第五章-护理程序-电大-课件

第五章

护理程序第五1

第一节概述

一、护理程序的概念

护理程序是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。

护理程序包括五个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。这五个步骤之间不是完全独立的，而是相互联系、相互依赖的。第一节概述2

二、护理程序的发展简史在1955年首先提出护理程序。1960年前后，一些护理专家提出护理程序包括：评估、计划、评价三步骤。1967年，又在其中增加了“实施”这一步骤。1973年北美护理诊断协会成立，将诊断做为一个独立步骤提出后，护理程序才成为现在的包括5个步骤的提法。二、护理程序的发展简史3三、护理程序的特性：1、使用护理程序的目的是保证护士能为病人提供高质量的、以病人为中心的整体护理2、护理程序的运用要求护士具备多学科的知识。3、护理程序是动态的、持续变化的第五章-护理程序-电大-课件44、护理程序的有效使用需要护士具有良好的人际沟通能力和合作能力5、护理程序运用时要根据病人具体情况提供个体化的护理6、护理程序具有普遍适用性4、护理程序的有效使用需要护士具有良好的5

第二节评估评估是有组织地、系统地收集资料。评估包括：资料收集、资料组织和资料记录评估是护理程序的第一步，资料收集的是否完整和正确直接影响到做出护理诊断、制定护理计划的准确性，因而评估是非常重要的一步。

第二节评估6一、资料的收集资料的内容一般资料、现在健康状况、既往健康状况、家族史护理体检、实验室及其他检查、目前治疗、病人心理状况社会情况、近期生活中应激事件一、资料的收集一般资料、现在健康状况、7

资料的类型主观资料客观资料资料的类型主观资料客观资料8资料的来源病人是资料的主要来源，其次还包括：1、病人的家庭成员或与病人关系密切的其他人员2、其他健康保健人员3、目前及既往的医疗病历、既往健康检查记录、儿童预防接种记录等4、各种实验室检查和器械检查的报告资料的来源9

收集资料的方法

指运用感官获得有关病人、病人家属、病人所处环境的信息，并对信息的价值做出判断。狭义的观察常是指看,但护士收集资料时用到的观察则是广义的包括：视、听、嗅、触多种感觉器官。

观察指运用感官获得有关病人、病人家属、病人所处环境的信息，10

交谈护士与病人及其家属的交谈是一种有目的的活动，其目的在于：通过交谈使护士获得有关病人的资料和信息；交谈有助于建立良好的护患关系；通过交谈也可以使病人获得有关病情、检查、治疗、康复的信息，以及心理支持。临床上，交谈有正式和非正式的。交谈11护患之间进行交谈时，应注意以下几个问题：(1)交谈的环境应舒适、安静，必要时需考虑到保护病人的隐私(2)根据病人的身体状况决定交谈时间的长短(3)谈话开始前，应将此次谈话的目的告诉病人(4)护士讲话时，要注意语句清晰、语速适当、意思明确，不要使用病人难以理解的医学词汇护患之间进行交谈时，应注意以下几个问题：12(5)护士应作为谈话过程的控制者，引导谈话的方向，防止偏离主题。但应注意避免生硬打断病人的叙述或只考虑收集资料而对病人提出的问题置之不理。(6)交谈时，要注意倾听，与病人保持目光交流，适当使用非语言性沟通技巧。(5)护士应作为谈话过程的控制者，引导谈话13

身体评估指护士应用望、触、叩、听等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。护士通过身体评估收集资料的目是为确定护理诊断、护理计划提供依据，因此护理体检应有别于医生所做的体格检查。身体评估14查阅包括查阅病人的医疗病历、护理病历、实验室及其他检查结果等查阅包括查阅病人的医疗病历、护理病历、实验室及其他检查结果等15二、资料的组织

将收集到的资料进行分类或组织可以帮助护士发现资料有无遗漏，也有助于护士能更快地找到相应的护理诊断。将资料分类的方法很多，如按马斯洛的需要层次论、MarjoryGordon的11个功能性健康型态或按北美护理诊断协会提出的9个人类反应型态等方法分类。二、资料的组织16三、资料的记录应注意的问题1．所记录的资料要反映事实，不要带有自己的主观判断和结论，应客观地记录病人的诉说和临床所见。2．记录时避免使用模糊不清的、无法衡量的词3．资料描述应清晰，简洁并使用专业术语。三、资料的记录应注意的问题17

