高血压的合理用药2022(终稿)

2022.10.14高血压的合理用药CONTENTS高血压简介A高血压治疗药物B高血压病例治疗C高血压药学门诊D高血压简介A高血压治疗药物B高血压病例治疗C高血压药学门诊D高血压是一种慢性病高血压是“无声的杀手”，全球每年由高血压并发症导致的死亡为940万人。1998年，中国卫生部将10月8日定为“全国高血压日”。2005年，世界高血压联盟决定每年5月17日为“世界高血压日”（HypertensionDay）。

高血压是最常见的慢性病，是心脑血管病最主要的危险因素，可致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等并发症。高血压是一种慢性病高血压危险因素940万不吃药，血压得不到控制患有高血压，一直吃药高血压的血流动力学特征影响高血压患者心血管预后的因素中国高血压防治指南(2018年修订版)高血压生活调节减少食盐摄入，每日≤5g限制高脂肪和高胆固醇食物的过量摄入多食富含维生素和微量元素的食物戒烟限酒中等强度的有氧运动，每日至少5天，每次30-60分钟，如快走、慢跑等运动。降低体重，体重指数（BMI）:18.5-24kg/m2保持良好的情绪和心态避免过度紧张劳累保证睡眠时间高血压简介A高血压治疗药物B高血压病例治疗C高血压药学门诊D高血压一线治疗药物中国高血压防治指南(2018年修订版)A类（RASI）ACEI: 依那普利、贝那普利、培哚普利ARB：氯沙坦、 厄贝沙坦、坎地沙坦酯B类(β-RB)β1-RB： 阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔(α/β)-RB：卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔C类（CCB）硝苯地平、氨氯地平、贝尼地平、非洛地平D类（Diuretic）排钾利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利高血压复方制剂A+D：贝那普利氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪、培哚普利吲达帕胺A+C：培哚普利氨氯地平、缬沙坦氨氯地平B+C: 比索洛尔氨氯地平复方利血平氨苯蝶啶片(北京降压0号):氢氯噻嗪+氨苯蝶啶+硫酸双肼屈嗪+利血平珍菊降压片：野菊花+珍珠粉+盐酸可乐定+氢氯噻嗪+芦丁复方罗布麻片：罗布麻叶+野菊花+防己+硫酸双肼屈嗪+氢氯噻嗪+（盐酸胍生）+盐酸异丙嗪等。服用降压药物原则降压要求和缓、平稳，保证安全。比如，患者收缩压180-190mmHg，如果吃药后马上降至130mmHg，这样的速度下降，患者自己也会觉得不舒服。降压药物发挥稳定的降压效果，通常需要一定的时间，不能频繁更换药物。缬沙坦需要4周左右降压效果最稳定。降压药物的选择和使用剂量与血压水平、合并疾病、肝肾功能有关，治疗个体化。不能根据别人的经验擅自用药，用药应在医务人员指导下规范治疗，需要长期规律用药，不可随意停药和自主换药。高血压简介A高血压治疗药物B高血压病例治疗C高血压药学门诊D高血压病例治疗中青年高血压高血压患者的心率管理高血压患者的血脂管理高血压患者的同型半胱氨酸管理β1-受体阻滞剂撤药反应药物相互作用致低血压临床治疗指南和专家共识中国高血压防治指南（2018年修订版）高血压基层诊疗指南（2019年）中国心血管病一级预防指南（2020年版）中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021年版）中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识（2021年版）H型高血压诊断与治疗专家共识（2016年版）高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识（2020年版）中国中青年高血压管理专家共识（2020年版）高血压综合治疗管理药学门诊对于每一名接诊的高血压患者进行风险评估：根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管病风险分层，分为低危、中危、高危和极高危4个层次。在降压治疗的同时，关注心率、血糖、血脂、尿酸、同型半胱氨酸水平等指标的管理。加强患者饮食、运动、生活习惯、体重、生活压力和睡眠等的管理。关注继发性高血压筛查：高血压三项、肾动脉超声、CT21高血压药物治疗主要问题1.高血压患者存在着知晓率低、治疗率低和控制率低的问题。患者用药不规范和用药依从性差是目前存在的主要治疗问题。2.普遍存在着忽视高血压患者的心率管理、血脂管理、血尿酸管理、血同型半胱氨酸水平管理等问题。中青年高血压特点交感神经（SNS）和肾素血管紧张素系统（RAS）激活外周阻力增大、心率增快单纯舒张期高血压为主要表现中国中青年高血压管理专家共识（2020年版）中青年高血压治疗RAS抑制剂：ACEI和ARB，具有明确的降压及靶器官保护作用，可作为中青年高血压的起始降压药物。SNS抑制剂：β受体阻滞剂，适用于静息心率增快（≥80次/分）或合并有冠心病、慢性心力衰竭等疾病的患者。中国中青年高血压管理专家共识（2020年版）A孙先生，35岁，高血压病史3年，血压一般约130/100mmHg，HR75bpm左右，近期时常感到头胀不适，高血压病友推荐其服用硝苯地平控释片30mgqd，结果患者出现头晕症状，测血压90/70mmHg。药师为其调整了用药：厄贝沙坦150mg qd，血压控制在120/80mmHg左右。中青年高血压治疗

