变态心理学知识-心理咨询五

变态与健康心理学

第一节关于变态心理学

第一单元变态心理学的对象一、变态心理学的概念以心理与行为（感知、思维、情感、智能、行为、记忆及人格等）异常为研究对象的心理学分支学科。二、变态心理学与精神病学的异同*相同点：都以心理异常为研究目标。*不同点：变态心理学为心理学分支，侧重研究异常心理的性质特点及生存环境对异常心理发生发展的影响等；精神病学为医学分支，侧重异常心理的诊断、治疗、转归等。心理正常心理异常心理健康心理不健康心理问题，严重心理问题，含部分可疑神经症含变态人格，确诊的神经症，其他各类精神障碍人的心理

变态心理的分类目前国际上影响最大且为许多国家采用的有《国际疾病分类》第10版(ICD─10，1993）和美国精神病学会制定的《精神障碍诊断和统计手册》第4版(DSM─Ⅳ)。

我国制订了《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第三版（CCMD-3）。

精神障碍(CCMD-3)*脑与躯体疾病（颅内感染、躯体感染等）所致精神障碍*精神活性物质与非依赖性物质（酒精、鸦片类物质、镇静催眠剂等）所致精神障碍*精神分裂症及偏执性精神病等*情感性精神障碍：躁狂症、抑郁症等

*神经症（恐怖症、强迫症、神经衰弱等）及创伤后应激障碍、适应障碍等。*与心理因素有关的生理障碍：进食障碍等*人格障碍、意向控制障碍与性变态*精神发育迟滞*儿童少年期精神障碍：儿童孤独症、多动症等

广义：凡有心理功能障碍者（包括精神疾病和心理问题）均称为心理障碍。狭义：健康人的心理问题-轻度心理障碍神经症等—中度心理障碍精神病性障碍—--重度心理障碍

又称精神病性精神障碍，有精神病性症状（幻觉、妄想等），无自知力。

包括精神分裂症、情感性精神障碍、偏执性精神病、反应性精神病、脑器质性精神病等。严重精神障碍(“精神病”)

又称非精神病性精神障碍，无精神病性症状、有自知力。包括各类神经症、人格异常、心身疾病及病情较轻的精神发育迟滞与不够精神病程度的反应状态或情绪反应等。

轻度精神障碍（“心理障碍”）

概念的区分神经病精神病精神障碍心理障碍

第二单元学科简史一、心理异常的早期理论解释1、古代社会原始社会的祖先相信万物有灵论,认为异常行为是由上帝、神灵等超自然的力量控制的结果，如星球的运动、神的报复、恶魔的控制等可导致心理失常。治疗方法：驱魔、鞭苔等。2、古希腊朴素的唯物主义观点公元前4、5世纪，古希腊医生希波克拉底认为，脑是心理的器官，脑的活动被破坏可导致心理异常。他提出体液病理学说来解释异常心理，认为心理障碍不是什么神秘的现象，而是体内各种体液发生了变化进入脑内，破坏了脑的活动。

人体存在血液、粘液、黄胆汁和黑胆汁，四种体液正常地混合起来则健康，其中某种过多或过少，或它们之间的相互关系失常，人就生病。抑郁症是由于体内黑胆汁过多，进入脑内而破坏大脑的正常活动所引起。治疗方法：饮食疗法、放血疗法等，促进体液平衡。*古希腊学者对心理行为异常有了初步的认识。*提出了心理异常与人脑的关系问题，*心理变态的根源是内在的不平衡，心理问题是由身体问题引起的。*治疗方法：饮食疗法等是为了促进体液平衡，有些方法（饮食疗法、休养疗法等）至今使用。*古希腊学者对精神病学贡献巨大。3、中世纪历史上被称为黑暗的世纪，连年战乱和瘟疫出现了大量心理异常的人，宗教影响了人们的思想和政治。不同的心理异常被看作是不同的魔鬼附体造成的，但魔鬼依附的是正常的身体，故采用拷打、水淹、火烧等破坏患者身体的手段驱魔。精神病人被视为异教徒或女巫。4、文艺复兴时期（15~17世纪）变态心理学史上精神病人的悲惨年代，对精神病人的残酷治疗达到了极点。欧洲有10万人被作为“巫师”处死，其中多数为精神病人。出现了最早的精神病院，但那时的病人就象犯人，戴手铐、脚镣，关在空气污浊的房里。

随着新兴资产阶级的崛起，科学日渐发达，医学逐渐摆脱了神学的束缚，认为心理异常是自然原因造成的，是疾病的表现，需要治疗。世界上最早专门收容精神病人的医院出现在15世纪初的西班牙，随后欧洲许多城市开始出现。

精神病院最著名的改革者是Pussin（1784-1802）,主管巴黎一个大型医院的疗区，病人多为难以治愈的精神病人。

Pussin制定了新的规章，如禁止打病人、解除束缚病人的铁链等，受到很多人的反对，但他的改革效果显著，很多被认为无可救药的心理异常的病人得到改善。5、18和19世纪法国大革命后，Pinel发展了Pussin的改良运动，1793年成为该疗区的主任医师，他认为精神病人不过是由于严重的个人问题而失去理智的普通人，巴黎公社成功后，他去巴黎公社请求用人道的方法对待精神病人，巴黎公社接受了他的建议但有一条件，如果他的改革失败，他将被砍头。

他亲自去掉了精神病人身上的铁链和枷锁，为病人提供阳光、空气、娱乐，花费大量时间和病人交流，倾听病人诉说，给病人以安慰、忠告，使精神病人的收容所状况发生了改变，这种改良具有革命性的意义。在收治病人的同时，开始为每位病人建立个人史资料卡，可了解病人不同阶段特征性的表现，为下一步治疗、分类等奠定了基础。

本杰明.拉什在美国掀起另一场改良运动。他认为，精神疾病是过度兴奋造成脑血管内血液过多所致，主张采用放血疗法等，同时采用各种人道的方法包括送病人小礼物等。这些措施最终扩展成道义疗法，为病人提供适当的环境条件，让他们谈出遇到的困难，平和地生活，这些方法使70%的住院病人好转,且一直延用到20世纪中叶新的抗精神病药物进入临床为止，后来由于各种原因衰落。6、现代变态心理学的基础

19世纪后期，随着新型精神病院的开设及药物的使用，对异常心理现象的研究迅速升温，各种理论层出不穷，出现许多新的研究和分类，变态心理学作为一门科学的学科便呼之欲出。

对变态心理学影响较大的是冯特和他的学生克雷佩林。冯特是科学心理学的创始人，克雷佩林是实验变态心理学的奠基人。1906年，美国精神病医生普林斯创办了世界上第一份专业杂志《变态心理学杂志》，20世纪初，实验变态心理学发展迅猛。

克雷佩林总结了前人的观察研究成果，确定了早发性痴呆及躁狂抑郁症等内因精神病和脑器质性精神病的诊断名称，并对精神障碍进行分类，为以后的生物精神病学奠定了基础。20世纪后，许多精神病学家分别从大脑解剖学、生理学和心理学等不同角度对精神病的病因、发病机理、临床表现进行了大量的研究和探讨，以期阐明精神现象的实质，形成了精神病学中的各种学派。二、心理异常的现代解释*生物学因素：遗传、生化改变、躯体疾病等。*心理因素：精神分析学派、行为主义心理学、人本主义心理学、认知心理学。*社会文化因素：经济、文化、伦理道德、人际关系等。*生物一心理一社会观点的整合：