第三节护理诊断（一）护理诊断的概念北美护理诊断协会1990年提出的护理诊断定义：护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。

第三节护理诊断18(二)护理诊断与医疗诊断的区别医疗诊断用一个名词确定一个具体疾病或病理状态医疗诊断是医生使用医疗手段解决问题医疗诊断在疾病发展过程中相对稳定，保持不变

护理诊断

用于判断个体或群体对健康态、健康问题的现存的、潜在的、健康的、综合的反应

护理诊断是护士使用护理措施达到目的

随病情的进展护理诊断也会出现相应的变化(二)护理诊断与医疗诊断的区别医疗诊断护理诊断19二、护理诊断的发展历史三、护理诊断的组成部分

NANDA的每个护理诊断基本是由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成。

(一)名称

名称是对护理对象对健康状态或疾病的反应的概括性描述，可以将护理诊断分为三类：1．现存的2．有……危险3．健康的二、护理诊断的发展历史20

(二)定义

定义是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。(二)定义21(三)诊断依据

诊断依据是做出该诊断的临床判断标准。诊断依据常常是病人所应具有的一组症状和体征以及有关病史，也可以是危险因素。诊断依据有三种：第一种称“必要依据”；第二种称”主要依据”；

第三种称“次要依据”。(三)诊断依据22(四)相关因素

相关因素是指促成护理诊断成立和维持的原因或情景。相关因素可以来自于以下几个方面；

1．疾病方面2．心理方面3．与治疗有关4．情境方面5．成熟发展(四)相关因素1．疾病方面2．心理方面23四、护理诊断的分类方法

(一)字母顺序排列法(二)护理诊断分类法

据NANDA提出的护理诊断分类法，共包括以下9个反应型态：

1．交换

包括物质的交换、机体的代谢、正常的生理功能、结构功能的维持。

2．沟通

包括思想、情感或信息的传递。四、护理诊断的分类方法24

3．关系

即建立联系。

4．赋予价值

与人的价值观有关的问题。

5．选择

面对应激原或多个方案做出选择决定方面的问题。

6．移动

包括躯体活动、自理情况等。

7．感知

包括个体的感觉、对自我的看法。

8．认知

对信息的理解。

9．感觉／情感

包括意识、知觉、理解力、感觉可以受到某个事件或某种状态的影响。3．关系即建立联系。25(三)MarjoryGordon功能性健康型态分类法

由MarjoryGordon1982年提出，共有11个功能型态(见第二节)。功能性健康型态分类法的优点在于如果护士按这11个型态进行资料的收集和组织，则较容易找出相应的护理诊断。(三)MarjoryGordon功能性健康型态分类法26

五、护理诊断的陈述方式

（一）护理诊断的陈述形式

三部分陈述即PES公式，具有PES三个部分。

P—护理诊断的名称E—相关因素S—临床表现主要是症状和体征，也包括实验室、器械检查结果。五、护理诊断的陈述方式三部分陈述27二部分陈述

即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现。二部分陈述28

一部分陈述只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断。一部分陈述29（二）护理诊断陈述时需注意以下几个问题：⒈P这部分应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称，而不要随意创造护理诊断，以免因名称不统一而带来混乱。（二）护理诊断陈述时需注意以下几个问题：30⒉相关因素这部分的陈述，应使用“与……有关”的方式。⒉相关因素这部分的陈述，应使用“与……有关”的方式。31