流行病学研究显示，心率增快是心脏交感神经活性增强的标志。心率增快提示交感和副交感平衡失调，由此可导致血压升高，损伤动脉血管内皮，损害心脏、大脑、肾脏等重要器官。心率增快伴随着心肌耗氧量增加、动脉粥样硬化加速、代谢异常（胰岛素抵抗、血脂异常和肥胖）以及引发心律失常。

与静息心率<80次/分相比，静息心率≥80次/分的高血压患者血浆去甲肾上腺素水平往往显著增高，患者处于交感神经过度激活状态，心率增快为一项独立的心血管危险因素。心率≥80次/分的高血压患者心血管事件发生率和死亡率均显著高于心率相对较慢者。中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021年版）高血压患者的心率管理B房先生，59岁，高血压病史12年，早期服用缬沙坦80mg qd，血压控制良好；3年前，单用缬沙坦血压控制不良，就医后改服缬沙坦氢氯噻嗪片（80mg/12.5mg）1片 qd,血压控制在130/80mmHg左右，但常有心动过速的表现。药学门诊就诊，经过1周的血压和心率评估，患者心率基本在90次/分左右，心率偏快，药师调整用药方：缬沙坦80mg qd比索洛尔2.5mg qd1个月后，患者血压125/80mmHg，心率约70次/分。高血压患者的心率管理高血压患者动脉内膜更容易受到损伤，血液中的LDL-C等脂质成分易在内膜受损部位沉积，诱发氧化应激、巨噬细胞吞噬效应等一系列反应，生成大量泡沫细胞，进一步形成动脉粥样硬化斑块。高血压患者保持一个相对较低的LDL-C水平，可有效抑制或延缓动脉粥样硬化的进展。中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识（2021年版）高血压患者的血脂管理高血压患者的6项危险因素为：①血压值>160/100mmHg；②吸烟；③大龄（男性>45岁，女性>55岁）；④高密度脂蛋白（HDL-C）<1.0mmol/L；⑤体重指数（BMI）>28Kg/m2；⑥早发缺血性心血管疾病家族史（一级男性亲属发病时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁）中国心血管病一级预防指南（2020年版）中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识（2021年版）高血压患者的血脂管理C•王女士，57岁，高血压病史6年，近日来到药学门诊，王女士的查体报告显示其低密度脂蛋白(LDL-C)为3.36mmol/L(本院参考值：2.70-3.80mmol/L)，药师建议，王女士在规律降压治疗的同时，加用他汀类药物（瑞舒伐他汀5mg qn）进行调脂治疗。王女士迷惑不解，其生化检查报告单血脂项目显示都是正常值，没有出现“↑”符号，为什么还要服用他汀呢？药师耐心细致地介绍了需要服用他汀的原因，经过6周的规律调脂治疗，患者LDL-C水平降低至2.32mmol/L。高血压患者的血脂管理