(一)生物学因素1、脑结构与功能异常大脑皮层某一区域受损会出现相应的功能障碍，如左半球受损会影响言语机能；边缘系统受损会出现异常情绪反应和记忆障碍等。(二)神经生化因素神经递质代谢异常可能诱发精神障碍。如抑郁症和躁狂症可能分别与儿茶酚胺机能不足和机能亢进有关。血液中去甲肾上腺素浓度升高会出现情绪高涨；人脑中5-羟色胺含量过高或过低都可能造成精神障碍。3、遗传通过家系调查、家谱分析、双生子研究及分子生物学、遗传学等研究发现，精神分裂症可能由多对基因突变引起；躁郁症可能由某基因突变引起；智力低下与染色体变异有关。4、其他生物因素躯体疾病（尤其是脑部感染）会引起许多心理异常表现；某些药物和成瘾物质如毒品、酒精和烟草等能导致精神障碍。

(二)精神分析学派的解释1.弗洛伊德理论的观点强调无意识领域中的心理冲突是造成心理变态的根源。与心理变态有关的理论主要是：无意识与压抑理论、人格结构理论、性心理发展理论。

无意识与压抑理论人们可以直接感知的意识层面下面还有潜在的心理活动即无意识，夹在意识和无意识之间的是前意识。意识只是人心理活动的有限的外显部分，而影响人的主要部分是无意识。

无意识包括原始的本能欲望和冲动，由于社会伦理道德、宗教法律的约束，得不到满足而被压抑到无意识中，但它们仍不自觉地积极活动，力求在意识的行为中得到表现，当其出现时，会在意识中唤起焦虑、羞耻和罪恶等，意识因此加以抵挡和压抑，被压抑的冲动、欲望久而久之就以梦、心理异常、行为失调等方式出现。2.人格理论

本我：处于无意识的最深层部分，是行为动力的源泉，追求直接的满足，遵循快乐原则。自我：意识中的部分，负责调节本我、超我和外界的关系，指导人的行动采取社会允许的方式满足本我的需要。超我：处于无意识和意识各个领域，代表良心或道德力量，对自我起监察作用，不让其有越轨行为，否则就给予惩罚。

当自我能平衡三者关系时，人格便处于正常状态。当自我失去对本我和超我的控制时，人就会产生各种焦虑。为了防止焦虑，自我便发展出无意识的心理防御机制，如压抑、投射等，以缓和内心矛盾冲突。但心理防御机制失效或运用过度，可导致心理异常。心理防御机制----压抑

把意识不能接受的使人痛苦的思想、欲望或经验压抑到无意识中，以保持心境的安宁。压抑的东西没有消失，一有机会就能重新活动，影响人的行为，如口误、笔误等。

一位妇女的女儿死于车祸，事情发生在十月。她非常痛苦，一段时间后，她似乎“遗忘”了，但每年十月均会出现自发抑郁情绪。心理防御机制----否认

把已发生的令人痛苦的事实变成根本不存在的东西，避免心理上的不安和痛苦。

一位母亲不相信女儿突然意外死亡的消息，说女儿一会就回来，并给女儿准备饭菜、铺床等，天天如此。心理防御机制----移情

对某对象的情感因某种原因无法向其直接表达，转移到其它较安全的对象身上。

如丈夫在单位受上司的批评回家迁怒于孩子。

心理防御机制----投射

将个人不能接受的自身所具有的性格特点、观念、欲望和态度转移到别人身上。

如一位极小气的人认为人人都自私，这样可减轻自己的内疚，维护自己的尊严。

心理防御机制----退行

遇到挫折时，用较幼稚的方法来应对，以取得他人的同情和照顾，避免面对现实问题或痛苦，临床上歇斯底里和疑病症常见退行行为。

心理防御机制----转化

精神上的痛苦、焦虑转化为躯体症状表现出来。3.性心理的发展理论弗洛伊德认为，人类有两种本能：性本能和攻击本能。性本能背后有一种潜在力量称“力必多”(libido)，驱使人寻求快感的满足，为人的行为提供动力。

弗洛伊德认为，人的发展是性心理的发展。性心理发展分口欲期、肛欲期、性器期、潜伏期和青春期，每一阶段的性活动都可能影响人格特征。性心理的发展过程如不能顺利进行，因溺爱或苛求停滞在某阶段（发生固着）或个体受挫折后从高级阶段倒退到低级阶段（产生退行）就可能导致心理异常。2．弗洛伊德理论的评价弗洛伊德理论的贡献*消除了心理障碍的神秘性和超自然解释，在确立心因性理论中起了重要作用。*开创了无意识研究领域，扩大了心理学的研究范围。*指出了正常和异常心理之间存在着连续性。*精神分析揭示了人类深层心理和整个的人格，成为一种可以解释个人、文化和社会历史的世界观和方法论，对社会科学的广泛领域产生了深刻的影响。（2）弗洛伊德理论的局限*来源于临床研究和个案观察，缺乏有力的实验支持。*过分依赖推理，主观性较强。*研究样本主要是病人，将变态心理的规律推论到正常人，犯了以偏盖全的错误。*过分强调无意识的作用，把无意识看得比意识更重要，否认了意识的主导作用。*宣扬泛性论观点、对人性的看法是消极悲观的等。(二)行为主义1.行为主义的解释华生反对主观的推测和解释，认为心理学是自然科学，只能用客观观察法进行观察，即只研究刺激（S）与反应（R），这是容易观察到的，至于主观体验、意识甚至脑的活动都不能作为科学研究的对象，只有行为的研究才是心理学。

行为主义学派对变态心理学有过重大影响。巴甫洛夫让经过条件反射训练的动物分辨圆形与椭圆形。圆形灯亮时，给予强化，使唾液大量分泌；椭圆形灯亮时，不予强化，使唾液分泌停止。

动物建立这两种反应后，辨别愈来愈精细，当圆与椭圆半径相当9:8时，动物不仅不能分辨圆形与椭圆形，而且在实验台上挣扎，撕掉身上的器具，咬嚼胶皮管，吠叫哀鸣，见人见物呈恐怖状，出现“实验性神经症”。巴甫洛夫认为，圆形在皮层中引起兴奋，椭圆形在皮层中产生抑制，实验性神经症的产生是由于兴奋与抑制过程的冲突破坏了这两个过程的平衡。

巴甫洛夫不是从纯心理学和精神病学角度描述异常心理与行为，而是通过“实验性神经症”的模型说明“心理冲突”的神经机制。通过动物实验后，再对临床病人进行观察，用类比的方法来解释人的异常心理现象。

巴甫洛夫用高级神经活动学说说明人的异常心理。

华生受巴甫洛夫条件反射学说的启发，也做过不少实验。例如一个幼儿，每当他伸手玩弄喜爱的白鼠时，实验者就在他背后猛击铁棍，发出强噪音，使之惊吓。结合数次后，每当白鼠一出现，幼儿就惊吓哭闹，以后甚至一接近白色有毛的动物也恐惧。华生认为：人的一些病态体征是学习得来的。

被认为是行为主义学派最有贡献的斯金纳认为，一些精神疾病和病态行为都是通过操作性条件反射获得的。2.行为主义理论的评价*对心理异常提出了全新的理论解释及研究方法。*提供了许多有效的行为疗法，已广泛用于精神疾病和不良行为的矫治中。*但很多行为不是都靠强化获得。*忽视了行为异常可由认识、情感等原因引起。

(三)存在---人本主义心理学的解释美国心理学家罗杰斯和马斯洛反对精神分析学派和行为主义的观点,强调人的价值和意义。马斯洛（1908--1970）罗杰斯（1902---1987）*人是具有无限潜能的。一个人如果受到重大的生活挫折与否定(如父母说,你不能这样,不能那样)，潜能就不能发挥出来，还可能心理失调。如果从小处于良好心理气氛的环境中(如有温暖的家），就会发现他的真正自我和全部创造性及潜能。*人总是愿意受到尊重,当一个人的行为得到他人肯定时,人格就正常发展;否则就表现出焦虑、抑郁、罪恶感等。*每个人都能意识到自己的各种变化，能理解自己的需要和经验并能分析自己的行为。*消除心理异常的关键是要在人与人之间建立相互关心、相互尊重的关系。心理治疗的关键是来访者自己，让他自由地表达自己的意见、想法和观点，治疗者只要表示理解、同情和乐于倾听就够了。