3．为每一个护理诊断找出明确的相关因素非常重要，因为在护理计划中制定的护理措施很多是针对相关因素的，相关因素应是导致此护理诊断出现的最直接原因。另外，同一护理诊断可因相关因素的不同而具有不同的护理措施3．为每一个护理诊断找出明确的相关因素非常重要，因为在护324．“知识缺乏”这个护理诊断在陈述上有其特殊之处，其陈述方式是“知识缺乏：缺乏……方面的知识”4．“知识缺乏”这个护理诊断在陈述上有其特殊之处，其陈述方式335．陈述护理诊断时，应避免将临床表现误做为是相关因素。5．陈述护理诊断时，应避免将临床表现误做为是相关因素。346．有时相关因素从已有的资料分析中无法确定，则可以写成“与未知因素有关”，护士需进一步收集资料，明确相关因素。6．有时相关因素从已有的资料分析中无法确定，则可以写成“与未35六、合作性问题——潜在并发症

(一)概述

1983年LyndaJuallCarperfito提出了合作性问题这个概念。她认为需要护士提供护理的问题很多，可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要提供监测护理，属于合作性问题。六、合作性问题——潜在并发症36合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。可以通过护理措施得以预防或处理的，属于护理诊断。只有那些护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性是问题合作性问题。合作性问题是需要护士进行监测以及时37(二)合作性问题的陈述方式合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜在并发症：xxxx”。潜在并发症英文缩写为PC。例如，潜在并发症：肺栓塞；潜在并发症：胎儿窘迫；PC：电解质紊乱；PC：脑血管意外。在书写合作性问题时，护士应注意不要漏掉“潜在并发症”，否则就无法与医疗诊断相区

(二)合作性问题的陈述方式38

第四节计划护理计划做为一种框架，为临床实践提供了科学的基础，在其指导下才能保证护理工作能有组织地进行。

制定计划包括四个步骤：一、排列优先顺序当病人出现多个护理诊断时，需要对这些护理诊断(包括合作性问题)进行排序，确定解决问题的优先顺序，以便根据问题的轻、重、缓、急安排护理工作。第四节计划39

一、排列优先顺序在优先顺序上常将护理诊断分为以下三类：

1．首优问题是指会威胁病人生命、需要立即行动去解决的问题，

2．中优问题是指虽不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。

3．次优问题是指与此次发病关系不大，不属于此次发病的反应的问题。这些问题并非不重要，而是指在安排护理工作时可以稍后考虑。一、排列优先顺序40确定护理诊断优先顺序时常遵循的原则及注意事项包括：1．按照Maslow需要层次论排序2．排序时应考虑病人的需求3．决定诊断的先后顺序时，应分析护理诊断之间的相互关系。4．护士可以同时解决几个问题，但其护理重点及主要精力还应放在需要优先解决的问题上。5．护理诊断的先后顺序并不是固定不变的，会随着疾病的进展、病情及病人反应的变化而发生改变。6．预计很有可能发生的问题而加以处理确定护理诊断优先顺序时常遵循的原则及41二、制定目标(一)目标的定义及意义目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感(或感觉)的改变。举例如下：1．功能改变2．认知改变3．行为改变4．情感(或感觉)改变二、制定目标42制定目标的意义：设置目标可以明确护理工作的方向，指导护土为达到目标中期望的结果去设计护理措施，并且在护理程序的最后一步即对工作效果进行评价时，可以以目标做为评价标准制定目标的意义：设置目标可以明确护理工作的方向，指导护土为达43(二)目标的陈述方式目标的陈述常包括以下几个成分：主语、谓语、行为标准、条件状语及评价时间。

1．主语目标的主语应是护理对象，主要是病人，还有健康人如孕妇、产妇、病人家属等。目标主语也可以是病人的生理功能或病人机体的一部分。

2．谓语即行为动词，指病人将要完成的动作。(二)目标的陈述方式443．行为标准即行动所要达到的程度。4．条件状语指主语在完成某行为时所处的条件状况。5．评价时间指病人应在何时达到目标中陈述的结果3．行为标准即行动所要达到的程度。45(三)目标的种类护理诊断的目标可分为长期目标和短期目标。短期目标是指在相对较短的时间内(几小时或几天)要达到的目标长期目标是指需要相对较长时间才能实现的目标。(三)目标的种类46（四）制定目标时应注意的问题1．目标的主语一定是病人，而不能是护士。2．一个目标中只能出现一个行为动词，否则在进行评价时，若只完成了一个行为动词的行为标准就无法判断目标是否实现。3．目标应是可测量、可评价的，其中的行为标准应尽量具体，避免使用含糊、不明确的词句。4．目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的。（四）制定目标时应注意的问题47

