医保支付下的病案首页填写规范

医保DRG支付下的病案首页填写规范目录一医保DRG政策解读二医保DRG支付下的病案首页填写规范病案首页填写案例分析医保DRG支付下病案工一、医保DRG政策解读

DRGs

“按疾病诊断相关分组”，根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。绩效DRGs—名医保DRGs—利如何名利双收国家公立医院绩效考核医保DRG政策解读医保DRG政策解读总额控制项目付费项目付费单病种付费均次费用定额付费人头付费床日付费医保DRG点数法付费医保DRG政策解读医保DRG政策解读2019年10月16日，国家医保局印发《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发[2019]36号），正式发布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》两个技术标准。医保DRG支付形势背景：CHS-DRG来了打造试点“一盘棋”精准“本地化”CHS-DRG成为国家医保领域“通用语言”医保DRG政策解读医保DRG政策解读基础数据：根据医院历史病案首页数据进行分组测算各病组均费确定2021年的病组均费、基准点数和医院差异系数医保DRG政策解读医保DRG政策解读基准点数全市住院均费差异系数病组均费每点数费用（点值）医保DRG政策解读全市住院均费：全市在某一时间周期内所有住院医保结算患者的均次费用

例如：2020年某市共支出医保基金100亿，医保结算病人为980万人次。

2020年该市住院均费为？？？全市住院均费=全市医保基金支出总费用医保结算人次1020.408元医保DRG政策解读病组均次费用（病组均费）：分为全市病组均费和医院病组均费

为优化分组效能，医保局剔除裁剪部分高倍率和低倍率的病例

宁波市2021年上限裁剪倍率为2.5倍；下限裁剪倍率为0.35倍

台州市2021年上限裁剪倍率为2倍；下限裁剪倍率为0.4倍病组均费=该病组的医疗总费用之和该病组的病例数医保DRG政策解读病组基准点数（病组点数）：可分为全市病组点数和医院病组点数

例如：2020年某市乳房恶性肿瘤根治性切除伴乳房重建术病组均费为27164.13元，

某市全市住院均费为9713.3元，A医院该病组差异系数为1.13.

请问：该病组市基准点数？医院病组点数？基准点数=该组平均住院费用*100全市住院均费基准点数279.6591点医院病组点数316.0148点各家医院同病不同价医保DRG政策解读每点数费用（点值）：各县市区结（预）算总额不同，产生总点数不同，点

值随之上下波动。

例：2021年1月某市本级职工预算医保总额为1000万元，结算总病组点数为97000点

请问1月份该市本级职工点值？？？每点数费用（点值）=DRGs费用年（月）度结（预）算总额总病组点数103.0928元医保DRG政策解读病案首页填写

很重要！！！主诊断主手术选择很重要！！！医保DRG政策解读二、医保DRG支付下病案首页填写规范医保支付下的病案首页填写规范首页是住院诊治过程的精炼总结医保支付下的病案首页填写规范：入院病情1、有：入院时已明确或目前正在治疗的疾病

如乳腺癌患者，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2、临床未确定：入院时该诊断为可疑诊断，经入院后任何方式确诊的情况——乳腺癌？或乳腺肿物入院治疗，出院时病理诊断明确为乳腺癌或者乳腺纤维瘤。3、情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明（新发现）——入院后第一次检查或检查异常等。4、无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目——本次手术后并发症、院内感染医保支付下的病案首页填写规范：切口愈合等级医保支付下的病案首页填写规范：离院方式010203对患者健康危害最大花费医疗经历最多住院时间最长小结：3个“最”：要钱要命要时间医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。病历摘要：患者以“8小时来黑便1次，呕血3次”入院，入院行胃镜检查示食管胃底静脉曲张破裂出血，既往有肝硬化及反复上消化道出血表现，已确诊门脉海绵样变，食管胃底静脉曲张。出院诊断正确主要诊断主要诊断：上消化道出血肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血其他诊断：门脉海绵样变门脉海绵样变

食管胃底静脉曲张中度失血性贫血

肝硬化GS13：胃肠出血，伴一般并发症与合并症HS21：肝硬化，伴严重并发症与合并症病组点数：71.11病组点数：146.15医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主诊断。病历摘要：患者因“发现皮疹伴腹痛14天，腹痛加重伴呕吐3天”入院，入院后急诊行“剖腹探查术”，提示肠套叠，套叠肠管黑紫，浆膜已破，行“回肠部分切除术”。出院诊断正确主要诊断主要诊断：过敏性紫癜（皮肤腹型）肠套叠其他诊断：肠套叠过敏性紫癜（皮肤腹型）