心理异常是由于“潜能”趋于完善的特征受到了阻碍，是“自我”无法实现的结果。人本主义心理学观点的评价：*对心理异常的解释及对心理治疗与咨询提供了一种新的思路和更合乎人性的新的技术路线。*理论观点较多地依据推论和设想，缺少实证的支持。（四）认知心理学的解释从认知心理学的角度看，认知是事件和情感、行为的中介，引起情绪和行为问题的原因不是事件本身，而是人们对事件的解释。

事件情感、行为认知

美国心理学家贝克根据对抑郁症的临床观察和前人对情绪的认知心理学的研究，在20世纪60年代提出了情绪障碍的认知模型，在70年代发展出一套认知治疗技术，旨在改变抑郁症患者的认知，取得了明显的成功。(五)社会文化因素解释心理异常心理现象的发展变化方向取决于社会制度、伦理道德观念和教育方式等社会文化因素。当人的社会关系发生变化而人不能作出相应调整或发生的变化超出主体能适应的范围等,都会出现社会文化关系失调并导致心理异常。

（六）生物一心理一社会观点的整合前面数种理论解释对人类的健康发展曾有过巨大贡献，但都不可避免地带有局限性。随着生物-心理-社会医学模式的影响，人们逐步认识到，任何心理异常现象的产生都是生物、心理和社会文化因素共同作用的结果。第二节正常心理与异常心理及其区分第一单元正常心理与异常心理的概念1、正常心理正常的心理活动有三大功能：（1）能保障人作为生物体顺利地适应环境，健康地生存发展。（2）能保障人作为社会实体正常地进行人际交往，在家庭、社会团体、机构中正常地肩负责任，使人类赖以生存的社会组织正常运行。（3）能使人类正常地、正确地反映、认识客观世界的本质及其规律性，以便创造性地改造世界，创造出更适合人类生存的环境条件。2、异常心理异常心理活动是丧失了正常功能的心理活动，无法保证人的正常生活，而且以其异常的心理特点，随时破坏人的身、心健康。第二单元心理正常与心理异常的区分一、常识性区分1、离奇怪异的言谈、思想和行为有人说：“我是国际巡回大使，主管所有国家的军政大事。昨天我从纽约回来，明天飞往莫斯科，找俄国总统普京，让他陪我检阅波罗的海舰队。”一个人披头散发，满脸泥垢，满街乱跑……2、过度的情绪体验和表现一个人终日低头少语，行动缓慢，与人交谈十分吃力，甚至想不出词汇，未开言，泪先流，流露出对生活的悲观失望，失去兴趣，觉得现实世界似乎笼罩在灰蒙蒙的雾中。一个人彻夜不眠，时而唱歌，时而跳舞，语言兴奋，时而说东，时而说西，说个不停。3、自身社会功能不完整一个人怕与他人的眼光相对，不敢见人。另一个人的耳朵长得比别人大一些，所以他不允许别人摸他耳朵，认为摸他耳朵就是讽刺他。4、影响他人的正常生活当你接到骚扰电话，或当某人的恶作剧危害了你的正常生活，你先是气愤，然后就会想：“这是为什么？”。当你找不到任何原因时，你一定会认为：“这人的精神有毛病”。二、标准化的区分1、医学标准临床医师采用。他们深信心理障碍病人脑部应有病理过程存在。有些目前未能发现明显病理改变的心理障碍将来可能会发现更精细的分子水平上的变化。这种标准较客观，对麻痹性痴呆、癫痫性精神障碍等有效，但对神经症和人格障碍等无能为力。心理障碍的原因除了生物学的原因，还有心理和社会文化的原因。2、统计学标准对普通人群的心理特征测量的结果常呈正态分布，居中的大多数人心理正常，远离中间的两端为异常。比如面临重大考试，多数人中度紧张,休克或无所谓者常是少数。某人心理正常还是异常，以其心理特征偏离平均值的程度来决定，偏离的程度越大越不正常。心理异常是相对的，是一个连续的变量。

统计学标准也存在明显缺陷：*智力超常的人是极少数，但很少被认为是病态。*有些心理特征和行为不一定成常态分布。*心理测量的内容同样受社会文化制约。3、内省经验标准病人的主观体验病人觉得有焦虑、抑郁等来寻求支持和帮助。但某些情况下，没有不舒适感反而可能表示有心理异常，如某些精神分裂症、躁狂症的病人。

一个没生儿子而遭丈夫遗弃和患躁狂性精神病的妇女，每天都兴高采烈地告诉医生：昨天她结了婚，生了一个胖小子，丈夫英俊、富有，对她宠爱有加，她完全沉浸在幸福之中。（2）观察者的内省经验观察者的经验标准因人而异，主观性大,但由于接受过专业教育及临床实践的经验积累，观察者形成了大致相近的判断标准，但对少数病人可能有分歧。可综合多位专家的意见。4、社会适应标准正常人的行为符合社会准则，能根据社会要求和道德规范行事，是适应性行为。如果由于器质的或功能的缺陷，个体不能按社会认可的方式行事，致使其行为后果对本人或社会不适应的时候，则认为此人有心理异常。

局限：*社会规范受文化、地域等影响（同性恋）。*界定什么是社会适应或不适应行为十分困难。*有些心理疾病者仍能遵守社会规范。

三、心理学的区分原则有学者认为，应从心理学角度区分心理正常与异常。心理是客观现实的反映，是脑的机能。确定三条区分原则：(一)主观与客现世界的统一性原则心理是对客观现实的反映，正常心理活动或行为必须与客观环境保持一致。幻觉-----精神活动不正常自知力是对自己实际存在的躯体疾病和心理异常的认知和判断能力。有无自知力是区别精神病和神经症的重要依据，自知力缺乏是“自我认知”与“自我现实”统一性的丧失。

(二)心理活动的内在协调性原则心理活动分认知、情感、意志等，各部分应协调一致，若失去协调性，可能为心理异常。

一个人遇到令人愉快的事，却表现得非常痛苦---心理异常。(三)人格的相对稳定性原则

一个非常节俭的人突然变得挥金如土—--------精神活动偏离了正常轨道。第三节常见异常心理的症状第一单元认知障碍一、感知障碍

(一)感觉障碍感觉过敏、感觉减退、内感性不适（体感异常）等。感觉过敏

对一般强度刺激的感受性增高。例如，风吹的声音感到震耳，开门的响声像射击声。多见于神经症或感染后虚弱状态患者。

对外界刺激的感受性减低，如对强烈的疼痛都只有轻微的感觉。严重时，对外界刺激不产生任何感觉（感觉消失）。多见于抑郁状态、木僵状态、意识障碍、神经系统器质性疾病。

感觉减退

躯体内部各种不适的异样的感觉，如感到某种牵拉、撕扯、游走、虫爬等特殊感觉。不能明确指出不适的部位。较多见于精神分裂症、抑郁状态、疑病症等。内感性不适（体感异常）(二)知觉障碍1．错觉：把实际存在的事物感知为与实际完全不符的事物，如把挂在门后衣架上的大衣看成躲在门后的人。*正常人有错觉发生，经现实验证后可纠正。*精神病患者的错觉不能接受现实检验，如看到猫以为是老虎而不敢动弹。

