2023AHAASAESO-EAN指南脑静脉血栓形成指南

2024AHAASAESO-EAN指南脑静脉血栓形成指南2024AHA∕ASA∕ESO-EAN指南脑静脉血栓形成指南（主整版）

神经科医生都应能够识别和治疗脑静脉血栓形成（CVT）。由于其相对罕见、临床表现多样，不同于"常规”卒中，且常常模拟其他急性神经系统疾病，增加了诊断难度。合理、准时地获得和解读CVT的脑部影像往往具有挑战性。尽管CVT可导致死亡或残疾，但假如早期诊断和治疗，通常预后良好。本文综述了成人CVT的危急因素、诊断、治疗和预后方面的最新学问。旨在为一般神经科医生、卒中内科医生、一般内科医生、急诊内科医生和神经外科医生供应CVT患者诊断和治疗的建议。

本指南管理建议部分基于AHA/ASA的指南以及最近的欧洲中风组织和欧洲神经病学学会（ESO-EAN）的指南。

CVT的定义和病理生理学

CVT是由大脑主要静脉窦（脑静脉窦血栓形成）或较小的滋养皮层静脉（皮层静脉血栓形成）完全或部分闭塞引起。CVT是青年卒中（女性占2/3）的重要缘由，可以模拟具他急性神经系统疾病，且只能通过合适、准时的脑部影像来识别，所以常常被漏诊或误诊。CVT占全部卒中的0.5-1.0%,女性发病率约为男性的3倍z其部分缘由可能与妊娠、产褥期和使用含雌激素的口服避孕药有关。血液从大脑小静脉

流入深静脉系统的较大静脉（包括大脑内静脉、（ROSenthal）基底静脉和GaIen静脉），然后流入硬脑膜窦（包括直窦、横窦和矢状窦），最终流入颈内静脉（图1）。SUPeriOrSagittaISinUSVeinOfTrOIard

StraightSinUSVeinOfLabbe

Internal

jugularvein

TranSyerSeSinus

图1正常脑主要静脉和静脉宴的时间飞跃法MR静脉造彩

血液瘀滞.血管壁特别和血液成分转变（VirXhOW三联征）导致血栓前和纤溶过程之间的平衡破坏r从而导致进行性静脉血栓形成。静脉血管堵塞导致静脉压力增加、毛细血管灌注削减和局部脑血流量增加。虽然最初通过脑静脉扩张和侧支循环得到代偿，但静脉压持续上升可

VeinOfGalen|

Λ?√L

InternalCerebralVeinS

COnfluenceOfSinUSeS

SigmOidSinus

导致血管源性水肿（血脑屏障破坏）以及脑灌注压和脑血流量下降，并伴有组织梗死，消失细胞毒性水肿和血管源性水肿。由于皮质静脉之间的广泛吻合，静脉区域不如动脉区域界限分明，闭塞后可以形成替代的静脉引流通路。与上矢状窦堵塞有关的CVT还可以阻断蛛网膜绒毛汲取脑脊液，从而导致颅内压上升（伴或不伴有组织损伤）。

这些病理生理变化可消失典型的局灶性神经症状和CVT体征，这取决于引流静脉受损的大脑区域、是否急性闭塞、侧支代偿程度和组织损伤程度（见"临床表现"部分和表1）。血栓的缓慢生长和静脉的侧支形成可能是症状渐渐消失的缘由，通常持续数天、数周甚至数月。

CVT的危急因素

CVT的重要危急因素包括含雌激素的口服避孕药、血栓前（高凝）状

态（遗传性或获得性易栓症）■妊娠和产褥期、感染、恶性肿瘤.头部损伤（对静脉结构造成直接损伤）和炎性疾病（表2）。讨论发觉,

高达85%的成年患者至少有一个危急因素；最常见的是使用口服避孕药Z其次是血栓前状态（更多是遗传性的，而不是获得性的）（表2）。

与CVT相关的遗传性易栓症包括因子VLeiden和G20240A凝血酶原基因突变，以及抗凝血酶、蛋白C/S缺陷。最常见的获得性血栓前状态是妊娠、产梅期和口服避孕药，这解释了育龄妇女CVT风险增加三倍的缘由。此外Z肥胖好像増加了CVT的风险，特殊是在使用口服避孕药的妇女中。