主手术：回肠部分切除术回肠部分切除术QT13：凝血功能障碍，伴一般并发症与

合并症GB23：小肠、大肠(含直肠)的大手术，

伴一般并发症与合并症病组点数：63.96病组点数：484.26医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。病历摘要：患者肝硬化伴食管胃底静脉曲张入院，住院期间出现肝性脑病，并主要针对肝性脑病进行治疗。出院诊断正确主要诊断主要诊断：肝硬化伴食管胃底静脉曲张肝性脑病其他诊断：肝性脑病肝硬化伴食管胃底静脉曲张HS23：肝硬化，伴一般并发症与合并症HS11：肝功能衰竭，伴严重并发症与合并症病组点数：82.66病组点数：147.19医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。病历摘要：患者右肺恶性肿瘤入院行第6次常规化疗后，院内突发急性腹痛，紧急转普外科行剖腹探查术，术中发现近端空肠穿孔，进行手术治疗。出院诊断正确主要诊断主要诊断：肺恶性肿瘤空肠穿孔其他诊断：空肠穿孔肺恶性肿瘤

主手术：空肠穿孔修补术空肠穿孔修补术ER11：呼吸系统肿瘤，伴严重并发症与

合并症GC23：小肠、大肠(含直肠)的其他手术，

伴一般并发症与合并症病组点数：130.19病组点数：183.06医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。病历摘要：患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。出院诊断正确主要诊断主要诊断：子宫平滑肌瘤主手术：腹腔镜下子宫病损切除术其他诊断：切口疝伴小肠梗阻其他手术：腹壁切口疝修补术NC13：子宫(除内膜以外)手术，伴一般并

发症与合并症GE23：疝其他手术，伴一般并发症与合并症病组点数：135.98病组点数：222.92医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择非择期手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按三大原则选择主要诊断。病历摘要：患者因急性化脓性阑尾炎入院急诊行阑尾切除术，术后第二天突发急性前壁心肌梗死进行PCI治疗。出院诊断正确主要诊断主要诊断：急性化脓性阑尾炎急性前壁心肌梗死其他诊断：急性前壁心肌梗死急性化脓性阑尾炎

主手术：腹腔镜下阑尾切除术药物洗脱冠状动脉支架置入其他手术：药物洗脱冠状动脉支架置入腹腔镜下阑尾切除术GD19：伴穿孔、化脓、坏疽等阑尾切除

术FM11：经皮冠状动脉支架植入，伴严重

并发症与合并症病组点数：113.88病组点数：465.76医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。如腹痛待查：急性胆囊炎因某种症状、体征或者检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。EV19呼吸系统症状、体征LW19肾、尿路体征及症状XS19体征及症状医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择本次住院针对肿瘤进行手术治疗或者进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。病历摘要：患者确诊B细胞淋巴瘤8年，期间进行化疗联合放疗治疗。本次因喘憋半月入院，行支气管镜活检病理为小细胞肺癌，并予化疗。出院诊断正确主要诊断主要诊断：B细胞淋巴瘤肺恶性肿瘤其他诊断：肺恶性肿瘤B细胞淋巴瘤

恶性肿瘤维持性化疗治疗恶性肿瘤维持性化疗治疗RS13：淋巴瘤及其他类型白血病，伴一

般并发症与合并症ER11：呼吸系统肿瘤，伴严重并发症与

合并症病组点数：106.33病组点数：130.19医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或者确诊的，即使原发肿瘤仍存在，选择继发肿瘤为主要诊断。病历摘要：患者确诊结肠癌，行放化疗治疗后，本次因喘憋半月入院，行支气管镜检查提示肺转移，并予左肺上叶切除术。出院诊断正确主要诊断主要诊断：结肠恶性肿瘤肺继发恶性肿瘤其他诊断：肺继发恶性肿瘤结肠恶性肿瘤

主要手术：胸腔镜下肺叶切除术胸腔镜下肺叶切除术GR13：消化系统恶性肿瘤，伴一般并发

症与合并症EB13：胸部大手术，伴一般并发症与合

并症病组点数：83.24病组点数：395.82医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或者化疗时，选择恶性肿瘤放疗或者化疗作为主要诊断。病历摘要：患者左肺腺癌伴纵膈淋巴结转移、左胸膜转移、骨转移，左侧胸腔积液，入院行放射治疗。出院诊断正确主要诊断主要诊断：肺恶性肿瘤恶性肿瘤维持性放射治疗其他诊断：恶性肿瘤维持性放射治疗肺恶性肿瘤