2．幻觉：

在客观现实中不存在某种事物的情况下，病人却感知有它的存在，如幻听、幻视。

（1）据感受器官不同，幻觉可分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触和内脏性幻觉，常见于精神分裂症。

可听到不同种类、不同性质的声音，如讲话声、呼喊声、歌唱声、无线电广播声，最多见的言语性幻听。声音较清晰，能清楚地辨别是男或女、熟识的或陌生的及明确地指出声音的所在地点。听幻觉幻视：病人可见到空中有奇形怪状的人像，或一闭上眼就看到红绿光等。幻嗅：病人可闻到奇臭难闻的气味或难以描述的怪气味，如血腥等，有些病人认为有毒气而整天用毛巾捂着鼻子。幻味：常与幻嗅同时存在，病人尝到饭菜、开水中有某种怪味，因而往往认为饭菜有毒而拒绝进食。幻触：病人感到皮肤粘膜上有虫爬、烧灼、通电等异常感觉。

其他幻觉内脏性幻觉

可产生于某一固定的器官或躯体内部。病人能清楚地描述自己的某一内脏在扭转、断裂、穿孔，或有昆虫在胃内游走。这类幻觉常可与疑病妄想结合在一起，较多见于精神分裂症、抑郁症。（2）几种特殊类型的幻觉：功能性幻觉、思维鸣响、心因性幻觉等。功能性幻觉

幻觉和现实刺激同时出现、共同存在和消失。例如，患者听收音机时，可听到骂他的声音；关闭收音机，便听不到骂他的声音。多见于精神分裂症、气功所致精神障碍等。

一种知觉障碍（特殊类型的幻听），幻听的内容是病人当时所想的事。如想喝水即出现“喝水！喝水！”的声音。思维鸣响不是思维障碍，应与内心被揭露感区别，多见于精神分裂症。思维鸣响心因性幻觉

正常人偶尔也能出现，如正在焦虑地等某人回来时，似乎忽然听到敲门声，实际上没有人。常见于突然受到强烈的精神刺激时。如一个母亲突然失去儿子，悲痛万分，有时会幻听到儿子在同她讲话等。

见于应激相关性精神障碍和癔症等。（3）按幻觉体验的来源可分为真性幻觉及假性幻觉，假性幻觉更具有诊断价值。

假性幻觉病例：男，21岁，精神分裂症。他说：“在我头脑里有讲话的声音，有言也有调，但有时是一种没有声音的说话，虽然没有声音，却也能听到，虽不是用耳朵听到的，可是正和耳朵听到的一样。这是没有声音的言语，但它表达了一定的意思，它表达的意思就是让我向右走”。假性幻觉*幻觉形象轮廓不清晰、不完整。例如，看到一个人的上半身，或仅看到头部而没有躯体其他部分。*幻觉形象不位于客观空间而在主观空间（脑）内。*幻觉不是通过感官获得（用脑子听到声音）。

所感知的幻觉形象与真实的事物完全相同，幻觉位于外在空间（如在院外），且是直接通过本人的感官获得的。病人常叙述这是他亲眼看到或亲耳听到的。真性幻觉

(三)感知综合障碍病人感知某事物时，作为整体来说是正确的，但对此事物（包括病人躯体本身）的某些个别属性如形象、大小、颜色等，产生与实际情况不相符合的感知。

感到某事物的形象、大小等出现改变。一位病人看到他父亲的脸很长，眼睛很小，象两粒瓜子，鼻子很大，非常可怕。一位病人觉得小猫象老虎一样，他父亲比他七、八岁的弟弟还矮小。视物变形症非真实感

觉得周围事物似乎模糊不清、缺乏真实感。病人诉说：“我感到周围的东西似乎都变了，好象隔了一层东西似的！”，像“水中月”、“镜中花”。见于精神分裂症、人格解体神经症（现实解体）等。体形障碍

感到整个躯体或个别部分的长短、轻重等发生变化。病人感到身体变得很轻，一阵风似乎就能吹到天上去；手臂变得很长，一伸手就到隔壁院里。有些病人不断地照镜子（“窥镜症状”），看到自己的脸变得非常难看，两只眼不一样大，鼻子和嘴都斜到一边，耳朵大得象猪耳。二、思维障碍思维形式和内容障碍(一)思维形式障碍包括联想障碍和思维逻辑障碍。思维奔逸病例：男，25岁，躁狂发作。医生查房时，患者主动问站在身旁的医生姓名。这位医生告诉其姓“粟”，患者就说：“啊!西米西米，东西南北，东风压倒西风，帝国主义和一切反动派都是纸老虎。”此时门口走进一位其他病房的医生，注意力立即被吸引过去，自言自语地说：“他来干什么?我熟悉这儿的情况，我能帮他忙。”在离开前，连声说：“对不起，我得问问他有什么事。”(音联、意联、随境转移)思维奔逸

兴奋性思维联想障碍。思维活动量增加，联想速度加快，语量多，语速快，口若悬河，词汇丰富，诙谐幽默，自诉脑子灵。按某些词汇的音韵相同或某句子在意义上相近而转换主题，谈话内容很容易被环境中的变化所吸引而转换谈话的主题。多见于躁狂状态。思维迟缓

抑制性思维联想障碍。联想困难，思考问题吃力，反应迟钝，语量少，语速慢，语音低沉。患者自诉：“脑子不灵了”。症状严重时，病人虽非常努力，但一篇简短的发言稿很长时间都写不出来，学习或工作效率低。多见于抑郁状态或情感性精神障碍抑郁发作。思维贫乏

思想内容空虚，概念和词汇贫乏，对一般性的询问往往回答得非常简单，语速不减慢。沉默寡言，很少主动讲话，被询问时则说：“没有什么要想，也没有什么可说的。”多见于精神分裂症。思维散漫（思维松弛）

联想松弛，内容散漫。交谈时对问题的叙述不够中肯、切题，给人感觉是“答非所问”。

破裂性思维问：“你叫什么名字？”答：“你上课，水流哗哗的响，人民都兴高采烈，我的眼睛不好，可能是感染的，有两个问题不懂，我想参加运动会，但手指甲不好……”破裂性思维

意识清楚的情况下，思维联想过程破裂，主题与主题之间或语句之间缺乏内在意义上的联系，旁人无法理解。严重时，言语支离破碎，成了词的杂乱堆积。见于精神分裂症，为该病的特征性思维障碍。思维不连贯

病例：男，63岁，老年性痴呆。病人意识模糊，对周围事物无反应。医生站在床前，患者视若无睹。病人两手不停地在空中乱动，语量多，前后不连贯，如：“你什么情况……一家是一家，那不行，那没办法，我爸爸的爸爸……”问：“你姓什么？”答：“姓徐，各地方，在那处变成人。一条腿分几处跑，那个，好家伙，多吃点，……allright，啊呀！炸弹，呼，喀，yes……”。思维不连贯

表面上与破裂性思维十分相似，但它是在严重的意识障碍情况下产生的，病人的言语较破裂性思维更为杂乱，语句片断，毫无主题可言。思维中断

无意识障碍及明显外界干扰时，思维过程在短时间内突然中断，表现为言语在明显不该停顿的地方突然停顿。这种现象不受患者意愿支配。多见于精神分裂症。思维插入和思维被夺

思维插入:思考时突然出现与主题无关的联想，患者认为是别人强加给他的，不受其意志支配。思维被夺:在思考过程中突然认为自己的一些思想（如灵感等）被外界力量掠夺走了。多见于精神分裂症。思维云集（强制性思维）

病例：男，27岁，精神分裂症偏执型。诉说：“脑子很乱，自己怎么也控制不了自己，思想太乱了，想的事毫无意义，毫无系统，由东到西，由西到东，一件事刚想一点，又出现另外的事。”思维云集（强制性思维）

