甲状腺癌术后TSH抑制策略

甲状腺癌术后TSH抑制（优甲乐治疗）策略分化型甲状腺癌（乳头状癌和滤泡状癌）术后必需进行TSH（促甲状腺激素）抑制治疗，其目的是一方面纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足，另一方面，也是最主要的目的，抑制分化型甲状腺癌细胞生长。因为，分化型甲状腺癌细胞与正常甲状腺组织细胞一样，细胞表面都有TSH的受体表达。因此分化型甲状腺癌受TSH的刺激而生长，如果能将TSH抑制，肿瘤细胞生长就会受到抑制。TSH的抑制是通过补充外源性甲状腺素（国内常用左甲状腺素，也称优甲乐）来反馈性抑制脑垂体分泌TSH来实现。TSH抑制水平与分化型甲状腺癌（DTC）的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别是对高危DTC者，这种关联性更加明确。TSH>2mU/L时癌症相关死亡和复发率增加。高危DTC患者术后TSH抑制到<0.1mU/L时，肿瘤复发，转移显著降低，低危DTC患者术后TSH抑制到0.1~0.5mU/L时即可明显改善总体预后，而进一步抑制到<0.1mU/L时只会增加副作用而不会改善预后。当然，那些不表达TSH的甲状腺癌，如未分化癌，髓样癌，某些低分化的DTC，即使将TSH抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长。TSH抑制治疗副作用是超生理剂量的甲状腺激素会造成亚临床甲亢，长期TSH抑制会影响DTC患者的生活质量，加重心脏负担和心肌缺血（尤其在老年患者），引发或加重心率紊乱（特别是房颤），导致心血管疾病相关死亡风险增高。TSH抑制的另一副作用是增加绝经后妇女的骨质疏松发生率，严重时会出现病理性骨折。TSH抑制治疗的最佳目标值是即能降低DTC的复发、转移，又能减少外源性亚临床甲亢导致的副作用。对于个体来说，目前没有统一的标准，应评估患者的肿瘤复发危险度和副作用风险度，采取个体化的治疗目标。DTC术后复发危险度分为低、中、高危3层。低危组需符合以下全部条件：无局部或远处转移；所有肉眼可见的肿瘤均被清除；肿瘤未侵犯周围组织；肿瘤不是侵袭性的组织学亚型，并且没有血管侵犯；清甲后行全身碘131显像，甲状腺床以外无碘摄取。中危组须符合以下条件之一：初次手术后病理检查可在镜下发现甲状腺周围软组织侵犯；有颈部淋巴结转移；肿瘤是侵袭性的组织学亚型；肿瘤侵犯了血管；清甲后行全身碘131显像，甲状腺床以外有碘摄取。高危组需符合以下条件之一：肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官；肿瘤未能完整切除，术中有肿瘤残留；有远处转移；全甲状腺切除后血清甲状腺球蛋白（Tg）水平仍较高；有甲状腺癌家族史。TSH抑制治疗副作用风险同样分为低、中、高危3层。低危组符合下列所有条件：中青年；无症状；无心血管疾病；无心律失常；无肾上腺素能受体激动的症状或体征（怕热、多汗、多食、消瘦、易激动）；无心血管疾病危险因素（肥胖、高血压、高血脂、高血糖）；无合并疾病；绝经前妇女；骨密度正常；无骨质疏松的危险因素。中危组需满足下列条件之一：中年；高血压；有肾上腺素能受体激动的症状或体征；吸烟；有心血管疾病危险因素（肥胖、高血压、高血脂、高血糖）；围绝经期妇女；骨密度减小；有骨质疏松的危险因素。高危组需满足任一一条：临床心脏病患者；老年；绝经后妇女；伴发其他严重疾病。DTC术后TSH抑制治疗期限分为初治期和随访期，初治期为术后1年内，随访期在复发低危组为5~10年，中高危组为终身。基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标：①在低复发危险-低副作用风险组（双低组）初治期目标值为0.1~0.5mU/L，随访期为0.5~2.0mU/L,之后根据甲状腺功能情况而定，如果甲功正常无需治疗，如果甲功低下，可仅进行甲状腺激素替代治疗（口服优甲乐）至甲功正常水平。