百草枯的吸收，同时清除炎性介质，减少氧化应激。摘自《HP联合HD治疗百草枯中毒的疗效分析》发表于《中国血液净化》

有机磷农药（OP）中毒是临床急危重症，并发症多，病死率高。近年来肟类复能剂的早期足量使用以及阿托品的合理应用，急性有机磷农药中毒的抢救成功率已明显提高，但部分地方其死亡率仍高达15.0%。血液灌流或者联合其他血液净化模式能够及时有效地清除毒物，这对于抢救急性药物、毒物中毒起到关键性作用，是降低死亡率的有效措施。有机磷中毒2012年12月至2014年12月，西安市西京医院从ASOPP患者病例中资料完整的91例纳入研究。按照《职业性急性有机磷农药中毒诊断标准处理原则》中ASOPP的诊断标准确诊，入院时血清胆碱酯酶（CHE）活性<0.30，均为口服OP中毒，服毒至医院<8h，发病24h内实施治疗。采用随机数字表发分将91例分为传统常规治疗（CT组）、血液灌流（HP组）、血浆置换联合血液灌流（PE+HP即HE组）。急性重度有机磷农药中毒（ASOPP）急性重度有机磷农药中毒3组一般资料比较组别例数中毒剂量(ml)胆碱酯酶(U/L)中毒至治疗开始时间(h)白细胞计数（×109/L）HE组28163.3±74.5475.5±79.95.6±3.714.6±2.5HP组30144.7±64.3448.7±54.24.4±1.813.9±3.1CT组33112.9±57.2384.6±83.15.7±2.217.6±3.8急性重度有机磷农药中毒（ASOPP）

阿托品为一种有毒的抗胆碱药，是第3号抢救药，主要用于抢救感染中毒性休克、有机磷农药中毒、缓解内脏绞痛等。不良反应可能会引起耳鼻喉的干燥、二便排泄困难、眼压升高、结膜炎、过敏性皮疹或疱疹、肢体失调、神志不清、心律失常、呼吸紊乱，甚至导致记忆力功能不全等症。阿托品的中毒量（5～10mg)与致死量（80～130mg)急性重度有机磷农药中毒3组临床疗效指标比较组别例数临床治愈[例(%)]阿托品用量(mg)解磷定总用量(g)住院时间(d)昏迷时间(h)HE组2826（92.9%）144.2±18.310.3±2.97.2±1.613.4±2.8HP组3025（83.3%）153.7±21.219.6±7.58.7±2.522.3±7.7CT组3320（60.6%）267.5±34.534.1±10.214.5±4.145.3±15.6急性重度有机磷农药中毒（ASOPP）

临床疗效比较：与CT组比较，HP和HE组不仅临床治愈率显著升高，阿托品、解磷定用量减少，住院时间、昏迷时间显著缩短；且各类并发症发生几率大大下降。急性重度有机磷农药中毒3组并发症情况比较[例(%)]组别例数中间综合症呼吸衰竭肺部感染肾损伤肝损伤消化道出血HE组282（7.1%）1（3.6%）3（10.7%）1（3.6%）2（7.1%）0HP组302（6.7%）1（3.3%）7（23.3%）2（6.7%）1（3.3%）1（3.3%）CT组337（21.2%）8（24.2%）17（51.5%）8（24.2%）7（21.2%）8（24.2%）解磷定不良反应可引起眩晕、视力模糊、恶心、呕吐、心动过缓、严重者可发生阵挛性抽搐、甚至抑制呼吸中枢，引起呼吸衰竭，有时还会引起咽痛及腮腺肿大。解磷定价格比较昂贵，而且解磷定半衰期短于1小时，故必须反复足量给药。