思潮不受病人意愿的支配，强制性地大量涌现在脑内。内容杂乱多变且出于病人意料以外，有时甚至是他所厌恶的。突然出现，迅速消失。多见于精神分裂症、流行性脑炎和颅脑损伤伴发精神障碍。思维云集与思维插入和思维被夺的区别

思维插入和思维被夺时，患者还有属于自己的、受意愿支配的思维活动，而强制性思维时，患者认为他的思维活动已经完全不受自己意愿的支配，已经没有属于自己的思维活动了。病理性赘述

当医生问病人为何跛行时，病人答：“我家在襄阳樊城的襄樊，在湖北省山区，那个地方解放前可苦了，我父母亲都死了，还有一个哥哥在襄樊，山区交通不方便，可是我住在那个地方生活已经习惯了，也不觉得不方便，后来我又去成都了，就是四川省的那个成都，坐船得好几天才能到，我是走着去的。刚去的时候生活很不习惯，可是也没有办法，在四川又参加了修康藏公路，要经过好多出名的地方，有二郎山，你知道么？这个歌子可好听了，头几年谁不会唱呢，我给你唱一段。”（唱……）“四川这个地方和湖北差不多，都是山区，那年反动派就是在解放前把我打了一顿，腿慢慢就成了这个样子，……。”病理性赘述

谈话过程中夹杂很多不必要的细节，并认为这些都是必不可少的内容。在讲了很多完全可以省略的内容后，终于讲出了其本次谈话的主题和中心思想。病理性象征性思维

一位女精神分裂症病人，入院时穿红毛衣、红裤子，不肯换衣服。睡觉时拆掉病房暖气片的木架，抱着暖气片睡。她说：“红色代表共产党，暖气片指工人阶级。拆掉木架，是知识分子不该摆架子。抱着暖气片睡表示知识分子和工人阶级团结起来”。病理性象征性思维

病人以一些很普通的概念、词句或动作来表示某些特殊的、除病人自己外旁人无法理解的意义。它是形象概念（暖气片）与抽象思维（工人阶级）之间的联想障碍，多见于精神分裂症。语词新作

病人创造一些文字、图形或符号，并赋予特殊的意义。例如；“罗”（指一昼夜），“％”（意思是离婚）。这类症状常与破裂性思维同时出现，较多见于精神分裂症青春型。逻辑倒错性思维

某中学生物老师，精神失常后拒食，在劝说下可饮水，仍拒食。医生询问时，患者说：“我是大学生物系毕业的，生物进化是从单细胞到多细胞，从植物到动物。植物和动物是我们的祖先。父母从小就教育我要尊敬祖先。我吃饭、吃菜就是对祖先的不孝了。”逻辑倒错性思维

以思维联想过程中逻辑性的明显障碍为主要特征。患者的推理过程十分荒谬，但患者却坚持己见，不可说服。多见于精神分裂症。

(二)思维内容障碍（妄想、强迫观念、超价观念等）1．妄想脱离现实的病理性思维，特点：*推理前提毫无根据。*对荒唐的结论坚信不移。（1）按妄想的主要内容，可将妄想分为关系妄想、被害妄想、嫉妒妄想等。关系妄想

把一些实际与他无关的现象都认为与他本人有关，常与被害妄想交织在一起。例如：某病人坚信别人咳嗽、吐痰、关门、谈笑以及收音机的广播、报上的文章，都是别有用心地针对他的。特殊意义妄想

可在关系妄想基础上产生，认为周围人的言行、日常的举动不仅与他有关，而且有特殊含义。例如，某男性患者回家后见妻子在逗小孩玩，边滚煮熟的鸡蛋，边说：“滚蛋，滚蛋”，患者听后内心不悦。其妻不知，又将一个削好皮的梨分给患者一半，患者当即勃然大怒，说：“想和我离婚，没有那么容易”。被害妄想

病人无中生有地坚信周围某些人或集团对他进行打击、陷害、谋害、破坏。如饭里放毒、跟踪监视或策划某种阴谋等。往往以怀疑开始，进而出现关系妄想，发展为被害妄想。

常见于精神分裂症及偏执狂。

物理影响妄想

患者认为自己的思维、情感、意志受外界某种力量的支配、控制和操纵，患者不能自主。多见于精神分裂症。物理影响妄想

病例：男，30岁，精神分裂症偏执型。病人常觉得自己不能自由控制本人的思想活动，如突然感到必须赶快往外跑或马上出城等。但为什么要这样做病人自己也莫明其妙。有时，感到四肢的活动是不由自己支配的。深信有人在控制、操纵他，并且肯定在科学发达的现在，人家这样做是完全可能的。但是谁和用什么方法，他还不知道。夸大妄想

患者常认为自己是伟大的发明家、科学家、国家领导人，全世界的财富和权力都由他掌管等。常见于麻痹性痴呆、躁狂症和精神分裂症。夸大妄想

病例：男，43岁，商人，麻痹性痴呆。病人自称是“超级司令”，有90个军、一千架飞机，有无数坦克、大炮、步枪等，说中国是他解放的。他曾留学许多国家，会说好几国外语。有巨大财富，有好几个银行，家里有几百个佣人，有300个儿女等等。自罪妄想（罪恶妄想）

患者毫无根据地认为自己犯了严重错误和罪行，甚至是罪大恶极，死有余辜，应受惩罚，以至拒食或要求劳动改造以赎其罪。主要见于情感性精神障碍抑郁发作，也可见于精神分裂症等。疑病妄想

病人毫无根据地认为自己患了某种严重躯体疾病，是不治之症。通过一系列详细的检查和检验，病人都坚持这种病态信念。严重时，病人诉说“内脏已经烂了”，“肺已经不存在了”等。常见于精神分裂症、老年期抑郁症和脑器质性精神病。嫉妒妄想

病人坚信爱人对自己不忠实另有外遇，对爱人行为加以检查和跟踪。男病人的嫉妒妄想多见于慢性酒精中毒伴有性功能减退的病人。也可见于精神分裂症、反应性精神病及偏执性精神病等。钟情妄想

病人坚信某异性对自己产生了爱情。多见于精神分裂症。

内心被揭露感（洞悉感）

病人认为他所想的事已被人知道，虽然说不出是怎样被人探知的，但确信已经尽人皆知。内心被揭露感为精神分裂症特征性症状。内心被揭露感

病例：男，26岁，精神分裂症偏执型。病人坚信他想的事别人都知道：“这是因为电波把自己脑子里想的事变成声音告诉了别人，所以我想什么，别人都知道”。“我想什么，别人马上就有反应。我想吃饭，别人就用筷子敲碗。我心里想XXX是坏人，他就用不满的眼光看我，好像说：“我不坏”。广播、报纸和人们的言语行动都和我的思想是一致的”。（继发于幻听和关系妄想）。（2）按妄想的起源及妄想与其他精神症状的关系分类，可将妄想分为原发性妄想和继发性妄想。原发性妄想

原发性妄想是指突如其来的、不是起源于其他精神异常的一种病态信念。病人无知觉障碍等。是精神分裂症的特征性症状。原发性妄想

有位男性精神分裂症病人，一天从外地乘火车回上海，一下火车突然发觉车站上有一种异样的紧张气氛，有些人注视着他，另一些人都对着他报之以微笑。接着他发生了被迫害妄想。继发性妄想

以错觉、幻觉、逻辑推理障碍、情感高涨或低落等精神异常为基础所产生的妄想，或在某些妄想的基础上产生另一种妄想。2．强迫观念（强迫思维）某观念反复出现在脑海中，明知道这种想法是不必要的，并力图加以摆脱，但常违背患者意愿而摆脱不了，患者为此苦恼。

