导管相关性血栓的预防及处理课件

导管相关血栓的预防及处理导管相关血栓的CRT形成机制1CRT形成机制1血栓形成三要素内膜损伤高凝状态血流淤滞血栓形成三要素内膜损伤高凝状态血流淤滞导管相关性血栓的预防及处理课件

血栓形成病因血栓形成病因

血栓的结局：•软化、溶解、吸收：纤溶系统激活及蛋白水解酶释放,致血栓溶解吸收。•机化与再通:肉芽组织取代血栓的过程称机化;血栓中出现新生血管使血流得以部分恢复称再通。•钙化:血栓中出现固体钙盐的沉积称钙化,表现为静脉石和动脉石。•脱落成为栓子：血栓软化后脱落,形成血栓栓子并随血流运行而致血栓栓塞。血栓的结局：•软化、溶解、吸收：纤溶系统激活及蛋白水解酶

导管相关血栓（Catheterrelatedthrombosis,CRT）是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成。是血管内置管后常见的并发症之一•血管内置管常见于中心静脉导管（CVC）和经外周穿刺中心静脉导管（PICC）以及血管介入手术用导管导管相关血栓（CRT）导管相关血栓（CatheterrelatedthrCRT形成相关危险因素导管相关因素药物相关因素疾病相关因素其他因素CRT形成相关危险因素导管相关因素药物相关因素疾病相关因素其导管材质不同材质的导管与血液的相容性不同，血栓的发生率：硅胶＜聚氨酯＜聚乙烯，这可能是聚乙烯等类似材质的导管会释放出一种促凝的物质，从而使血液处于高凝状态，从而更易形成血栓[1]。[1]BonizzoliM,BatacchiS,CianchiG,etal.Peripherallyinsertedcentralvenouscathetersandcentralvenouscathetersrelatedthrombosisinpost-criticalpatients[J].IntensiveCareMedicine,2011,37(2):284.硅胶聚氨酯导管材质不同材质的导管与血液的相容性不同，血栓的发生率：硅胶导管管径对血流的影响当导管直径超过所在血管直径的一半（50%）时，就会显著的影响到血流动力学，并导致该区域血流淤滞。导管管径对血流的影响当导管直径超过所在血管直径

导管尖端的位置(CAJ)上腔静脉和右心房连接处——导管尖端的最佳位置导管尖端位于锁骨下静脉和头静脉时，其血栓形成的几率比上腔静脉高，当导管尖端在上腔静脉的下1/3处时血栓发生率是最低的，这可能与此处血液流速大有关导管尖端的位置(CAJ)上腔静脉和右心房连接处——导管置管对血管内膜的损伤物理性：•静脉穿刺和导管置入可以直接剥离内皮细胞导致内皮损伤

•管尖与血管内皮直接接触，在呼吸和肢体运动时持续刺激血管内皮。•过长时间的穿刺置管增加CRT的几率[2]

[2]WilsonTJ1,BrownDL,etc.Riskfactorsassociatedwithperipherallyinsertedcentralvenouscatheter-relatedlargeveinthrombosisinneurologicalintensivecarepatients.IntensiveCareMed.2012Feb;38(2):272-8.置管对血管内膜的损伤物理性：药物相关性内膜损伤高渗性、刺激性、腐蚀性、强酸或强碱的溶液可以加重内皮损伤的危险内皮损伤导致炎症反应，平滑肌细胞收缩和促凝血物质表达等促进血栓形成不建议通过周围血管输注的药物:●持续使用发泡剂性质药物(腐蚀性药物或已知刺激性药物)●胃肠外营养●渗透压超过900mOsm/L的液体或药物(INS2016血管通路装置的选择和置入)药物相关性内膜损伤高渗性、刺激性、腐蚀性、强酸或强碱的溶液可