血清胆碱酯酶(CHE)是肝细胞合成的酶类之一，能够反映肝细胞合成的功能。肝脏有问题时，肝细胞合成CHE减少，血清中CHE活性下降，由于CHE半衰期短，所以它是肝内损害时一种极为敏感的指标，可反映肝细胞的合成功能，用于估计肝的功能和疾病预后。三组患者治疗后CHE都有显著回升，但是经过血液灌流和血液灌流联合血浆置换治疗的患者CHE活性回升更为明显。急性重度有机磷农药中毒（ASOPP）酶法测CHE值：儿童和成人男性、女性（40岁以上）5410～32000U/L；女性（16～39岁）4300～11500U/L。急性重度有机磷农药中毒3组治疗前后胆碱酯酶比较（U/L）组别例数治疗前治疗后4h治疗后24h治疗后72hHE组28475.3±79.9846.2±97.61353.4±234.81548.3±127.4HP组30448.7±54.2757.3±86.2976.7±164.31383.7±226.9CT组33384.6±83.1548.6±59.4784.6±79.2884.6±183.1急性重度有机磷农药中毒（ASOPP）OP中毒治疗属于综合治疗，包括移除污染源、洗胃、导泻、抗胆碱药物（如阿托品等）肟类复能剂（如解磷定等）以及对症支持治疗等。常规治疗对轻中度OP中毒可取得治疗效果，但是ASOPP患者病情重、并发症多、病死率高，HP和HE的治疗可提高ASOPP患者的临床治愈率，降低阿托品和解磷定总用量，缩短住院时间和昏迷时间，加速CHE活性的恢复；且HP和HE对血浆内的炎性因子清除效果明显。(摘自《PE联合HP治疗ASOPP临床观察及对炎症因子的影响》发表于《临床误诊误治》)急性重度有机磷农药中毒3组治疗前后血浆炎性因子比较（ng/L）组别例数肿瘤坏死因子-α(TNF-α)白细胞介素-1β（IL-1β）白细胞介素-6（IL-6）白细胞介素-8（IL-8）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后HE组28138.6±24.162.6±10.291.8±10.536.6±8.257.4±10.728.0±9.594.9±25.848.8±12.3HP组30115.7±12.488.3±13.997.5±12.859.2±9.952.5±12.542.4±11.779.7±12.145.1±18.3CT组33127.3±19.5102.6±28.2104.6±9.483.2±11.863.4±7.443.9±12.187.2±21.583.3±14.0

毒蘑菇的种类很多，分布广泛，我国已知有183种。毒蕈毒素耐热，一般烹调无法破坏，毒性强烈，微量吸收到体内也很危险。毒蘑菇进食后一般经1～2h即出现中毒症状。可导致恶心呕吐、腹痛腹泻等胃肠道症状，精神错乱、神经系统调节失常、黄疸或肝脾肿大等溶血症状,肝肾、心脑等脏器损害,其中以脏器损害最为凶险，由于毒蘑菇中毒没有特效解毒药，内科保守治疗死亡率高。毒蕈毒素大多数是蛋白结合毒素，与蛋白结合产生大量的大中小分子毒素，对肝肾功能损害且造成溶血，血液灌流能快速有效的吸附清除毒蕈毒素、红细胞溶解产物、胆红素等，阻断毒素对肝细胞产生的肝毒性。云南解放军59医院对该院收治的39例毒蘑菇中毒患者采用血液灌流配合常规治疗，中毒患者部成功获救，出院时症状消失，无遗留后遗症及反跳现象，治疗有效率达100%。毒蘑菇中毒（摘自《血液灌流救治39例蘑菇中毒的疗效观察》发表于《西南国防医药》）鱼胆中毒

鱼胆中毒是指食鱼胆而引起的一种急性中毒。日常吃的青鱼、草鱼、鲤鱼、鲢鱼以及绍鱼等，其鱼胆都有一定的毒性。鱼胆的毒性主要为胆汁成分对人体细胞的损害作用及所含组织胺类物质的致敏作用。鱼胆不论生食或熟食都可以引起中毒，中毒量与鱼胆的胆汁多少有关。