强迫观念可表现为强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性怀疑等，常伴有强迫动作。多见于强迫症。强迫性穷思竭虑

病人说：“我从小爱钻牛角尖，对一些很荒谬的问题也花很多时间去钻研，感到没必要，但一钻起来就难以控制。如我正在准备功课，因为渴了，拿起茶杯喝口水，我又钻牛角尖了，这个东西为什么叫茶杯，为什么不叫别的，于是想出很多理由来证明茶杯叫茶杯是正确的，这个问题刚解决，别的问题又来了，茶杯从什么时候就有，从什么时候开始叫茶杯的，到底谁首先取这个名字……”。强迫回忆

老是回想刚过去的事，如上街一趟回家，就老想：从家里是怎么出门的，出去都做了些什么，是怎么上电车的等。如果想的时候被人打断了，就必须从头再想一遍。3．超价观念(一种类妄想观念)

在意识中占主导地位的错误观念，其发生一般均有事实根据，在逻辑推理上并不荒谬，接近正常思维，可发展为妄想。多见于人格障碍和心因性障碍。

如某宿舍丢了东西，某人在这之前回过宿舍，于是他觉得别人在议论他，对他投以怀疑的目光，逐步发展到认为所有的人都在注意他、议论他。*强迫观念：病人主观上认为是不必要的，没有意义的，且有摆脱的强烈愿望。*超价观念：病人认为对其本人有十分重要的意义。超价观念与强迫观念的区别

超价观念与妄想的区别在于，其形成有一定的性格基础与现实基础，有强烈的情感需要。超价观念与妄想的区别三、注意、记忆与智能障碍

(一)注意障碍主要包括注意减弱和注意狭窄。

(二)记忆障碍记忆障碍包括记忆增强、记忆减退、遗忘、错构、虚构等。记忆增强

病理的记忆增强，表现为病前不能记忆且不重要的事都回忆得起来。有一抑郁症病人，认定他的罪行是八岁时将一个小孩摔倒，但他痊愈后，就再也不能回忆起这些经过。记忆减退

可表现为远记忆力和近记忆力的减退。主要见于脑器质性精神障碍（老年性痴呆）。遗忘

指局限于某一事件或某一时期内经历的遗忘。它不是记忆普遍性的减弱，故不是记忆减退，而是一种回忆的丧失。分顺行性遗忘和逆行性遗忘。顺行性遗忘

回忆不起疾病发生后一段时间内所经历的事。例如，脑震荡的病人，对受伤后一段时间内所经历的事，如如何受伤、如何住院等都不能回忆。逆行性遗忘

回忆不起疾病发生前某一阶段的事，如回忆不起受伤前在什么地方，在做什么事情。心因性遗忘

产生原因往往与病人犯了某种严重错误或罪行有关，遗忘的内容只限定于与某些痛苦体验有关的事。错构

一种记忆错误。将过去生活中经历过但在他所指的那段时间内并未发生的事说成是当时发生的。多见于精神发育不全、酒精中毒性精神病、脑器质性疾病和外伤性痴呆。虚构

将过去从未发生过的事情说成确有其事，由于合并严重记忆障碍，因而记不住曾说过的虚构的内容，故其虚构的内容常变化且易受暗示的影响。多见于脑器质性疾病。

错构和虚构有时难于区别，因不是总能很好了解病人的既往生活事件，故有些学者认为二者是同一个症状。

同时出现记忆减退、错构、虚构及定向力障碍（对时间、地点、人物及对自己本身的状态的认识能力）时则为柯萨可夫综合征（遗忘综合征）。多见于慢性酒精中毒性精神障碍等。(三)智能障碍智能障碍分为精神发育迟滞和痴呆。

精神发育迟滞

胎儿期、出生时或婴幼儿时期，大脑的发育由于遗传、感染、中毒、创伤、缺氧等因素而使大脑发育不良或受阻，使智能发育停留在一定阶段。

（先天性智力低下）精神发育迟滞

*临床特征为智力发育低下和社会适应困难*分轻度、中度、重度和极重度精神发育迟滞

*轻度:智商50-69，特别是语言发育迟缓，词汇不丰富，理解分析能力差，抽象思维不发达。（愚笨）*中度：智商35-49，智力和运动发育都比正常儿童迟缓，发音含糊，词汇贫乏，不能完整表达意思。可计算个位数加、减法，能完成简单劳动。（愚鲁）*重度：智商20-34，发育明显落后，能学会简单语句，但不能进行有效语言交流，不会计数，不能学习劳动，生活需人照料，无社会行为能力。（痴愚）*极重度：智商20岁以下，完全没有语言能力，对危险不会躲避，不认识亲人及周围环境。生活不能自理，大小便失禁。（白痴）痴呆（后天获得性痴呆）

意识清楚情况下判断推理能力、记忆力、计算力下降，后天获得的知识丧失，甚至生活不能自理，伴精神和行为异常，如思维贫乏、情感淡漠等。大多数痴呆是脑器质性病变引起。第二单元情感障碍情感高涨

讲话时眉飞色舞，表情丰富、生动，对任何事都感兴趣，自负自信，可有夸大妄想。易激惹，遇悲哀事也伤心流泪，但转瞬即逝。病人感到无比幸福，其乐观情绪与环境协调，易引起周围人共鸣，常与思维奔逸及活动增多同时出现。多见于情感性精神障碍躁狂发作。欣快

病人常乐呵呵的，但由于智能障碍，面部表情呆傻、单调刻板，难以引起别人共鸣，病人自己也说不清高兴的原因。常见于脑动脉硬化性精神病、老年性痴呆及麻痹性痴呆等。情感低落

情绪低沉，愁眉不展，唉声叹气，重则忧郁沮丧，悲观绝望，大有“度日如年”、“生不如死”之感。外界一切都不能引起他的兴趣，常自责自罪，甚至出现自杀观念和自杀行为。抑郁症典型表现之一。焦虑

无充分事实根据和客观因素的情况下，对自身健康等问题忧虑不安，紧张恐惧，惶惶不可终日。常伴憋气、心悸、出汗等自主神经功能紊乱症状。多见于焦虑症、惊恐障碍。恐怖

遇到特定的情境(如集会)或某特定事物(如家犬)即产生紧张恐惧的心情，明知没有必要，却无法摆脱这种内心体验。脱离这种环境或事物，紧张恐惧的心情随即消失。多见于恐怖症。情感迟钝

对一般情况下能引起明显情感反应的事反应平淡。例如，某早年丧父的女患者，多年来母女相依为命，情意深重。病后对母亲变得疏远冷淡，与病前判若两人。情感迟钝具特征性的是荣誉感、责任感、义务感等受损，变得对亲属不体贴、对同志不关心、对工作不认真等。见于精神分裂症早期及脑器质性精神障碍。情感淡漠

对外界任何刺激均缺乏相应情感反应，即使能引起极大悲伤或高度愉快的事件，如生离死别、久别重逢等也无动于衷。常见于精神分裂症晚期和严重的器质性痴呆。情感倒错

情感反应与现实刺激的性质不相称。例如，遇到悲哀的事却表现欢乐，遇到高兴的事情反而痛哭。多见于精神分裂症。易激惹

很容易因细小的事情而引起强烈的情感反应，如生气、激动、愤怒，甚至大发雷霆，持续时间一般较短暂。常见于脑器质性精神障碍、躁狂状态、神经衰弱等。情感脆弱

常因细小或无关重要的事而伤心落泪或兴奋激动，无法克制。常见于脑动脉硬化性精神障碍、神经衰弱等。

强制性哭笑

没有任何外界因素的影响下，突然出现不能控制的哭或笑。病人呈现一种奇特愚蠢的、与其情感内容完全不符的面部表情。病人说不出为什么这样哭和笑。常见于脑器质性精神障碍。第三单元意志行为障碍