②在低复发-中高副作用风险组，初治期目标值为0.5~1.0mU/L，随访期为1.0~2.0mU/L，之后根据甲功行替代治疗。③在中高复发-低副作用风险组，初治期和随访期均为<0.1mU/L，初治期最好控制在0.04mU/L④在中高复发-中高副作用风险组，初治期为<0.1mU/L，随访期为0.1~0.5mU/L。TSH抑制治疗的副作用风险为中高危层次者，应个体化抑制TSH至接近目标值的最大耐受程度，予以动态调整，同时预防和治疗心血管病和骨质疏松。对于个体患者而言，TSH抑制治疗目标值的实现需要通过边补充优甲乐边检测TSH来逐步达到，大约需要3个月时间。优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定。在全甲状腺切除时，年轻患者直接启用1.5~2.5μg/kg/天，50岁以上，如没有心脏病及倾向，初始剂量为50μg/天，如患者有冠心病或其他高危因素，初始剂量为12.5~25μg/天，并且缓慢加量，需要的调整期长，并且需要严密监测心脏情况。对于切除甲状腺一侧叶及峡部患者需相应减少，可按照体积比率估算。在剂量调整阶段，每4周左右测定TSH，达标后1年内每2~3个月测定一次，达标后1~2年内每3~6个月测定，2~5年内每6~12个月测定一次。优甲乐最好早餐前1小时一次性服用全天量，如有漏服，应服用双倍剂量，直到补足全部漏服剂量。部分病人需要根据冬夏季节TSH水平的变化调整优甲乐用量，冬天需加量，夏天要减量。服药期间注意与其他药物间隔一段时间。与维生素、滋补品间隔1小时，与含铁、钙食物或药物间隔2小时，与奶、豆类食品间隔4小时，与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。家庭理财规划书前言王先生：您好！首先非常感谢您对我的信任，让我有机会为您提供全面的理财规划服务。这份理财规划报告书是用来帮助您确认需要和目标，对您家庭的理财事务进行更好地决策，从而使您达到财务自由、决策自主、生活自在。在这份专为您量身定制的规划报告书中我所有的分析都是基于您目前的家庭情况、财务状况、生活环境、未来目标以及结合当前所处的经济形势对一些金融参数的假设，测算出的结果可能与您真实情况存在有一定的误差，因此您提供信息的完整性、真实性将有利于我们为您提供更精确的个人理财规划。为了能够使您满意，我将尽力凭着投资专业知识与能力，以您的利益为先，秉承诚信原则提供服务，注重“稳健为先、合理规划”，但由于市场情况变幻莫测，同时，鉴于您家庭情况、金融参数的估计假设、社会经济形势等均会发生变化，因此建议您与我保持定期联系，以便及时为您调整理财规划报告。您在此过程中，如果有任何疑问，欢迎您随时向我咨询。请您相信，我一定会为您和您的家庭制定一个合理的理财规划，使您能悠然面对未来生活，让富足永远与您相伴。2014年6月5日目录第一部分客户基本情况1、家庭成员资料2、近期家庭资产负债表3、年度家庭收支表第二部分家庭情况分析1、财务比率分析2、其他财务分析3、理财目标4、风险评估第三部分理财规划的制定1、家庭财务安全规划2、女儿大学教育金规划3、赡养双亲规划4、购房规划5、购车规划6、创业基金规划7、投资规划第四部分风险评估第五部分理财规划方案实施及监控1、理财规划方案实施2、理财规划方案监控第六部分归纳总结第一部分家庭基本情况家庭背景：王先生今年38岁，事业小有成就，公司中层技术干部，月收入5000元年底奖金两万元。他爱人在某公司当会计，月收入1500元；女儿今年15岁，是一名初三学生，学习成绩中等。王先生父母在农村，无收入，爱人父母是长沙市区退休工人。王先生家现有住房80平方米，无贷款，有存款10万元、股票基金15万元。王先生觉得女儿越来越大了，需要换一套大点的房子，再者考虑父母年老，想接来边照顾。今年公司计划在新区集资盖房，每平方米2000元，现有120平方米、140平方米、180平方米3种户型。