抗磷脂抗体综合征也是CVT的一个重要且可治疗的缘由，对缘由不明的病例应常规筛查。在55岁以上的患者中，恶性肿瘤是一个常见缘由（25%的患者）Z没有性别差异。

CVT其他不太常见的缘由包括局部感染（耳、鼻窦、口腔、面部或颈部）；伴有静脉窦损伤的头部损伤、缺铁性贫血、炎性疾病（系统性红斑狼疮、Behqetl病、伴有多血管炎的肉芽肿病、炎性肠病和结节病）；和血液疾病（与JAK2V617F突变相关的骨髓增生性疾病、阵发性夜间血红蛋白尿和血红蛋白病）。很多患者有多种风险因素，因此除非找到特别明确的缘由（例如，局部耳部感染直接侵害窦），否则大多患者需要彻底查找全部风险因素（尤其是易栓症）。

CVT的临床表现

CVT的症状轻重不等，取决于所累及的窦和静脉、脑实质损伤的程度、病程长短和对颅内压的影响（表1）。上矢状窦最常受累（62%）（图2）,可引起头痛（颅内压上升引起）、局灶性神经功能缺损（如脑实质损伤引起的偏身感觉丢失、偏瘫、偏盲）和癫痫发作等各种症状。

图2矢状窦血栓形成

（A）MR静脉造影示上矢状宴中间1/3处无静脉血流信号（白色箭头）；（B）轴位乱増强TI加权MR扫描显示上矢状窦不规章充盈缺损（白色箭头）；（C）矢状位乱増强Tl加权MR扫描示局灶性充盈缺损，提示血栓（白色箭头）；轴位磁敏感加权成像显示低信号,显示上矢状窦内有血液成分（血栓））（白色箭头）。

横窦血栓形成（约占45%,见图3）通常会导致颠顶叶出血性梗死（由于

Labbe静脉闭塞）并伴有头痛，左侧受累可引起失语和癫痫发作。孤立的乙状窦受累罕见，但会引起乳突痛苦，很少会引起颅底神经病变。

图3横实血栓形成

（A）右题顶区岀血性梗死，不符合动脉边界f有肿胀和水肿（白色箭头）；（B）CT静脉造彩显示右侧横奧未见造彩剂充盈（白色箭头）;（C）偏侧颅骨切除术治疗伴有占位效应恶化的严峻岀血性梗死（白色箭头）。

深静脉血栓形成（大脑内静脉、RoSenthal基底静脉、Gaien静脉、直窦）约占18%z通常会导致丘脑水肿。可消失精神特别、意识障碍Z或伴有注视麻痹，诊断较困难（图4）。

图4大脑深静脉血栓形成

（A）21岁女性（服用口服避孕药）f表现为头痛.嗜睡和意识模糊；轴位T2加权图像显示双侧丘脑高信号（白色箭头），（B）同一患者SWl表现为丘脑梗死伴有点状出血（白色箭头），脑深部和大脑内静脉低信号提示血栓形成（白色虚线箭头）；（C）头部CT平扫显示直宴及Galen

静脉内急性致密血栓（白色箭头）；（D）SWl显示脑内静脉低信号,提示静脉血栓形成（黑色箭头）；（E）18岁女性r正在服用口服避孕药,表现为头痛和嗜睡；轴位弥散加权MR扫描显示右丘脑弥散受限（提示静脉缺血；白色箭头），（F）MR静脉造影显示深静脉系统（直窦、Galen静脉、大脑内静脉和基底静脉）血流信号丢失；由白色的虚线小箭头显示的近似位置）。

孤立的高颅压（通常由矢状窦血栓形成引起，多为慢性）通常会导致头痛、视神经乳头水肿和视力障碍。最终，海绵窦血栓形成特别罕见，但易于识别，其特征性表现为眼部痛苦、球结膜水肿、突眼和动眼神经麻痹，通常与感染有关。头痛是CVT最常见的症状f约90%的患者消失；约25%的CVT患者只表现为头痛。尽管在发病时（数小时或数天）头痛通常呈进行性加重，但与CVT相关的头痛无详细的诊断特征；罕见状况下，霹雳性头痛可能是与蛛网膜下腔出血有关的第一个症状。CVT引起的头痛呈局灶性或集中性，有时伴有偏头痛或先兆症状。

建议在岀现CVT的危急信号时迸行神经彩像检查r如新发和持续的头痛、VaISalVa动作后加重、常规止痛无效.有典型CvT危急因素或视乳头水肿的患者。尽管不像动脉缺血性卒中或颅内出血那样突然起病，但中风样局灶性神经症状可消失在高达40%的CVT患者中。运动症状最常见，其次是视力障碍和失语（尤具是累及左侧横窦和Labbe静脉），而感觉症状不太常见。在一个大型多中心队列中，36.4%的患者发生脑梗死，17.3%的患