疾病相关危险因素肿瘤患者血液处于高凝状态妊娠、产后、糖尿病、高血压、高血脂、冠状动脉粥样硬化等高凝状态其发生机制可能是血小板增多或血小板粘性增加导致血液的凝固性增强大型手术、外伤等疾病造成的血管的损伤，释放凝血因子会增加血栓的形成，且手术时间越长形成血栓的风险就越大。疾病相关危险因素肿瘤患者血液处于高凝状态妊娠、产后、糖尿

其他相关危险因素患者自身危险因素：年龄大的患者血栓发生几率高导管相关性感染等其他相关危险因素患者自身危险因素：年龄大的患者血栓发生几输液速度对血流影响高输注速率:，当液体输注速度对于所在的血管直径来说比较高时,会产生压力阻碍血液回流,并导致该置管静脉远端引|流区域的血液淤滞。重点影响导管类型:留置针、中长导管输液速度对血流影响高输注速率:重点影响导管类型:留置针、中长CRT的临床表现2CRT的临床表现2不同类型的CRT不PICC出现症状性血栓平均在置管后11.04+5.538天.［5］PICC相关血栓绝大多数为2周之内发生，故在此阶段护理人员需密切观察患者导管置入侧上肢局部情况，必要时实施相关预防措施。［5］LiuY,GaoY,etc.Peripherallyinsertedcentralcatheterthrombosisincidenceandriskfactorsincancerpatients:adouble-centerprospectiveinvestigation.TherClinRiskManag.2015Jan29;11:153-60症状性CRT易发生的时间：有症状的76例/2882PICC发生血栓的时间PICC出现症状性血栓平均在置管后11.04+5.538天.上肢深静脉血栓好发部位：上肢深静脉血栓包括锁骨下、腋静脉、肱静脉甚至累及头臂静脉、上腔静脉和颈内静脉来自临床实践推荐：若无上腔静脉或无名静脉病变基础，CRT引起的血栓累及上述静脉及颈内静脉的可能性极低。上肢深静脉血栓好发部位：上肢深静脉血栓包括锁骨来自临床实践推CRT临床表现●疼痛●肿胀●肤色发红、发紫●皮温升高●侧枝静脉代偿性扩张CRT临床表现CRT相关并发症●肺栓塞●导管相关性感染风险●血栓反复发作●血栓形成后遗症CRT相关并发症●肺栓塞CRT肺栓塞风险高吗?29503例患者分析，PICC并不增加肺栓塞发病的风险.4000例导管相关性血栓中，无-例症状性肺栓塞的发生［6］［6］Lancet,2013JuI27;382(9889.311-25.doi:10.1016/S0140-6736(13)60592-9,Epub2013May20.Riskofvenousthromboembolismassociatedwithperipherallyinsertedcentralcatheters:asystematicreviewandmeta-analysis.Chopray'Anands,HicknerA.BuistM,RogersMA,SaintS,FlandersSACRT肺栓塞风险高吗?CRT肺栓塞风险高吗?●CRT体量有限，多数引起的肺栓塞均为非症状性，致死性肺栓塞极为罕见●多数CRT导致的血栓脱落发生在拔管时●没有深静脉血栓相关症状，单纯超声发现的血栓几乎没有导致症状性/致死性肺栓塞风险●对于有深静脉血栓相关症状的患者，尽量避免在血栓症状急性期拔管，当D-dimer连续下降趋势时在拔管CRT肺栓塞风险高吗?●CRT体量有限，多数引起的肺栓塞均为CRT的诊断与治疗3CRT的诊断与治疗3CRT的辅助检查●彩色多普勒超声无创伤、安全、方便、费用低，可以明确血栓的位置、范围，是DVT诊断的首选方法，但却无法评估无名静脉和上腔静脉的血栓。●D-二聚体可以评价血栓的活跃程度，但不能预测血栓发生。●CTV是诊断静脉血栓的金标准，但静脉造影属于侵人性操作，费用高，会造成显影剂负荷和放射损伤等，临床一般很少采用。只有在临床高度怀疑有血栓但超声无阳性发现的情况下才考虑做静脉造影确诊。CRT的辅助检查●彩色多普勒超声无创伤、安全、方便、费用低，D-二聚体有何意义？●纤维蛋白降解产物●急性DVT、PTE时D-二聚体异常增高●敏感性高，特异性低●急性心梗、重症感染、脑出血、恶性肿瘤、近期手术等情况均可导致升高D-D聚体的动态监测非常重要！D-二聚体有何意义？●纤维蛋白降解产物D-D聚体的动态监测非导管的处理

