2023中国心脏康复现状和发展思考

2023中国心脏康复现状和发展思考1964年世界卫生组织（WHO）对心脏康复的定义：保障心脏病患者获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总和，使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常的地位，并能自主生活。现代医学的定义：心脏康复是综合性心血管疾病管理的医疗模式，不是单纯的运动治疗，而是包括运动治疗在内的心理-生物-社会综合医疗保健。1995年美国公共健康服务中心对心脏康复的定义是〃心脏康复是涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素矫正、教育、咨询和行为干预的综合长期程序，用以减轻心脏病的生理和心理影响，减少再梗和猝死的危险，控制心脏症状，稳定或逆转动脉硬化过程和改善患者的心理和职业状态〃。因此，我们对于心脏康复的定义可概括为：研究心血管病的危险因素、开展教育、改变不合理生活方式（高脂饮食、吸烟、少活动）、保持心理健康、进行心血管病的预防，使危险人群免于患病；对于心血管患者进行心功能评定，判断预后，有针对性地进行二级预防；同时矫正患者危险因素，减缓甚至逆转病变、减轻症状、降低再次发病和猝死的危险；此外可以增强体力，提高生活质量，促进回归社会，指导恢复工作。作为短期目标，首先是有效恢复常规活动，减少心脏病对生理和心理的影响；同时减少心脏事件的复发，控制心脏病的症状；长期目标包括控制危险因素、稳定和逆转动脉硬化的过程，改善病人的心理状况。心脏康复程序主要内容包括运动（体力活动）、教育（帮助矫正冠心病危险因素）、心理调整三部分。心脏康复的评估包括专科疾病状况评估、心血管系统危险因素评估、运动能力评估、危险分层及禁忌症评估等。运动能力的评估包含有氧代谢能力的评估和运动专项评估。进行危险分层后排除运动禁忌症，及制定合理的康复干预方案。具体操作方法包括：危险分层和接纳病人；目标设定、启动个体化的程序；向推荐医生提供报告和进展记录；帮助病人进行运动程序的实施同时进行健康教育。其中运动程序是所有康复程序的核心部分。虽然心脏康复/二级预防的重要性日渐被大家所接受心'脏康复的理念已经为越来越多的心血管从业者所接受，国内各个医院正逐步开展心脏康复的临床工作，心脏康复在国内的发展势头良好。但是，我们应该看到，国内心脏康复仍处于起步阶段，目前我国心脏康复更多着重于心脏康复中心的搭建和普及心脏康复意义。与欧美国家相比，真正规范的心脏康复临床实践尚未完全开展，很多康复中心不论是场地、设备还是人员配备都显不足，也缺乏合适的心脏康复评估和治疗相关收费标准。在一些医疗机构甚至还存在对心脏康复的重要性认识不清，对心脏康复的知识不了解，对各种心血管疾病如何开展心脏康复不知道等问题。对中国心脏康复的发展，我以下几点看法：1、创新心脏康复模式：推广心脏康复从康复概念向治疗概念的转变,推广心脏病的手术、介入和药物三大治疗加上心脏康复为四大治疗。2、针对心脏康复目前在医院开展的困难：个人认为仅靠一、二个康复师或者一、二个心内科医生一定不行，心脏康复应该是心血管中心所有的心脏科医师应该掌握并认可的治疗理念，就像治疗药物一样，这是工作之一，从患者入院的第一天医生就要给患者介绍心脏康复的必要性并予以规范评估，联合康复师指导患者住院期间学会运动、饮食等，强调心血管疾病治疗的'全程一体化管理;希望将心脏康复纳入心血管疾病治疗的临床路径；同时整个社会都要宣传心脏康复，通过报纸、电视、网络、广播等多种媒体的大力宣传，是提高心脏康复参与率和依从性的有效手段。3、心脏康复是一个缓慢、系统、长期的过程，仅在大、中型医院进行康复治疗是远远不够的，国外发达国家的临床实践证实在社区层面将心脏康复和二级预防进行整合，应用心脏康复模式开展多方位心血管疾病二级预防，是实施心血管疾病防治的理想模式。国内研究显示，通过采用在社区医院设立心脏康复专业门诊的方式，由三级医院指导对社区医生进行心脏康复技术培训，提供给急性冠脉综合征患者便携式心脏康复器具包，指导患者在家中进行心脏康复训练。为期3个月的评估结果显示，接受心脏康复治疗的患者6分钟步行距离、运动行为、饮食结构、自我管理效能、生活质量、焦虑抑郁情绪等客观指标均有明显改善，没有出现与心脏康复训练相关的心血管意外事件才是示"三级医院指导下社区主导的家庭心脏康复模式〃在我国是一种有效的心脏康复管理模式，初步证实〃三级医院指导下社区主导的家庭心脏康复模式〃的有效性和安全性。研究结果与国外有关心脏康复效果研究结论一致。我国现阶段心脏康复技术、人员、场地都存在不足。优化整合三级医院、社区和家庭在心脏康复中的各自优势，推进分级诊疗，形成三级医院指导下的社区、家庭心脏康复，是提高心脏康复参与率和依从性的有效手段，是分级诊疗模式在心脏康复中的具体体现。4、探讨新的中西医康复治疗技术手段在心脏康复中的应用：比如太极拳、八段锦这类适宜技术和针灸、中药的应用。5、开展远程心脏康复及使用人工智能参与心脏康复的角度亦表现在多个方面。实时远程评估包括远程心电、血压、脉氧、体重、血脂、血糖、饮食、运动行为、睡眠、压力状态，甚至包括无创血流动力学、脑电活动的评估。从而让心血管疾病的治疗，跨越空间轴和时间轴，实现多角度、实时、精准个体化治疗。2012年一篇研究报告显示：心衰患者经过为期8周的远程监测康复后，患者的NYHA心功能分级，峰值氧耗量、6min步行试3佥距离，和生活质量评分明显改善，且没有发生令人担忧的需要停止康复训练的症状及情况。这些研究表明院外的身体活动康复训练监测对于远程心电监护康复训练的安全性和有效性是值得肯定的。新进使用心率和全球定位系统(GPS)的智能手机来监控培训患者进行心电监护并传输到远程医疗护理中心，使得在家庭训练中对患者进行远程监护成为可能。并通过积累数据,观察分析康复效果，控制运动风险。同时，通过监护提升患者依从性，降低医疗成本。同时可以搜集数据和证据，加强中国研究和数据，进一步推动政府医保对心脏康复相关政策法规的制定和完善。结语：心脏康复是一个多赢的体系，除为患者的健康带来诸多收益外，对医院和国家而言，可以实现医疗资本的合理利用，提高社会满意度，促进医患和谐，