第五章常用肾脏功能实验室检测课件

第五章

常用肾脏功能实验室检测

临床生化教研室第五章

常用肾脏功能实验室检测临床生化教研室1内容安排：

第一节、肾脏的结构和功能第二节、肾功能实验室检测内容安排：第一节、肾脏的结构和功能2第一节肾脏的结构和功能

一、肾脏的基本结构第一节肾脏的结构和功能

一、肾脏的基本结构3

肾实质：

皮质：肾小体肾小管

髓质：肾锥体（20～28）髓袢集合管

乳头管

肾实质：4肾单位的组成肾单位肾小体肾小管肾小球肾小囊皮质髓质肾脏的功能单位－－肾单位近端小管髓袢远端小管肾单位的组成肾单位肾小体肾小管肾小球肾小囊皮质髓质肾脏的功能51、肾小体的结构入球小动脉出球小动脉近曲小管

壁层脏层囊腔肾小球1、肾小体的结构入球小出球小近曲壁层脏层囊腔肾小球6

肾小管：

近端小管近曲小管髓袢降支粗段

髓袢细段远端小管髓袢升支粗段远曲小管

集合管2、肾小管和集合管肾小管：2、肾小管和集合管7尿液的形成第一步，肾小球对血液的滤过：含：各种成分及代谢产物尿液的形成第一步，含：各种成分及代谢产物8形成原尿一部分水无机盐葡萄糖代谢产物当血液流经肾小球时形成原尿当血液流经肾小球时9血液与原尿的比较：血液原尿血细胞蛋白质葡萄糖无机盐代谢产物水有有有有有有有有有有无微量比较成分血液与原尿的比较：血液原尿血细胞蛋白质葡萄糖无机盐代谢产物水10形成尿液(终尿)对人体有用的物质:大部分水全部葡萄糖部分无机盐当原尿流经肾小管时第二步，肾小管对原尿的重吸收剩下的物质：水和无机盐、代谢产物形成尿液(终尿)对人体有用的物质:当原尿流经肾小管时第二步，11

180L肾小球滤液1/3原液(≈60L)18L(10%)集合管(1.5L)髓袢远曲小管HCO3-,NaCl优先重吸收葡萄糖，氨基酸完全重吸收近曲小管水，钠重吸收浓缩，稀释180L肾小球滤液髓袢远曲小管HCO3-,NaCl优先重吸12二、肾脏基本生理功能

1.泌尿功能：A.排泄体内代谢产物，如尿素、肌酐、尿酸等；B.排泄外来物质，如药物、毒物等；C.排泄过多的体液，以保持水的平衡；D.调节体液的电解质、渗透压和酸碱平衡。2.内分泌功能：如分泌前列腺素、肾素、促红细胞生成素、羟化的维生素D3及其它一些活性物质（内皮素、内皮细胞源性舒张因子等）。3.保留体内所需的物质：如蛋白质、氨基酸、葡萄糖等，参与氨基酸和葡萄糖代谢。

二、肾脏基本生理功能1.泌尿功能：13第二节肾功能实验室检测

一、肾功能检查的类型二、肾小球功能检查三、肾小管功能试验第二节肾功能实验室检测

一、肾功能检查的类型14肾功能检查的目的了解肾脏是否有广泛性损害，判断肾脏疾病的严重程度，以作为制定治疗方案的参考。•动态观察肾功能变化，以帮助了解病情、确定疗效、调整药物剂量和评估预后肾功能检查的目的了解肾脏是否有广泛性损害，15一、肾功能检查的类型

考查肾功能的好坏，就实验诊断而言，有三大类型（三大部分）尿液的检查肾功能检查肾脏活检病理检查

一、肾功能检查的类型考查肾功能的好坏，就实验诊断而16

尿液的检查

尿液的量及质变化能客观地反映肾功能，尿量多少、比重大小、尿液成分的改变都能很好地说明问题。它方法简便、价格低廉，能达到临床对疾病的判断、预后估计的要求。

尿液的检查尿液的量及质变化能客观地反17

肾功能检查

这是目前实验室诊断肾功能好坏最普及的检查，它包括：①肾小球滤过功能②肾小管重吸收、分泌、酸化功能肾功能检查这是目前实验室诊断肾功能好坏最普及的检18肾脏活检病理检查