人在生活和社会实践中，为了达到既定目的而采取的制约和执行计划、克服困难、完成任务的行动，称意志活动。它从人的行为中得到表现。意志增强

出于病态目的动机，表现出顽强的意志活动。如在被害妄想支配下，患者反复上告；或在夸大妄想的影响下，日以继夜地从事“发明创造”工作。意志减退

病人生活中的动力不足，对任何事物没有兴趣。患者对自身的这些变化一般能意识到，自知力部分存在。意志缺乏

病人生活中的动力不足，对任何事物没有兴趣，对工作学习缺乏主动性和进取心，生活极端懒散，个人及居室卫生极差。严重时患者甚至连自卫、摄食及性的本能都丧失。多见于精神分裂症。

精神运动性兴奋

即平时所说的兴奋躁动，患者的活动和言语明显增加。有协调性和不协调性两种。协调性精神运动性兴奋

活动和言语增加一致，动作和言语有一定目的和意义，伴有相应的思维和情感活动，也与环境相合，见于躁狂患者。患者整个精神活动水平升高：情绪升高，愉快；话多，且有幽默感；活动多，与表情和言语相配；因此，整个精神活动显得协调一致。不协调性精神运动性兴奋

活动和言语的增加不一致，动作和言语单调杂乱，缺乏目的和意义，也缺乏相应的思维和情感活动，环境也不一致，整个精神活动显得不协调。多见于精神分裂症的紧张型或青春型。谵妄状态也是一种不协调的精神运动性兴奋。

五、精神运动性抑制思维、肢体活动及言语都明显减少，甚至终日呆坐不语，严重者可陷于木僵状态。一般无意识障碍，有意识障碍的运动和言语抑制为昏睡或昏迷。木僵

不言不语、不吃不喝、不动，言语活动和动作行为处于抑制状态，大小便潴留，大量唾液积存在口腔内，侧头时顺着口角外流。多见于精神分裂症紧张型（紧张性木僵）、抑郁症（抑郁性木僵）、心因性精神障碍（心因性木僵）及脑器质性精神障碍（器质性木僵）。违拗

对别人向他提出的要求不仅没有相应的行为反应，甚至加以抗拒：*主动性违拗：做出与要求相反的动作。如医生要求张口，病人却反而紧紧地闭嘴。*被动性违拗：对别人的要求一概拒绝，不肯履行要求他做的事。多见于精神分裂症紧张型。

蜡样屈曲

木僵严重时，肢体任人摆布，即使被放在很不舒服的姿势也可长时间像蜡塑一样维持不动。如将患者的头部抬高，做出好似枕着枕头的姿势，患者也可长时间内保持不动。多见于精神分裂症紧张型。缄默

患者缄默不语，也不回答问题，但有时可用手势或点头、摇头示意，或通过写字与别人进行交流。多见于精神分裂症紧张型和癔症患者。被动性服从

患者被动地服从他人的命令和要求，即使所要求的动作对他不利也绝对服从。例如，患者已经历过舌体被针刺的痛苦，再次让其伸舌时，患者还是被动服从。见于精神分裂症紧张型。刻板动作

患者机械刻板地反复重复某一单调的动作，常与刻板言语同时出现。多见于精神分裂症紧张型。模仿动作

患者无目的地模仿别人的动作，常与模仿言语同时出现。多见于精神分裂症紧张型。

紧张性木僵症候群

以木僵为主要临床表现，同时有违拗、蜡样屈曲、缄默、被动性服从、刻板言语、刻板动作、模仿言语、模仿动作等精神症状中的几个症状，就构成紧张性木僵症候群。意向倒错

意向活动与一般常情相违背，导致患者的行为活动无法为他人所理解。例如，患者吃粪便、喝尿、喝痰盂里的脏水等。多见于精神分裂症青春型。作态

患者做出幼稚愚蠢、古怪做作的姿势、动作、步态与表情（做怪相、扮鬼脸等）。多见于精神分裂症青春型。第四节常见精神障碍

精神分裂症及其他妄想障碍心境障碍神经症应激相关障碍人格障碍及性心理障碍心理生理障碍癔症第一单元精神分裂症及其他妄想性障碍精神分裂症临床类型偏执型：占50%以上青春型：占12.5%紧张型：占11%单纯型：占比例为1~4%其他类型：为分化型，精神分裂症后抑郁，残留型*最常见类型，多于青壮年或中年发病*起病缓慢，病初大多敏感多疑。*幻听、幻视，被害、物理影响、嫉妒、钟情等妄想，思维联想和逻辑障碍，情绪和行为异常*自知力障碍*预后较好偏执型临床表现

李某，男，42岁，一年前因生意失败，回北京借居在父母家。入院半年前的一个深夜，患者发现对面楼里有灯光照到自己的房间。此后渐渐发现街坊邻里常常“话里有话”，内容多涉及患者的隐私，开始怀疑自己的房间被人录音、摄像。入院前三个月，患者听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同自己讲话，声称他已成为“全国一号嫌犯”，正在对他实施全面监控。后又出现一个自称是“老书记”的女声为患者辩解，说患者是一个好同志。“少校”与“书记”在许多方面都发表针锋相对的意见，令患者不胜其烦。入院前半个月，患者多次走访各个政府部门，要求“澄清事实”、“洗脱罪名”，并计划给世界各大报写信，申诉自己“受人迫害”的经过。偏执型案例青春型临床表现起病较急多发病于青春期思维松散、破裂，行为幼稚冲动、幻觉、妄想、作态自知力障碍预后较好青春型案例

张某，女，23岁，男友父母反对他们来往，张女忍痛断绝关系，此后心情郁闷，沉默少言，不愿出门交友。

3个月之后，突然变得好打扮起来，每月工资领来没几天就用完，买了好多书籍却又不看。对父母经常讲些莫名其妙的话，有时会突然大笑，在家跳跳蹦蹦，显得活泼非常。动辄发脾气，与顾客争吵。下了班不及时回家，甚至半夜才归，家长发觉其精神活动已不像正常人，如发现她经常外出乱走，看见异性笑，更荒唐的是穿了内衣裤就外出，口里讲些下流活。饮食饥饱不知，几顿不食，或一吃上几碗。还发现她在写些什么，其母有一次偷看竟是一封封情书，肉麻地写“某郎：天上一朵云，鹊桥牛郎织女，我们永远幸福，光明天使一对，哈哈，我看见你了……”。（行为目的缺乏，没有羞耻感，暴食暴饮，表现出现异性的好感，花痴）紧张型临床表现起病急紧张症状群为主要表现：木僵、违拗、蜡样屈曲、缄默、被动性服从、刻板言语、刻板动作等行为暴烈预后好单纯型临床表现起病缓慢发病年龄早，青少年期发病日益加重的孤僻（社会隔离）、被动、生活懒散（意志减退/缺乏）、情感淡漠、思维贫乏早期类神经衰弱表现，性格改变内向等，易被误诊为思想不开朗和性格问题预后差单纯型案例

佟某，男，29岁，生性内向腼腆，胆小。25岁后因无女友，屡次要求父母介绍对象。前后见过17位姑娘。最初约会时，很注重自己的仪表，并事先买好不少小吃。后患者只穿工作服会客，见面时低头看地，不发一言。工作能力逐渐下降，从较有技术的钳工调至车工、保洁员、门卫，最后病休在家。入院检查时患者多低头呆坐，对大多数问话无反应，偶尔以点头、摇头表达意见。在病房内多独处一隅，基本不与他人交往。二、偏执性精神障碍

《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》(CCMD-3)