2008年美国胸科医生协会的实践指南指出：导管相关性静脉血栓可以在抗凝治疗的同时继续保留并使用导管，不建议拔除功能良好且有使用需求的静脉导管。由于保管期间始终存在血栓加重甚至脱落造成肺栓塞的风险，需要告知患方保留导管的风险并签署知情同意书，以确保医患双方的安全。●拔管不是CRT的治疗方式和处理方式！导管的处理2008年美国胸科医生协会的实践指南拔管指征●合并抗凝禁忌●导管已失去功能●治疗不再需要●合并导管相关性感染●规范抗凝治疗后症状仍持续加重拔管指征●合并抗凝禁忌拔管时间●若有抗凝禁忌证，一旦确诊CRT，则需立即拔除导管，待禁忌证纠正后再行抗凝治疗●若无抗凝禁忌证，则可跟据临床需要决定是否保留导管–保留：带管同时抗凝，直至拔管后1～3个月–不保留：拔管后至少抗凝3个月●谨慎拔管利弊权衡●有拔管指征不等于必须拔管●有拔管指征不等于必须马上拔管●个体化处理:权衡血栓加重风险、血栓导致其他并发症风险以及重新建立静脉通路难度拔管时间●若有抗凝禁忌证，一旦确诊CRT，则需立即拔除导管，穿刺点渗液原因抗凝溶栓介入外科手术CRT的治疗穿刺点渗液原因抗凝溶栓介入外科手术CRT的治疗非症状性CRT的处理●多数为附壁血栓●未完全影响血流●往往为超声检查意外发现●多数已为陈旧性●对于无症状的附壁血栓，是否需要进一步治疗和处理目前尚无定论。冯文浩，傅麒宁等认为对于无症状的附壁血栓，在拔管之后可以不常规予抗凝治疗。

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[7]冯文浩，傅麒宁，赵渝.无症状患者中心静脉置管拔管前彩超筛查静脉血栓的临床意义性[J]．实用医学杂志，2017，33(10)：1662-1664.非症状性CRT的处理●多数为附壁血栓导管失功的处理●堵管时应积极处理,在有多个管腔时,不应因为其他管腔仍可用而放弃处理闭塞管腔●首先除外外部管路,再除外药物沉淀/结晶，最后考虑血栓●避免暴力冲管损害导管●尝试溶栓失败后建议使用影像检查明确有无机械性原因，或寻求腔内介入治疗导管失功的处理●堵管时应积极处理,在有多个管腔时,不应因为其血栓性浅静脉炎的治疗●以缓解症状为核心●可以硫酸镁加高渗糖维生素B12湿敷局部●外涂肝素钠软膏或喜辽妥、新鲜芦荟汁等●抬高患肢●勿按摩，肢体无需常规制动●对于是否需要抗凝治疗目前尚存争议血栓性浅静脉炎的治疗●以缓解症状为核心深静脉血栓的治疗●抗凝治疗是上肢深静脉血栓形成的核心治疗手段[8]；●对于导管引起的上肢深静脉血栓，抗凝治疗选择的药物及强度与下肢深静脉血栓基本类似。●低分子肝素、新型口服抗凝药药效明确,代谢时间较快安全性高反对因为担心出血风险,使用其他药物特别是阿司匹林替代抗凝治疗,或随意减量及缩短疗程，不够时限的抗凝治疗导致血栓残留，会带来复发的风险。