甘肃省张掖市人民医院收治鱼胆中毒合并急性肾功能衰竭患者29例，采用血液透析串联血液灌流治疗。29例患者中2例因经济原因中途退出治疗后死亡，其余27例全部治愈，治愈率达93.10%，疗效满意。29例患者肝、肾功能结果分析检查项目治疗前治疗1周后出院时BUN(mmol/L)23.4±2.413.6±2.75.9±0.9Scr(μmol/L)1092.7±413.4423.4±210.484.4±20.5ALT(U/L)698.5±336.1213.4±72.428.9±9.4AST(U/L)539.6±292.3201.1±42.825.4±5.0TBIL(mmol/L)378.9±216.267.5±21.7＊13.9±2.3摘自《血液灌流联合血液透析治疗急性鱼胆中毒29例疗效观察》发表于《中国临床研究》

结论：鱼胆中毒常导致患者急性肝、肾功能衰竭，甚至多器官功能衰竭，严重者临床死亡。因此及时改善肝、肾功能对提高抢救成功率至关重要。经29例治疗结果分析，HD联合HP治疗鱼胆中毒引起的急性肝、肾功能衰竭疗效确切,为理想的治疗方法。注：BUN为血尿素氮3.5～7.1mmol/L、Scr为血清肌酐44～133μmol/L、ALT为谷丙转氨酶0～40U/L、AST为谷草转氨酶谷草转氨酶、TBIL总胆红素3.4～17.1μmol/L。蜂蜇中毒

蜂毒的化学成分复杂，这些毒素可使毛细血管通透性增加，组织充血水肿，由于毒素使红细胞破坏增加，大量血红蛋白及红细胞破坏产物形成大量管型，堵塞肾小管可引起急性肾小管坏死，毒性产物的释放，使血管收缩引起肾缺血、低氧，也是导致急性肾小管坏死的原因。蜂蛰伤华中科技大学同济医学院附属协和医院2012-7至2015-10收治的严重群蜂蜇伤致急性多器官功能衰竭MODS患者60例，随机分成治疗组30例及对照组30例，治疗组早期行连续静脉－静脉血液滤过(CVVH模式)配合血液灌流治疗配合常规疗法清除血液中的毒素和肌红蛋白，血液灌流共治疗3d，1次/d；对照组仅采用常规疗法加血液透析治疗。结果：2组共有53例患者治愈，经治疗后患者临床症状消失，复查患者的白细胞总量（WBC）、谷丙转氨酶（ALT）、血尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）等生化指标均基本恢复正常，痊愈出院。治疗组的平均住院时间（13.4±3.3d）较对照组的平均住院时间（19.4±4.3d）明显缩短。治疗组的病死率（1/30，3.3%）较对照组的病死率（6/30，20%）明显下降。结论：早期行连续静脉－静脉血液滤过(CVVH模式)配合血液灌流治疗可有效降低蜂蜇伤患者病死率并缩短住院时间。摘自《早期CVVH联合HP治疗群蜂蜇伤致MODS的临床疗效》发表于《临床急诊杂志》

铊是用途广泛的工业原料，多数铊盐无色无味，溶解性良好，因此误食以及投毒是铊中毒患者接触铊化合物的途径之一。铊中毒一般具有较为典型的神经系统、消化系统以及毛发脱落皮肤损伤等症状。铊中毒能导致脱发，还能与核黄素结合，干扰生物氧化的过程，引起外周神经炎。铊也能干扰DNA的合成并抑制有丝分裂。还可以通过胎盘对胎儿造成损害，还能够穿过血脑屏障宁夏医科大学总医院2011年6月－2012年3月收治铊中毒4例患者，治疗前血铊浓度270～580μg/L，尿铊浓度4160～8680μg/L，诊断明确为“铊中毒”。经8～10次血液灌流联合血液透析治疗，4例患者血、尿铊浓度迅速下降，血、尿铊浓度正常，复查血铊浓度0.0845～0.1527μg/L，尿铊浓度0.011～0.026μg/L，临床治愈，停止治疗。出院时临床症状明显减轻，血常规、肝功能、电解质恢复正常，神经系统查体未见明确阳性体征，均好转出院。铊中毒（摘自《血液灌流联合血液透析治疗急性铊中毒4例》发表于《宁夏医学杂志》）海洛因成瘾