近两年看到公司其他技术干部出去单干，不少人都干大了，王先生也想尽快积攒一笔50万元的创业基金，可一想到即将面临女儿升学、父母养老、供房子、买汽车等现实需求，他无时不刻会感受到来自工作与生活的双重压力。一、家庭成员资料家庭成员姓名年龄职业父亲王先生38岁公司中层母亲王太太38岁公司会计女儿15岁初三学生双方父母二、近期家庭资产负债表单位：万元（人民币）资产负债现金及活期存款信用卡贷款余额无预付保险费消费贷款余额无定期存款10汽车贷款余额无债券房屋贷款余额无债券基金其他无股票及股票基金15汽车及家电房地产投资自用房地产16资产总计（1）41负债总计（2）净资产（1）-（2）41三、年度家庭收支表单位：万元（人民币）收入支出本人工资收入6生活费支出1.8配偶工资收入1.8父母赡养费0年终奖2子女教育费0.1资产生息收入0.2保费支出0其他0收入合计10支出合计1.9结余8.1注：资产生息收入中除存款利息外，还包括分红和股息。第二部分家庭情况分析一、家庭财务比率家庭财务比率定义比率合理范围备注负债比率总负债/总资产020%-60%无负债流动性比率流动性资产/每月支出030%-60%净资产偿付比例净资产/总资产100%30%-60%净储蓄率净储蓄/总收入81%20%-60%从家庭财务比率来看，流动性比例过低，无法满足家庭对资产的流动性需求；零负债说明家庭无负债压力，投资配置管理尚有余地；净储蓄率过大说明家庭在满足当年支出以外，还可将50%左右的净收入用于增加储蓄或者投资；净资产偿付比例过大一方面说明家庭无负债压力，同时也说明没有充分利用起自己的信用额度。可以看出家庭财务情况稳健有余，回报不足；家庭财富的增长过分依赖工资收入，投资性资产占有比例过低，良好的信用额度没有充分利用。因此，应当运用好家庭收支的结余、适当的提高投资性资产以及回报率，是家庭财富快速积累、顺利实现家庭理财目标的关键。二、其他财务分析保障缺失：作为家庭经济支柱的王先生没有保险保障，这将威胁到整个家庭的财务安全，一旦发生意外，该家庭将会出现较为严重的经济问题，因此在理财规划中应首先满足王先生的保障需求。王先生父母为农民，且由于年龄较大，无法购买商业保险，王先生需要另外为父母准备医疗资金；王太太父母为城镇退休职工，有足够的医疗保险保障，因此不需额外准备医疗资金。财务目标优先性：由于子女教育以及赡养老人在时间和费用上没有弹性，因此该家庭的首要理财目标应该是为女儿准备教育费用、为王先生父母准备生活费和医疗备用金。家庭生命周期：处于家庭成长期，子女教育负担增加，保险需求达到高峰，生活支出平稳。三、王先生的理财目标王先生和太太工作都很稳定，收入在一般水平，综合家庭经济来源属于中等收入水平。根据王先生家庭财务状况、家庭状况和经济状况，分析其家庭理财目标：1、解决女儿教育金2、购买所需保险3、买房买车4、赡养双亲计划5、创业基金四、王先生的风险评估1、风险承受能力分析客观情况年龄职业稳健性家庭收入结构学历风险承受能力年轻人可承受风险大职业稳定可承受风险大来源越分散可承受风险大学历越高可承受风险大王先生是公司中层技术干部，职业还算稳定，收入较稳定，夫妻双方都有一定的收入，而且夫妻二人的学历较高。但是在资产投资选择上不是很科学。所以，从客观因素分析，王先生家庭风险承受能力属于中等。2、风险偏好分析（主观因素）从投资组合来看，王先生已有一定的理财意识和资产配置组合管理的意识，风险偏好属于中度偏高的范围。第三部分理财规划的制定理财规划的几点假设（根据长沙市目前市场平均水平得出）人均月生活费支出＝6000元/年收入增长率＝4%投资报酬率＝8.2%通货膨胀率＝生活支出增长率＝4%20年公积金贷款利率＝6%当前高中学费水平为1000元/年，当前大学学费水平为10000元/年学费增长率＝5%王先生父母余寿20年王先生父母赡养费标准为8000元/年导入：根据以上全部分析，结合王先生家的具体情况及理财需求，我作了以下理财规划。