高血压患者合并以下6项危险因素中的其中3项者同样列为高危，LDL-C目标值<1.8mmol/L。中危患者是指高血压合并上述6项危险因素中的其中1～2项者,LDL-C目标值<2.6mmol/L。患者王女士（年龄＞55岁）符合中危条件，LDL-C应＜2.6mmol/L。中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识（2021年版）高血压患者的血脂管理高血压患者的同型半胱氨酸管理血同型半胱氨酸（Hcy）升高可损害血管内皮细胞、发生氧化应激反应、改变脂质代谢，并促进血栓形成。H型高血压患者，脑卒中风险男性增加11倍，女性增加16倍高Hcy通过抑制体内内源性硫化氢的生成而活化血管紧张素转换酶，升高血管紧张素Ⅱ水平，导致血压的升高H型高血压诊断与治疗专家共识（2016年版）高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识（2020年版）H型高血压患者阿尔茨海默症发生率明显增高；Hcy升高可引起肾小球滤过率下降和肾功能减退，是慢性肾脏病进展的独立危险因素；•Hcy升高还可促进骨钙丢失，导致骨密度降低；Hcy升高还可导致妊娠期妇女出现妊高症、胎儿畸形等。合理补充叶酸等B族维生素，可有效降低血Hcy水平。H型高血压诊断与治疗专家共识（2016年版）高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识（2020年版）高血压患者的同型半胱氨酸管理C刘女士47岁，高血压病史11年，且有高血压病家族史，平时血压控制不达标，经常出现头痛、头晕症状。近日刘女士来到高血压药学门诊，接诊药师检查发现该患者血同型半胱氨酸（Hcy）水平为33.57μmol/L，属于典型的H型高血压。高血压药物治疗方案中加用了叶酸（2.5mgqd），药师向患者介绍了H型高血压的特点和治疗方法。高血压患者的同型半胱氨酸管理β1-受体阻滞剂撤药反应β1-受体阻滞剂撤药反应患者，男，50岁，高血压家族史，舒张期高血压，4年多以来规律服用依那普利叶酸片（10mg/0.8mg）和琥珀酸美托洛尔缓释片（47.5mg），各1片，qd，血压控制在125/80mmHg，心率一般在70bpm。

听病友建议，患者换用单片复方制剂厄贝沙坦氢氯噻嗪片（150mg/12.5mg）,qd。原依那普利叶酸片和琥珀酸美托洛尔缓释片停止服用。Dβ1-受体阻滞剂撤药反应a)换药第3天下午，患者感心慌、头晕，120急救车送至急诊科，心电图示：心率达到120bpm；查电解质，血钾3.44mmol/L。经对症处理后当晚回家休息。a)在药学门诊，药师详细介绍了使用依那普利叶酸片和美托洛尔缓释片的原因。并建议其测定同型半胱氨酸水平。β1-受体阻滞剂撤药反应

长期服用β1-受体阻滞剂（β1-RB）会导致心脏β1受体密度上调，当骤然停药时，较短的时间内，原先长期“占据”β1受体的β1-RB突然撤出，大量的β1-受体直接“暴露”出来，交感神经递质会直接刺激这些受体，引起心脏收缩力增强，心率快速增加，诱发心律失常，甚至出现心脏意外。β1-受体阻滞剂撤药反应★药品说明书：突然撤除β1-肾上腺素受体阻滞药可能使慢性心力衰竭病情恶化，并增加发生心肌梗死和猝死的风险，故本品应尽可能逐渐撤药，整个撤药过程至少需2周（每次剂量减半，直至减至一次23.75mg,并至少持续该剂量4日）。★该患者同时服用利尿剂，造成低钾血症，可致心肌兴奋性增高，更易诱发心律失常。β1-受体阻滞剂撤药反应患者男，49岁，高血压病合并痛风。服用硝苯地平控释片30mg qd，血压控制良好。出现严重便秘，使用开塞露通便。药师调整用药：厄贝沙坦150mg qd，4周后血压控制不达标。厄贝沙坦150mg+