中偏执狂（妄想狂）与偏执状态（类偏狂）已合并为一个诊断。偏执性精神障碍

系统妄想为主要症状、病因未明，30岁后起病较多，女性未婚者多见。病前人格多具敏感、多疑、固执、好强等。在不涉及妄想的情况下，无明显其他心理异常，多不为周围人所察觉，有一定工作及社会适应能力。偏执性精神障碍

系统妄想内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪，自知力障碍。病例：男，57岁，教师。个性倔强。大学二年级，因信仰共产主义，曾被国民党逮捕。解放后入北京某大学法律系学习，此时开始感到精神紧张，怀疑周围有特务监视，向学校党委反映。经领导调查并非事实，进行说服无效。病人坚信有特务陷害，认为学校某教授是幕后人（该教授为国民党留用人员），因此向法院控告，未予受理。从此，他印发传单，到处控诉，因扰乱社会秩序而入院。

智能良好，记忆情感无异常。主动与医生接触，流露出系统化被害妄想，牵连到有关人物，如法院不受理，则认为法院有坏人。否认有病，拒绝治疗。对其无根据的被害妄想坚信不疑。他被迫住院，认为法院等单位侵犯他的人身自由，这些单位受隐蔽的敌人利用。病人出院后仍到处控诉，声称坚决奋斗，直至头发白，牙齿掉，不获胜利决不罢休。如谈及与此无关的事，一般正常。精神分裂症偏执型和偏执性精神病的区别

*精神分裂症偏执型具有感知、思维、情感、意志和行为等多方面的障碍，以妄想、幻觉为主。*偏执性精神障碍以系统妄想为突出表现，妄想常有系统化倾向，内容有一定的现实性，并不荒谬，个别可伴有幻觉但历时短暂而不突出。有时人格可保持完整，有一定的工作及社会适应能力。三、急性短暂性精神障碍包括一组障碍，共同特点是：(1)起病前有相应心因；(2)两周内急性起病；(3)以精神病性症状（幻觉、妄想等）为主；(4)在2-3个月内痊愈。第二单元心境障碍（情感性精神障碍）心境障碍心境障碍*明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍，伴相应的思维和行为改变。可有精神病性症状。*单独出现情绪高涨现象，为躁狂症；单独出现情绪低落现象，为抑郁症；两种交替出现为双相情感精神障碍（躁郁症）。一、躁狂症临床表现【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：(1)注意力不集中或随境转移；(2)语量增多；(3)思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；(4)自我评价过高或夸大；(5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静或不断改变计划和活动；(6)鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；(7)睡眠需要减少；(8)性欲亢进。【严重标准】严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续1周。【排除标准】排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质致躁狂。

某女，19岁，因两周来异常兴奋，挥霍乱花钱而就诊住院。

患者近两周来，情绪异常愉悦，整天兴高采烈，忙东忙西的，自我感觉良好，喜欢逛街购物，乱花钱，买些不实用的东西，打扮花俏一改以往。话多，滔滔不绝。精力旺盛，晚上忙忙碌碌到后半夜。进入病房后丝毫不当成是住院，说是来疗养的。蹦蹦跳跳地跑来跑去，很热情的与医生、护士打招呼。说话幽默，不时引起其他围观病友哈哈大笑。躁狂症典型病例

二、抑郁发作的诊断标准【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列4项：(1)兴趣丧失、无愉快感；(2)精力减退或疲乏感；(3)精神运动性迟滞或激越；(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)联想困难或自觉思考能力下降；(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显减轻；(9)性欲减退。【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续2周。【排除标准】排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质致抑郁。抑郁症典型病例

某女，30岁，话少流泪，整天唉声叹气三月。

木讷，说话渐少，活动比以前减少，不愿出门，在家唉声叹气，有时独自流泪，家人问及时偶尔低声回答，说脑子没用了，想事情想不出来了，病治不好了，自己做错事，有罪，应该死。以前喜欢看的电视连续剧也不感兴趣了。称胃口差，每天只吃一顿，体重明显下降，睡眠减少，早上3～4点钟即醒来。就诊时，由家人搀扶入室，低着头，愁眉不展，问多答少，声音低沉缓慢，或点头、摇头示意。谈到病情时，流着泪说：“我该死，我不应该拿国家的钱，我应该死”。三、双相情感障碍反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力减退和活动减少（抑郁），发作间期通常完全缓解。

(符合躁狂或抑郁的标准)双相情感障碍病例

某男，教师。1958年与领导意见分歧后开始精神失常，闷闷不乐，唉声叹气，坐卧不安，说活着没意思，脑子迟钝、无用，连做家务也很困难，感到处境艰难，度日如年。晨起情绪特别坏，晚上稍好。不愿见人，不愿讲话，不参加任何活动，成天无精打采，饭量锐减但不觉饥饿。日益消瘦，对性生活无要求。入睡难，早醒。无幻觉妄想表现。家人不以为是病，以为是“闹情绪”。以上表现持续到1959年5月，病人一改以往情形，变得无原由的欢乐，话多，说自己脑子灵活好使，浑身有力气，见人就打招呼，谈个没完，喜欢结交朋友，慷慨招待，吹嘘自己。成天忙碌，走东家串西家，骑着新车穿着新衣到处逛，晚上仅睡3-4小时，天不亮就起床，一事没完又去做另一件事。至1959年10月上述表现消失，一切如常。四、持续性心境障碍持续并常有起伏的心境障碍，每次发作一般不符合轻躁狂或轻抑郁标准。包括：环性心境障碍、恶劣心境（抑郁性神经症）、混合状态。

至少2年心境不稳定，反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作的标准。

一种轻度而反复发作的双相情感障碍。环性心境障碍

在我国CCMD-2-R中没有这一类型，而称之为“抑郁性神经症”归入神经症中。但在CCMD-3中恶劣心境已列为心境障碍的一个亚型。恶劣心境（抑郁性神经症）

由社会心理因素引起的持久的情绪抑郁，属不典型神经症，程度较轻，病程较迁延，至少2年以上。诊断依据：①兴趣减退甚至丧失。②对前途悲观。③无助感。④感到精神疲惫。⑤自我评价低。⑥感到生活或生命本身没有意义。恶劣心境（抑郁性神经症）*抑郁症属重性精神障碍，抑郁性神经症属轻性精神障碍。*抑郁症性神经症有情绪低落、兴趣减退等症状，但无语言和动作减少、思维迟缓等抑制表现，有想死念头但一般不付诸行动，生活能自理，有主动求治的愿望，病程较长。*抑郁症病人抑制性症状十分突出，如情绪低落、思维迟钝、呆滞少动等，严重时可出现自杀行为和幻觉、妄想等精神症状，症状晨重夜轻。一般呈发作性，经过治疗，大多数在数月内能缓解，且基本可恢复至原先的正常状态。抑郁性神经症与抑郁症的区别

躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现，每次发作不符合轻躁狂或轻抑郁的标准。混合状态*一个躁狂发作的患者突然转为抑郁，几小时后又再发躁狂。*一个活动明显增多，讲话滔滔不绝的患者，同时有严重的消极想法。*有抑郁心境的患者可有言语和动作的增多。混合状态一般持续时间较短，多数较快转入躁狂相或抑郁相。混合状态第三单元神经症（见心理诊断）神经衰弱焦虑性神经症恐怖性神经症强迫性神经症躯体形式障碍（疑病性神经症）不典型的神经症抑郁性神经症人格解体神经症各类神经症共同的临床特征*起病常有心理社会因素的影响。*没有可证实的器质性病变。*症状与病人的现实处境不相称。*病人对症状感到痛苦，自知力基本完整。*病程多迁延。*社会功能相对良好*符合许又新（神经症评分标准）神经症的临床评定方法*病程：不到3个月---1分；3个月到1年---2分；1年以上--3