纵膈继发恶性肿瘤、胸膜继

发恶性肿瘤、骨继发恶性肿瘤纵膈继发恶性肿瘤、胸膜继发恶性肿瘤、骨继发恶性肿瘤主要手术：放射治疗主要手术：放射治疗ER13：呼吸系统肿瘤，伴一般并发症与

合并症RC13：恶性增生性疾患放射治疗，伴一

般并发症与合并症病组点数：83.24病组点数：294.29医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择本次住院针对肿瘤并发症或者肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。病历摘要：患者左肺癌术后一月，本次入院拟行化疗，但住院期间患者右下肢肿痛，血管超声提示右下肢静脉血栓形成，予抗凝治疗，暂停化疗。出院诊断正确主要诊断主要诊断：左肺恶性肿瘤下肢静脉血栓形成其他诊断：下肢静脉血栓形成左肺恶性肿瘤ER13：呼吸系统肿瘤，伴一般并发症与

合并症FW23：静脉疾患，伴一般并发症与合并症病组点数：83.24病组点数：62.14医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择1.规范、全面、正确填写病案首页的全部项目2.主诊断选择：要钱要命要时间

要与主手术/主操作相对应

只重规则，与出院科室无关

3.其他诊断：疾病重在前，疾病轻在后

治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后

切勿遗漏实验室、影像学、其他专科及转科的诊断4.手术操作：主手术要与主诊断对应只重规则，与出院科室无关

遵循手术在前，操作在后

治疗性操作在前，诊断性操作在后

医保支付下的病案首页填写规范：主诊断选择三、病案首页填写案例分析出院诊断正确主要诊断主要诊断：克雷伯杆菌败血症肝脓肿其他诊断：肝脓肿克雷伯杆菌败血症肝功能不全肝功能不全主手术操作：肝脓肿穿刺引流术肝脓肿穿刺引流术SB19：全身性感染的手术（总费用：34149.82

元）HL21：肝胆胰系统的治疗性操作，伴严重并发

症与合并症拨付总点数：204.39拨付总点数：218.62病案首页填写案例分析：主诊断选择不当出院诊断正确主要诊断主要诊断：腹膜炎恶性肿瘤介入治疗其他诊断：恶性肿瘤介入治疗腹膜炎肝恶性肿瘤肝恶性肿瘤主手术操作：CT引导下肝病损微波消融术CT引导下肝病损微波消融术GJ13：消化系统其他手术，伴一般并发症与合

并症（总费用25876.53元）RD11：恶性增生性疾患的介入和/或射频治疗，

伴严重并发症与合并症拨付总点数：197.59拨付总点数：323.73病案首页填写案例分析：主诊断选择不当出院诊断正确主要诊断主要诊断：气管造口感染吸入性肺炎其他诊断：吸入性肺炎气管造口感染急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭

入住EICU入住EICUEZ11：其他呼吸系统疾患，伴严重并发症与合

并症（总费用21396.88元）ES29：呼吸系统感染/炎症，伴重症监护拨付总点数：134.97拨付总点数：372.3病案首页填写案例分析：主诊断选择不当出院诊断正确主要诊断主要诊断：良性阵发性位置性眩晕大脑中动脉狭窄其他诊断：大脑中动脉狭窄良性阵发性位置性眩晕大脑前动脉狭窄大脑前动脉狭窄主手术操作：脑血管造影脑血管造影DS19：平衡失调及听觉障碍（总费用9347.17元）BM19：脑血管介入检查术拨付总点数：56.37拨付总点数：164.48病案首页填写案例分析：主诊断选择不当出院诊断正确主要诊断主要诊断：扩张型心肌病扩张型心肌病其他诊断：Ⅱ度二型房室传导阻滞Ⅱ度二型房室传导阻滞慢性心力衰竭慢性心力衰竭主手术操作：暂时性经静脉起搏器系统的置入永久起搏器置入术其他手术操作：永久起搏器置入术暂时性经静脉起搏器系统的置入FK29：心脏起搏器置换或更新（总费114099.44元）FK11：永久性起搏器植入，伴严重并发症与合并症拨付总点数：533.8拨付总点数：681.92病案首页填写案例分析：主手术选择不当出院诊断正确主要诊断主要诊断：食管梗阻食管梗阻其他诊断：食管恶性肿瘤食管恶性肿瘤阻塞性肺炎阻塞性肺炎主手术操作：胃镜检查内镜下食管支架置入术其他手术操作：内镜下食管支架置入术胃镜检查GV11：消化道梗阻或腹痛，伴严重并发症与合

并症（医疗总费用41322.17元）GK21：胃镜治疗操作，伴严重并发症与合并症拨付总点数：238.35(73.4)拨付总点数：182.63病案首页填写案例分析：主手术选择不当出院诊断正确主要诊断主要诊断：肠坏死肠坏死其他诊断：感染性休克感染性休克直肠恶性肿瘤直肠恶性肿瘤主手术操作：开腹探查术升结肠切除术其他手术操作：升结肠切除术开腹探查术GJ11：消化系统其他手术，伴严重并发症与合

并症（总费用：65718.24）GB21：小肠、大肠(含直肠)的大手术，伴严重

并发症与合并症