是对肾脏组织的组织学诊断肾脏活检病理检查是对肾脏组织的组织学诊断19二、肾小球功能检查

肾小球功能主要是滤过功能，滤过功能的好坏最能评估肾小球的功能。二、肾小球功能检查肾小球功能主要是滤过功能，滤过功能的好坏20（一）、基本概念1、肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR）：a）概念：指在单位时间内（min）经过肾小球滤出的血浆液体量；b）作用：是反映肾小球滤过功能的客观指标；c）正常值：120~160ml/min

（一）、基本概念212、肾清除率(renalclearancerateC)：a）概念：指双肾于单位时间内（min）内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除。b）作用：利用清除率可分别测定肾小球滤过率，肾血流量、肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。2、肾清除率(renalclearancerateC)223、物质经肾排出的方式分为：（1）、全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，如菊粉，可作为肾小球滤过率测定的理想试剂，能完全反映肾小球滤过率（GFR）。（2）、全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR。3、物质经肾排出的方式分为：（1）、全部由肾小球滤出，肾233、物质经肾排出的方式分为：（3）、全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定。（4）、除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸，可作为肾血流量测定试剂。3、物质经肾排出的方式分为：（3）、全部由肾小球滤过后24

肾小球滤过功能测定内生肌酐清除率测定(Ccr)血清肌酐测定(Scr)血清尿素测定(BUN)血清尿酸检测（UA）血β2-微球蛋白测定肾小球滤过功能测定内生肌酐清除率测定(Ccr)25

内生肌酐清除率测定(Ccr)内源性：体内肌酸脱水外源性：食物大部分经肾小球滤过不被小管重吸收，小管排泄少肌酐来源肌酐排泄内生肌酐清除率测定(Ccr)内源性：体内肌酸脱水肌酐26

内生肌酐清除率测定

(endogenenouscreatinineclearancerate,Ccr)定义：肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率。内生肌酐清除率测定

(endogenenouscrea27内生肌酐清除率测定(Ccr)

方法（标准24h留尿计算法）：1.低蛋白饮食３天，禁肉类，少动2.第４天开始留尿(24小时)，同步取血、尿测定Cr3.计算:尿肌酐浓度(μmol/L)×每分钟尿量(ml/min)血浆肌酐浓度（μmol/L）正常值：80～120ml/minCcr(ml/min)＝内生肌酐清除率测定(Ccr)方法（标准24h留尿计算法）：28由于肾脏的大小不同，每分钟排尿能力有差异，故可使用矫正清除率：体表面积（m2）＝身高（cm）×0.0061+体重（kg）Ccr＝80-120ml/min由于肾脏的大小不同，每分钟排尿能力有差异，29内生肌酐清除率测定(Ccr)

方法（血肌酐计算法）：

根据血肌酐，体重，年龄，性别计算公式：（140-年龄）×体重（kg）Ccr=

72×Scr(mg/dl)(×85)内生肌酐清除率测定(Ccr)方法（血肌酐计算法）：30Ccr临床意义判断肾小球损害的敏感指标

AGN(急性肾小球肾炎),ARF(急性肾功能衰竭)

者Ccr降低到正常值的80%以下

Ccr是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标初步估计肾功能的损害程度

轻度损害Ccr79～51ml/min中度损害50～31ml/min重度损害＜30ml/min晚期肾衰10～6ml/min终末期＜5ml/minCcr临床意义判断肾小球损害的敏感指标31Ccr临床意义指导治疗

Ccr＜30ml/min应限制蛋白质摄入＜10ml/min结合临床需进行肾替代治疗Ccr临床意义指导治疗

Ccr＜30ml/min应限制蛋白32

血清肌酐测定

(SerumCreatinine,Scr)原理：肌酐由内源性和外源性组成，每天肌酐的生成量是相当恒定的。当肾实质损伤时，Cr的滤过减少，排出少，血中的Cr↑。参考值：88.4～176.8μmol/L（全血）男：53～106μmol/L（血浆）女：44～97μmol/L（血浆）血清肌酐测定

(SerumCreatinine,Scr)33Scr临床意义AGN(急性肾小球肾炎),CGN时，GFR↓,但Cr正常;只有当GFR下降到正常的1/3时，Scr才明显↑.