5．目标应具有现实性、可行性。6．应让病人参与目标的制定。7．关于潜在并发症的目标潜在并发症是合作性问题，护理措施往往无法阻止其发生，护士的主要任务在于监测并发症的发生或发展。潜在并发症的目标可以这样叙述：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理。5．目标应具有现实性、可行性。48三、制定护理措施(一)护理措施的类型1．依赖性的护理措施即来自于医嘱的措施。2．相互依赖性的护理措施是护士与其他健康保健人员相互合作采取的行动。3、独立的护理措施指不依赖于医生的医嘱，护士能够独立提出和采取的措施。三、制定护理措施49(二)制定护理措施的原则及注意事项1．护理措施是为了完成预定的目标，因此应针对目标制定，否则即便护理措施没有错误，也无法促使目标的实现。2．护理措施应基于科学的基础上，每项护理措施都应有措施依据，措施依据来自于自然科学、行为科学、人文科学的知识，禁止将没有科学依据的措施用于病人。3．护理措施不应与其他医务人员的措施相矛盾。(二)制定护理措施的原则及注意事项504．护理措施应切实可行，需考虑以下三方面的情况：(1)病人的具体情况，这也是整体护理中所强调的要为病人制定个体化的方案。(2)护理人员的构成情况。(3)医院的设施、设备。5．护理措施应具体、有指导性。4．护理措施应切实可行，需考虑以下51四、护理计划成文护理计划成文是指将护理诊断、目标、护理措施(有时还包括措施依据)以一定格式写出来也有利于护士之间以及护士与其他医务人员之间的沟通交流。两种常见护理计划的书写格式：一种是将护理诊断、目标、措施在一个表格中列出。另一种是采用标准护理计划的方式。四、护理计划成文52

第五节实施实施是执行护理计划的过程。一、实施前的准备要求护士思考与实施有关的以下几个问题：1．做什么2．谁去做3．怎样做4．何时做第五节实施53二、实施护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能力去执行护理措施的过程。三、实施后记录护士对其所执行的护理措施及执行过程中观察到的问题进行记录是一项很重要的工作。二、实施54

第六节评价评价是将病人的健康状态与护理计划中预定的目标进行比较并做出判断的过程。评价是护理程序的第5步，但实际上它贯穿于整个护理程序的各阶段。

第六节评价55

一、收集资料二、比较资料与目标并做出判断衡量目标实现与否的程度有三种：1．目标完全实现。2．目标部分实现。3．目标未实现。一、收集资料56三、修定护理计划1．根据目标实现程度修定护理计划(1)所收集的资料是否准确、全面?(2)护理诊断是否正确?(3)目标是否正确?(4)护理措施设计是否得当?执行是否有效?(5)病人是否配合?

2．根据新出现的护理诊断增加护理计划的内容。三、修定护理计划57

第六章病人的心理社会反应第一节病人对疾病的反应一、病人对疾病的心理反应疾病会破坏生命的整体性，需要身体、心理和社会的全面适应，适应需要时间，而且在适应的过程中，病人需要支持。了解病人在患病期间常见的心理反应，有助于为病人提供有针对性的指导和帮助第六章病人的心理社会反应58

1、焦虑与震惊

震惊常常发生于得知自己患病时，特别是患严重疾病时。处于这样心理状态的人需要理解、保护和支持。

2、否认和怀疑

否认期的病人认为自己是健康的，否认患病事实。怀疑表现为对周围事物敏感。3．羞辱和罪恶感

病人如果认为自己患病是一种惩罚，则可能产生羞辱感和罪恶感。1、焦虑与震惊594．卑微和孤独感

病人患病后可能会因心有余而力不足、必须受到他人照顾的现状而感到自尊心受到伤害，产生卑微感。5．退化和依赖

退化是患病时常见的反应，病人可表现为行为较幼稚。4．卑微和孤独感606．退缩和抑郁患病期间．病人有些退缩和抑郁是很正常的，可表现为凡事无精打采、注意力不集中；重度退缩和抑郁者可导致生理功能减退。7．恐惧