广州军区总医院肾内科从1997年以来用HD+HP治疗30余例海洛因成瘾取得满意效果。具体方法：应用德国费森F6透析器与爱尔YTS-200一次性使用炭肾串联，治疗3-6次戒断症状消失，患者脱瘾。因此HP+HD治疗海洛因成瘾安全、见效快、无毒副作用、患者易接受，对海洛因成瘾者是一种值得推广的好方法。稀料中毒

解放军307医院利用血液灌流爱尔YTS-180治疗各种中毒，其中稀料中毒3例，临床取得满意疗效。血液灌流的操作灌流时间和疗程一般2小时结束2h内灌流器即接近饱和,超过2小时,组织中释放的毒物不能继续吸附,易二次中毒对于一次HP治疗后不能很快缓解的患者,短时间内可再做第二、三次使未被吸附的、从组织细胞内转化出的或血浆蛋白分离出的有毒物质再次被吸附而排出体外总疗程以中毒、疾病情况而不同（一）物品准备1、一次性使用炭肾(附带连接管）。2、灌流机或CRRT机。3、血液循环管路准备：血液回路，针等。4、其它：注射器，普通肝素3支(如有需要备低分子肝素1-2支)，输液器1~2套，5%葡萄糖注射液，生理盐水3500ml。

（注意：若管路为环氧乙烷消毒，连接灌流器前，应额外用500ml生理盐水充分冲洗管路。）环氧乙烷消毒（二）炭肾预冲准备1、预冲液配置：①5%葡萄糖注射液500ml；②低浓度肝素盐水2000ml；（每500ml生理盐水加入肝素20mg）③高浓度肝素盐水备用。（生理盐水500ml加入肝素100mg）2、检查：炭肾和透析器连接管路的包装完好性、有效日期等。（三）灌流器的预冲注意：连接炭肾时不要提前将灌流器中的液体放出，以免引起排气困难。并检查管路连接是否紧密，以防漏血。注意保温。1、将充满5%葡萄糖注射液的动脉管路与炭肾血流方向入口端连接，将连接管静脉端与炭肾出口端连接。2、开泵用5%的葡萄糖注射液冲洗炭肾，泵速调至约为150ml/min。冲洗过程中观察有无颗粒随液体流出，如有应及时更换。（四）冲洗1、低浓度肝素盐水2000ml冲洗整套管路，泵速为：150ml/min，冲洗时，需用手轻拍及转动炭肾，排除气泡，在冲洗过程中，可在静脉端用止血钳反复夹紧松开，以增大液流阻力，使肝素盐水在炭肾内分布更均匀。注意！①阶段冲洗为开放式，流出液排放掉。2、用高浓度肝素盐水500ml（内含100mg肝素）继续冲洗，冲洗完成后将动静脉管路连接，进行闭路循环，闭路循环不少于20min（速度为200ml/min）,以保证灌流器充分肝素化。（五）患者准备首剂肝素用量1.0-2.0mg/kg临床首剂肝素常用量0.5-1.0mg/kg，具体用量应根据患者实际情况，依照凝血时间进行调整普通肝素静脉给药10min后，低分子肝素静脉给药30min后，才能开始血液灌流的体外循环。

灌流开始20min时，一次追加肝素5-8mg,以后每半小时追加一次肝素5-8mg。手动追加可以感受到管路内的压力情况（七）治疗设置各项参数：1、血液灌流与其他方式联合治疗时段脱水量不要太大,以免因大量脱水后血液浓缩增加凝血发生的机率。2、初始血流量在100ml/min以下，根据病人自身耐受情况逐步上升，如生命体征平稳，尽快调整流速至200ml/min左右，最低不可低于150ml/min。（六）连接患者

闭路循环结束，用500