者发生出血转化，3.8%的患者发生脑实质内出血。在表现为中风综合征的患者中，消失头痛和癫痫发作更可能是CVT而不是动脉缺血性中风（高达40%）、神经影像学不符合单—动脉供血的梗死、以及有明显的出血成分。颅内压上升和/或深静脉梗死均可导致不同程度的意识下降。

小皮层静脉血栓形成很少单独发生,通常与CvT有关。孤立性皮层静脉血栓形成的典型症状是局灶性神经功能缺损（脑损伤区域较小）和癫痫发作；颅内压上升不像CVT那样常见。CVT的临床表现因年龄而异。大多数患儿年龄小于6个月；在新生儿中Z可消失嗜睡、冈门膨出或癫痫发作的非特异性症状。与年轻患者相比，65岁以上的患者较少消失颅内高压，而精神状态和意识障碍常见；老年患者CVT的预后更差。

CVT的诊断

疑似CvT的患者需急行神经影像学检查，CT或MR可直接显示血栓或/和静脉回流障碍。任何试验室检查都不能排解CVT（表4）。D-二聚体水平可以正常，特殊是在轻症或慢性病例。但对于孤立性头痛患者，D-二聚体正常对于排解CVT具有很高的猜测价值，因此建议与常规神经系统检查和头部CT扫描一起作为影像检查前的一个组成部分，以避开不必要的神经影像检查。

常规血液学检查比如红细胞沉降率、血细胞计数、生化、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间，最好在开头抗凝治疗前进行。在临床紧急状况下，在这些结果出来前即开头抗凝治疗，依靠于对出血素养或肾脏或肝脏疾病证据的初步临床评估。头部非增加CT扫描是有价值的首次检查，也是很多医院对疑似中风或急性头痛的首次脑部成像：大约1/3的患者中，CT显示出的特定征象如静脉窦或深静脉高密度（图4C）,有时被称为致密三角征（矢状窦或脑深静脉的三角形高衰减）或条索征（由于横窦中的血栓引起的高衰减）。

CT还可以检测缺血灶（通常不符合动脉边界，多伴有少量出血转化）、实质出血或蛛网膜下腔出血，或水肿的影像（图3）。但30%的患者CT平扫都是正常的，即使有特别也无特异性。因此，全部疑似CVT的患者都需要在CT平扫之外行进一步影像检查。ESO指南建议采纳MR静脉造影或CT静脉造影来确诊。我们更喜爱将CT静脉造影作为"基于管腔"而不是"基于血流"的方法:与数字减影血管造影的金标准相比，它具有特别好的诊断精确     性（灵敏度为95%,特异性为91%）oCT静脉造影可显示血栓形成的静脉或窦内血流信号缺失，以及血栓形成的静脉窦的四周部分强化（如空&正；图5）。但正常窦发育不良或蛛网膜颗粒也可以消失假阳性。利用时间飞跃序列的磁共振静脉造影也可以评估窦内血栓形成（图2A）,不需要造影剂，但假阳性风险较高（多见于发育不良侧横窦）。

磁共振成像是证明血栓存在的最敏感的技术，使用T2*加权梯度回波或磁

敏感加权成像（SWl）（图2D和图4D）;血栓在不同MRI序列上的表现因其时期不同而不同，因此也有助于确定CVT的发病日期。MRl也是全面评估脑实质受累（缺血、出血、水肿、肿胀）的最佳技术。此外，据报道，血栓在DWl为高信号的窦再通率低。只有在CT静脉造影或MRl静脉造影不确定或怀疑有血栓形成时，才应使用DSA来确认诊断。

硬脑膜动静脉痿与CVT的关系简单。硬脑膜动静脉痿很少会使静脉血栓形成简单化，这种现象是由于在闭塞或再通过程中窦壁动静脉通路的开放造成的。通过DSA可早期发觉痿管进行栓塞治疗。相反，在动静脉痿的形成过程中可能会发生CVTo无论二者之间的关系如何，临床医生都要意识到这些病理可以共存，并且需要特别的治疗。孤立的皮质静脉血栓通常在磁敏感加权序列上很常见，但是诊断可能具有挑战性Z间或也需要DSA来证明。

CVT的治疗及预后

CVT一旦确诊就应马上治疗，包括快速抗凝治疗、病因治疗（如脱水、败血症、停用易栓药物）?掌握癫痫发作和高颅压的管理（必要时）。

1.抗凝治疗

支持CVT抗凝治疗的证据被广泛接受并指导临床实践。然而这些证据较弱，数据来自于四顶具有方法学缺陷的随机对比试验。虽然没有大规模、高质量的随机试验，但LMWH是ESO13指南中推举的，也是我们的标准做法；我们