病人在患病后由于受以往的经验传闻的影响，很容易产生恐惧心理表现为害怕住院，害怕疼痛担心因病致残或死亡，害怕被人忽视等。6．退缩和抑郁61二、病人对疾病行为反应1．没有行动或延迟行动2．采取行动以寻求帮助3．踌躇4．抵抗三、病人对疾病的心理适应过程

1、疾病开始期2、疾病接受期3、疾病康复期二、病人对疾病行为反应62四、影响病人心理社会反应的相关因素1、疾病的性质2、病人的因素（1）一般因素（2）对疾病的认识能力（3）个人经验

3、社会因素（1）医疗保健条件（2）经济条件（3）其他人对病人的态度四、影响病人心理社会反应的相关因素63

第二节病人的心理社会评估一、心理社会评估的目的和特点

目的：为了确认护理对象心理社会方面的问题(或未满足的需要)，以便作出相关的护理诊断，制定相应的护理计划。

特点：对病人的心理社会评估却很难用正常与异常加以划分，旨在了解、重视而不是去评判病人的生活经验。心理、社会的资料多为主观资料第二节病人的心理社会评估64二、心理社会评估的方法

观察主要方法正式交谈非正式心理社会评估受影响因素：评估对象环境护理人员二、心理社会评估的方法65三、心理社会评估的内容

精神状态对健康问题的理解心理评估方面应激水平和应对能力人格类型价值观和信仰三、心理社会评估的内容66

社会经济状况社会评估方面社会关系生活方式第五章-护理程序-电大-课件67

第三节焦虑焦虑的定义：焦虑是个体或集体在对一个模糊的、非特异的威胁作出反应时所经受的不适感和自主神经系统激活状态。一、焦虑的性质二、焦虑的原因

第三节焦虑68三、焦虑的诊断依据及分级心神安定安康状态

焦虑的分级轻度焦虑中度焦虑重度焦虑恐慌第五章-护理程序-电大-课件69三、焦虑病人的护理

（一）帮助病人降低现存的焦虑程度1、依据焦虑分级标准确定焦虑程度2、鼓励病人表达3、提供安全与舒适4、减少对病人感官的刺激

（二）帮助病人认识自己的焦虑三、焦虑病人的护理70

（三）减少或消除不利的应对机转1、纠正抑郁，退缩性行为和暴力行为2、护士协助病人创造气氛3、护士应鼓励其表达感受，但在适当时候应予以限制4、病人出现愤怒时，要让他识别愤怒，帮助他分析愤怒原因（三）减少或消除不利的应对机转71

（四）进行健康教育和指导1、进行心理治疗2、用通俗易懂的词句解释治疗方案3、教给病人促进健康的方法4、指导病人使用松弛术解决问题5、提供处理紧急情况的措施（四）进行健康教育和指导72

第四节疼痛

一、概述（一）疼痛的定义北美护理诊断协会(NANDA，1978年)对疼痛所下的定义是：个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感受。第四节疼痛73

（二）疼痛的分类

1、以疼痛的原始部位分类（1）皮肤疼痛（2）躯体疼痛（3）内脏疼痛（4）神经痛（5）假性疼痛（6）牵涉性疼痛：内脏的损伤导致在身体某一特定体表部部位出现明显痛感，且体表的疼痛常常比受损内脏的疼痛更为严重（二）疼痛的分类74

2、以疼痛持续的时间分类（1）急性疼痛：在几小时、几天、直至6个月以内可缓解的疼痛为急性疼痛

（2）慢性疼痛：持续6个月以上的疼痛为慢性疼痛2、以疼痛持续的时间分类75

（三）疼痛阈

定义：人体所感受到的最小或最低强度的疼痛。疼痛阈具有很强的个体差异性

（三）疼痛阈76

二、疼痛的发病机理

（一）致痛刺激：任何形式的刺激只要达到一定程度都能引起痛感。

1、外源性刺激：温度刺激、化学刺激、物理刺激、病理改变、心理因素

2、内源性刺激：伤害性刺激作用于机体所引起的疼痛，与组织