一、家庭财务安全规划1、紧急预备金紧急预备金是为了满足家庭对资产的流动性需求，一般应准备3-6个月的家庭固定开支，考虑到有女儿上学、房屋还贷以及赡养老人等因素，建议拿出1万元定期存款转存活期存款作为紧急预备金，同时申请一张建行信用卡，利用信用卡额度补充紧急预备金，以备不时之需。2、家庭保险规划家庭理财中，保险能够抵御家庭主要收入来源突然中断而对家庭财务带来的不良影响。王先生是家庭的经济支柱，但是只有在单位投保的基本保险，一旦王先生出现风险，家庭财务就可能陷入危机，因此必须考虑增加寿险和意外险的保额。考虑整个家庭财务状况，建议王先生购买定期寿险和意外险，年保费建议支出控制在0.7万元左右，这样才占到年家庭收入的7%，又能保障家庭的财务安全。二、女儿大学教育金规划按照当前大学费用每人每年1万，学费成长率5%计算，4年后大学一年级费用为：FV（PV1，N4，I/Y5%PMT0）=1.2155四年的大学费用为:PV[PMT1.2155,N4,I/Y(8.2%-5%)]=3.425女儿在4年后需要的大学费用为3.43万元由于子女教育在时间上没有弹性,且教育费用不能承受较大投资风险，建议将现有资产进行整体投资,投资于债券型基金,预期收益率为5%,所需要的投资金额为:PV(FV3.43,N3,I/Y5%)=2.9630万元因此建议将银行定期存款拿出3万元,投资于债券型基金。三、赡养双亲规划由于王太太父母均为城镇退休职工，每月有固定养老金收入，生活上不需要王先生资助，所以王先生需要每年拿出0.8万元赡养王先生父母。同时建议每年拿出0.3万元作为王先生父母医疗准备金。此笔资金投资于股票型基金。四、购房规划由于王先生还要尽快筹集50万创业基金，因此建议将旧房卖掉，和买方签订售后回租协议，在搬进新房之前暂住旧房。新房首付8.4万元，其余采用公积金贷款，20年期等额本息还款法每年还款额为：PMT(PV19.6,N20,I/Y6%)=1.8021万元出售旧房除支付两年1.6万元房租之外，剩余6万元投资到平衡型基金，待一年后新房交工时可作为装修费用，预期收益率为10%。届时装修费用为：FV(PV6,N1,I/Y10%)=6.6万元五、购车规划由于王先生集资的房子在星沙区，出行相对不便，因此建议在房子装修完毕（两年之后）时全款购买一部价值10万元的汽车，建议将剩余6万元定期存款全部投资到平衡型基金，每年从收入中拿出一定资金投资到平衡型基金，预期收益率为10%。所需要投资额为：PMT(PV6,FV10,N2,I/Y10%)=1.3048万元因此建议将银行定期存款拿出6万元，同时从每年家庭收入中拿出1.3万元投资到平衡型基金。六、创业基金规划为了尽快筹集创业基金，结合中国目前经济发展前景，建议王先生除已有15万元股票型基金外把每年收入的3.2万元投资于股票型基金中，预期收益率为15%。则完成创业基金筹集需要的时间为：N（PV15，FV50,PMT3.2，I/Y15%）=5年七、投资规划像王先生这样的家庭，具有较强的抗风险能力，工作稳定且收入较高，这样处于上升期的家庭资产完全靠银行存款来增值是不够的。由于其家庭能够承受一定的风险，可将100000元的定期存款改为10000元用于应急就行。鉴于风险承受能力较高，可向其推荐华安基金公司的华安宏利和华宝兴业基金公司的华宝成长基金。投资50000元在这些成长基金。第四部分风险评估1、以上规划方案是基于目前的市场情况所作的一些假设而制定出来的，这些假设会随着国家经济的变化而发生变化，比如：物价水平会不断变化，证券市场的波动，经济增长率的变化，国家的房地产调控政策等等，都会对理财方案产生很大影响。2、生活支出除了受到物价水平的因素影响之外，如果考虑未来生活品质的提高、医疗、保健支出的加大，会影响到其他目标的实现。3、女儿的教育目前仅仅只是估算了大学的费用，如果女儿接受研究生教育，也会对理财方案产生一定的影响。上诉方案，兼顾了家庭钱财的安全性和流动性。对王先生家庭的收入和支出进行了合理的规划与配置。