通常分剂量给药，即每24小时分两次给药，以将出血并发症的风险降至最低。

ESO指南建议肾功能不全患者或需要快速逆转抗凝治疗的患者，如即将进行的神经外科干预,应使用一般肝素。但LMWH产品说明书并不把严峻肾功能损害作为禁忌症。因此，对于严峻肾损害患者，我们会削减LMWH的剂量，并听取血液学专家关于剂量和抗Xa水平监测的建议。我们很少使用一般肝素，由于很难监测和确保治疗效果。出血性静脉梗死、颅内出血或孤立性蛛网膜下腔出血不是CVT抗凝治疗的禁忌症。尽管没有随机对比试验，皮层静脉血栓通常也建议抗凝治疗。在一个116名患者的系列中，80%的患者接受了抗凝治疗，结果良好（6%的住院死亡率）。

2?预防迸一步的静脉血栓形成大事

LMWH的初始抗凝治疗之后是长期抗凝治疗■以预防J8—步的静脉血栓形成大事；CVT复发的风险约为每年2-7%,其他静脉血栓形成的风险约为每年4-7%o目前的指南建议在3-12个月内以标准强度（目标INR2.5,范围2.0-3.0）使用口服维生素K拮抗剂（华法林）。

由于缺乏随机试验或前瞻性讨论，CVT的最佳抗凝时间不确定。CVT的最佳抗凝时间是依据复发和出血的潜在风险因素打算的。以下建议（见图

6）得到了专家意见和指南的支持：有一次CVT发作和短暂风险因素（脱

水、药物（如口服避孕药）、感染、创伤、手术干预）的患者应接受3-6个月的抗凝治疗；有一次缘由不明的CVT发作的患者应抗凝治疗6-12个月；有两次或两次以上CVT（或一次发作和严峻血栓前状态，血栓风险持续增高）的患者通常建议终身抗凝。这些打算有时很困难，应当包括血液学的争论。

然而,由于现有证据的质量有限,目前的指南不建议在CVT患者中使用直接口服抗凝药（DOACS）。目前，我们不在CVT后常规使用DOACSZ但在使用华法林后颅内出血发生风险高的患者中考虑使用DOACSo然而，依据正在迸行的试验结果r包括长期随访rDOACS可能成为将来CVT的治疗标准。

3.血管内治疗

抗凝治疗的目的是防止血栓的进展，转变血栓形成和溶解的平衡，而血管内治疗的目的是通过局部应用纤维蛋白溶解剂或机械取栓来快速削减血栓负荷。

小规模非随机硏究、病例系列和病例报告显示再通率为70-90%,但颅内出血的发生率约为10%。

因此，我们很少考虑在尽管进行了抗凝治疗但无改善或恶化的重症脑血管病患者中进行血管内治疗；它可能仅对急性血栓形成最有效，而不是全部的血栓形成。在考虑血管内治疗之前Z我们建议对简单病例逬行全面的多学

科争论（神经科、神经放射科，有时也包括神经外科）。ESO指南建议Z只有预后可能差的患者考虑血管内治疗。

4.颅内压上升的治疗

在CVT的急性期，由于占位性脑水肿、梗死、颅内出血导致的颅内压上升和脑疝可快速导致严峻的脑损伤和死亡。颅内压上升或有颅内压上升风险较高的患者最好在神经重症监护室进行管理。颅内压上升的药物治疗包括渗透治疗（如甘露醇）.过度换宅（PCO230-35mmHg）和抬高床头。

治疗性腰椎穿刺术可降低CVT和孤立性颅内高压患者的颅内压，但是急性CVT的数据没有定论。腰椎穿刺对头部CT扫描无病变的患者是平安的，但对有脑疝风险的患者是禁忌。同样，无牢靠的证据支持碳酸軒酶抑制剂，如乙酰哩胺，尽管它们对严峻头痛或视力受到威逼的患者是有用的。

除非存在潜在的炎症性疾病（如BeMetl病、系统性红斑狼疮），否则不建议使用皮质类固醇。假如消失脑疝或中线移位（"恶性CVT"）,药物治疗效果不佳，可行去骨瓣减压术降低颅内压并有利于CVT的侧支静脉引流。观看数据表明，减压手术可以挽救生命；50%以上的患者中有良好的结果，死亡率为15-18%。尽管证据质量较低,ESO-EAN剧烈建议在其他状况良好的实质性病变