Scr不能代表Ccr测定，不能反映肾早期损害的程度。鉴别肾前性和肾实质性少尿肾前性少尿如心衰时，Scr＜200μmol/L器质性肾衰时,Scr>200μmol/LScr临床意义AGN(急性肾小球肾炎),CGN时，GFR↓34Ccr敏感性早于Scr，Ccr↓50-60ml/min，血肌酐才上升≥132μmol/LCcr与Scr值关系：

Ccr80-120ml/minScr<100μmol/LCcr50-60ml/minScr≥156μmol/LCcr20ml/minScr≥450μmol/LCcr<10ml/minScr>704μmol/L

Ccr敏感性早于Scr，Ccr↓50-60ml/min，35

血清尿素氮测定

(BloodUreaNitrogen,BUN)原理：BUN经肾小球滤过后随尿排出，肾实质受损害时，GFR↓，血中BUN浓度↑，可以观察肾小球的滤过功能。参考值：成人：3.2～7.1mmol/L儿童：1.8～6.5mmol/L血清尿素氮测定

(BloodUreaNitrogen,36BUN临床意义

BUN↑肾脏疾病：BUN＞正常：有效肾单位受损＞60～70%，不能作为肾脏疾病的早期功能测定的指标，但肾功能衰竭，尤其是尿毒症的诊断有其特殊价值---增高的程度与病情严重性成正比，对病情判断和预后的估计有重要意义。BUN临床意义BUN↑37BUN临床意义BUN↑肾前因素引起少尿体内蛋白质分解过多或摄入过多可用作透析充分性指标的计算BUN临床意义BUN↑38BUN和Cr同时测定更有意义BUN↑,Cr↑肾功能严重受损BUN↑,Cr正常肾外因素引起。BUN和Cr同时测定更有意义BUN↑,Cr↑39根据BUN,Scr值，可分为肾功能衰竭代偿期：Ccr↓,但＞50ml/min,Scr正常，BUN可轻度↑氮质血症：Ccr≤50ml/min,Scr＞176.8μmol/L,BUN＞9mmol/L尿毒症期：Ccr＜20ml/min,Scr＞445μmol/L,BUN＞20mmol/L根据BUN,Scr值，可分为肾功能衰竭代偿期：Ccr↓,但＞40血尿酸（UA）的测定原理UA是体内嘌呤代谢终产物，小部分经肝分解破坏，大部分经肾小球滤过，在近端肾小管中98-100%被重吸收，故正常情况下UA的清除率较低。参考值：男性：150-416umol/L女性：89-357umol/L血尿酸（UA）的测定原理41临床意义：严格控制饮食3天，空腹采血。1、血尿酸浓度升高：（1）肾小球滤过功能受损（2）体内尿酸生成异常增多2、血尿酸浓度降低肾小管重吸收功能损害临床意义：42血β2-微球蛋白（β2-m）测定：β2-m是一种分子量仅为11800的蛋白质，主要由淋巴细胞产生，肿瘤细胞合成β2-m的能力非常强。由于β2-m分子量小，可从肾小球自由滤过，约99.9％被近端小管重吸收降解，仅0.1％由终尿排出体外。目前主要用酶联免疫抑制试验测定。

【临床意义】：当肾小球滤过功能下降时,血β2-m增加,血β2-m测定为肾小球滤过功能减退的一个标志.血β2-微球蛋白（β2-m）测定：β2-m是一种分子量仅为43

肾小管功能试验远端肾单位功能试验

浓缩稀释试验尿渗透压测定近端肾小管功能试验α1-MGβ2-MG 肾小管酸中毒试验

氯化胺负荷试验碳酸氢离子重吸收排泄试验肾小管功能试验远端肾单位功能试验44远端肾单位功能试验

浓缩稀释试验

在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化，借以判断肾浓缩与稀释功能的方法，称为浓缩稀释试验(concentrationdilutiontest).

远端肾单位功能试验浓缩稀释试验45

在缺水、禁水16h后，出汗多或脱水时血容量降低，肾小管集合管重吸收水增加，尿浓缩，尿比重上升至1.020以上。反之尿比重降低到1.010以下，因此观察病人的尿比重和尿量变化可判断肾浓缩稀释功能。

在缺水、禁水16h后，出汗多或脱水时血容46肾损害时，远端小管和集合管受损，影响其浓缩，稀释功能。因此，此试验为判断远端小管功能的敏感指标。肾损害时，远端小管和集合管受损，影响其浓47昼夜尿比重试验（莫氏试验）方法：正常饮食，少饮水，上午8时弃尿后，每2h留尿一次，白天6次，晚上8时至次日晨8时，共7个标本，测比重和尿量。参考值：尿量：1000～2000ml/d，日/夜3～4:1比重：最高≥1.020最高比重-最低比重≥0.009浓缩稀释试验昼夜尿比重试验（莫氏试验）浓缩稀释试验481.少尿加高比重尿见于血容量不足引起肾前性少尿。2.多尿（＞2500ml/24h）、低比重、夜尿增多，表明肾小管浓缩功能差，见于慢性肾炎、慢性肾衰、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、急性肾衰少尿期等。