[8]DEBOURDEAUP,FARGED,BECKERSM,etal.Internation-alclinicalpracticeguidelinesforthetreatmentandprophylaxisofthrorbosisassociatedwithcentralvenouscathetersinpa-tientswithcaneer[J].JThrombHaemost,2013,11(11):71-80.深静脉血栓的治疗●抗凝治疗是上肢深静脉血栓形成的核心治疗ACCP10抗凝溶栓治疗指南•

深静脉血栓首选抗凝治疗（LMWH/UFH+VKA）•一般不采用溶栓治疗和腔静脉滤器及非甾体类抗炎药物•腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓再发的患者ACCP10抗凝溶栓治疗指南•深静脉血栓首选抗凝治疗（LM症状严重(血栓累及锁骨下静脉)病程<14天一般情况良好、预期寿命>1年、出血风险小绝大多数CRT患者不需要溶栓ACCP10溶栓治疗指征症状严重(血栓累及锁骨下静脉)病程<14天一般情况良好、预期抗凝V.S溶栓的禁忌抗凝●危及生命的活动性出血●严重的凝血功能或血小板功能障碍●未予控制的严重高血压●1天内富血供脏器和/或封闭空间内的有创操作溶栓●Allabovean......●2周内手术、分娩、器官活检、严重创伤、心肺复苏术后或不能压迫部位的血管穿刺2月内缺血性脑卒中●10天内胃肠道出血●1月内神经外科或眼科手术●妊娠、糖尿病出血性视网膜病抗凝V.S溶栓的禁忌抗凝●危及生命的活动性出血溶栓●All抗凝治疗方案•剂量–UFH：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能。一般静脉持续给药。起始剂量为80～100U/kg静脉推注，之后以10～20U·kg-1·h-1静脉泵入，以后每4～6小时根据激的部分凝血活酶时间（APTT）再作调整。肝素可引起血小板减少症（HIT），常于应用肝素5d后出现，在使用的第3～10天复查血小板计数。–LMWH：0.1ml/10kg/次IHQ12h，使用时大多数患者无需监测凝血功能，肾功能不全者慎用。–VKA：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测INR。治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量2.5～6.0mg/d,2～3天后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0并持续24小时后停低分子肝素，继续华法林治疗。–直接Ⅹa因子抑制剂：在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。推荐用法：前三周15mgBid，维持剂量为20mgQD。抗凝治疗方案•剂量溶栓治疗方案•短期静滴溶栓优于长时间静滴•方案：

–尿激酶最为常用，对急性期的治疗具有起效快，效果好，过敏反应少的特点。常见的不良反应是出血。一般首剂为4000U/kg，30min内静脉推注；继以60～120万U/d，持续72～96h，必要时延长至5～7d。

–新型溶栓药物包括瑞替普酶（rPA）、替奈普酶（TNK-tPA）等，溶栓效果好、单次给药有效，使用方便，不需调整剂量，且半衰期长。溶栓治疗方案•短期静滴溶栓优于长时间静滴其他治疗方案

部分上肢DVT患者经过抗凝和溶栓治疗后，症状和体征仍无法缓解时可考虑介入治疗和手术治疗。上腔静脉滤器置入的常见并发症有上腔静脉穿孔、上腔静脉血栓形成、气胸以及心脏压塞等严重并发症。对于上肢DVT患者是否需要进行上腔静脉滤器置入预防肺栓塞目前尚无定论，仅限于抗凝治疗禁忌或者充分抗凝治疗后仍有肺栓塞的患者。其他治疗方案部分上肢DVT患者经过抗凝和溶栓治预防与护理4预防与护理4

CRT的预防：•正确的选择输液工具•无菌操作•穿刺置管环节预防：动作轻柔；优选超声定位,避免反复穿刺；了解导管尖端位置；选择合适的导管型号/置管血管(建议导管径与血管径比值≤45%,并且血管应在自然状态下评估)