浓缩稀释试验的临床意义1.少尿加高比重尿见于血容量不足引起肾前性49尿渗透压测定渗量代表溶液中一种或多种溶质的总数量，与微粒的种类及性质无关。渗量相同则渗透压相同。尿比重和尿渗透压都能反应尿中溶质的含量，但尿比重易受溶质微粒的大小和分子量大小的影响,而尿渗量受溶质的离子数影响，故尿渗透压更能真正反映肾浓缩和稀释功能。尿渗透压测定渗量代表溶液中一种或多种溶质的总数量，与微50方法：晚8时后，禁水8小时，第2天晨留尿，留血标本，测血渗透压。参考值：尿：600～1000mOsm/kgH2O血：300mOsm/kgH2O尿/血：3～4.5:1尿渗透压测定方法：晚8时后，禁水8小时，第2天晨留尿渗透压测定51判断肾浓缩功能

禁饮水尿渗量＝血渗量（300Osm）为等渗尿；低渗尿：低于300mOsm/kgH2O。正常人禁水8h后尿渗量＜600，加上尿渗量/血渗量≤1，均表明肾浓缩功能障碍。见于慢性肾盂肾炎，多囊肾、尿酸性肾间质病或急、慢性肾衰累及肾小管间质。

临床意义判断肾浓缩功能禁饮水尿渗量＝血渗量（300Osm）为等渗52一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、肾性少尿；肾前性少尿时肾小管浓缩功能好，故尿渗量较高，常大于450，肾小管坏死时，尿渗量常＜350mOsm/kgH2O。

一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、肾性少尿53(二)尿β2-MG检测：体内有核细胞产生并包括淋巴、血小板、中性细胞小分子球蛋白，与同种白细胞抗原HCA亚单位是同一物质，分子量118000，分布于体内血浆、脑积液、唾液、尿液中，由于β2-MG分子量小，可能自由经肾小球滤过98%，近端紧小管99%重吸收。(二)尿β2-MG检测：54

【临床意义】：当肾小球滤过功能下降时,血β2-m增加,血β2-m测定为肾小球滤过功能减退的一个标志.尿液β2-m升高是反应近端小管受损的非常灵敏和特异的指标

55(三)α1-MG

α1-MG肝细胞,淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量26000以两种形式存在，游离和蛋白结合，游离的α1-MG才能经肾小球滤过，滤过后原尿中α1-MG99%由近端小管重吸收分解，而尿中微量。(三)α1-MG56正常值：血清10-30mg/L 尿α1-MG<15mg/24h

临床意义：同于β2-MG

比Scr，β2-MG更敏感

α1-MG↓，提示肝功能受损正常值：血清10-30mg/L57肾小管酸中毒诊断试验

肾小管酸中毒是由肾小管分泌氢离子或重吸碳酸氢根离子功能减退，而产生的一种慢性酸中毒。

目前常用的鉴别诊断试验：㈠氯化铵负荷试验

㈡

碳酸氢离子重吸收排泄试验

肾小管酸中毒诊断试验肾小管酸中毒是由肾小管分泌氢离子或重58方法：停碱性药物2天，然后氯化铵0.1g/kg/d，分三次服3天，第3天收集尿液，每1小时1次尿测pH，共5次。临床意义：如尿pH＞5.5可诊断为远曲肾小管酸中毒

氯化铵负荷试验（酸负荷试验）方法：停碱性药物2天，然后氯化铵0.1g/kg/d，氯化铵59方法：口服NaHCO31～2mmol/L/kg/d×3天，然后测血NaHCO3含量，当达到26mmol/L时，留尿测尿液中HCO3-和肌酐量，并测定血肌酐和血HCO3-量，计算出部分HCO3-排泄率。临床意义：HCO3-＞15％可诊断为近曲肾小管酸中毒

碳酸氢离子重吸收排泄试验（碱负荷试验）方法：口服NaHCO31～2mmol/L/kg/d×3天，60肾功能