《尿路感染》课件

尿路感染

(urinarytractinfection，UTI)

林东昉复旦大学附属华山医院抗生素研究所尿路感染的概述尿路感染发病机制尿路感染的诊断与鉴别诊断尿路感染的治疗尿路感染

(urinarytractinfection，UTI)

概述无症状性尿液微生物定植

1微生物侵袭

2尿路组织炎症显症性感染

3尿路感染病原体在尿液中生长繁殖，并侵犯泌尿道粘膜或组织而引起的炎症

概述在社区获得性感染-仅次于呼吸和消化道感染全球每年1.5亿人罹患医疗费用约为60亿美元美国-每年超过800万人就诊〔多为膀胱炎〕-超过10万人住院〔多为肾盂肾炎〕ClinInfectDis2000,30:152-6尿路感染－在社区获得性感染中的地位概述前瞻性研究说明，UTI发生率-青年女性(18-35岁)为次/人.年-40-50％女性一生中曾发生病症性尿路感染65岁以上老人尿路感染发生率-女性为9.3％，男性为2.5－11％女性菌尿发生率-65-70岁为10-15%，>80岁为15-20％ClinInfectDis2000,30:152-6无病症性菌尿的发生率

InfectMed1999,16:533-40概述尿路感染占医院感染的35-45％为医院GNB败血症的首位原因医院尿感约50-80％系留置导尿管或其它装置所致ClinInfectDis2000,30:152-6尿路感染在医院获得性感染中的地位尿路感染

感染部位上尿路感染下尿路感染分类尿路感染

病程急性尿路感染慢性尿路感染

分类尿路感染

发作形式

初发尿路感染

再发尿路感染

分类尿路感染

有无排尿机制功能和解剖异常复杂性尿路感染

非复杂性尿路感染

分类尿路感染

感染获得的场所社区获得性尿路感染

医院获得性尿路感染

分类尿路感染的概述尿路感染发病机制尿路感染的诊断与鉴别诊断尿路感染的治疗尿路感染

(urinarytractinfection，UTI)

发病机制感染途径机体抗病能力易感因素细菌的致病力感染途径上行蔓延

淋巴系统蔓延血行感染感染途直接感染径机体抗病能力尿液冲洗作用前列腺液杀菌作用尿路粘膜的杀菌作用：有机酸、IgG、IgA、吞噬细胞尿液PH及渗透压易感因素尿路梗阻致尿流不畅尿路畸形尿路器械检查尿道内或尿道口周围炎症机体免疫力低下遗传因素〔尿路上皮细胞P菌毛受体数目多〕复杂性尿感发病机制致病性大肠杆菌感染膀胱上皮细胞的病理生理机制尿路感染的概述尿路感染发病机制尿路感染的诊断与鉴别诊断尿路感染的治疗尿路感染

(urinarytractinfection，UTI)

诊断仅依靠临床病症和体征常不能诊断要依靠实验室检查特别是细菌学检查来确定诊断诊断临床表现下尿路感染尿频、尿痛、排尿烧灼感、尿液混浊，耻骨上方疼痛或压痛，偶见血尿，无发热上尿路感染发热、寒战、腰痛、全身不适、恶心、呕吐、肋脊角压痛、肾区叩痛、各输尿管压痛点压痛阳性，伴或不伴下尿路感染表现

实验室及其他检查尿常规检查

静脉肾盂造影

尿生化试验尿细菌定量培养

超声检查

CT

尿路感染

清洁中段尿培养－菌落计数≥105/ml者，可定为尿路感染离心后尿沉渣镜下每高倍视野白细胞＞5个是尿路感染诊断的一个较为可靠的指标诊断慢性肾盂肾炎的主要方法亚硝酸盐复原试验、葡萄糖氧化酶试验、尿过氧化氢酶分析试验静脉肾盂造影3皮质乳头间距缩小，肾实质变薄4肾脏髓质收缩硬化，皮质萎缩，肾外形凹凸不平5肾窦纤维增生，肾盏相互挤紧，肾窦脂肪增多，呈多个分叶状改变1肾脏不对称萎缩，体积缩小，以一侧明显，造影剂显影延迟2肾盏受损，乳头萎缩，与集尿系统别离尿路感染的诊断疑诊:女性尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，可疑为尿路感染拟诊:细菌定量培养≥102／ml，为常见致病菌，拟诊尿路感染确诊:但凡真性细菌尿者均可诊断真性细菌尿定义:1.膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。2.清洁中段尿定量培养≥105／ml，且为同一种细菌

尿路感染的定位诊断病症和体征尿检白细胞管型，抗体包裹细菌及L型菌株培养尿β-MG、溶菌酶定量输尿管插管与膀胱冲洗细菌培养B超、ECT、腹平片、IVP治疗反响鉴别诊断尿频、尿痛，晨尿结核分枝杆菌培养阳性，结核菌素试验阳性。肾盂造影可发现肾结核X线征。病人虽有尿频、尿痛、排尿不适病症但屡次检查均无真性细菌尿。无尿路感染病症，而表现出消化道病症的病人易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎、女性附件炎等。尿道综合征

肾结核

腹部器官疾病

尿路感染的概述尿路感染发病机制尿路感染的诊断与鉴别诊断尿路感染的治疗尿路感染

(urinarytractinfection，UTI)

治疗药敏试验结果回报主要是革兰阴性杆菌留取清洁中段尿病原治疗经验性治疗

细菌定量培养及药敏试验

经验性治疗－估计病原体－估计病原体耐药性〔参考代表性资料/依照地方性资料〕目标性治疗－明确责任病原体－根据药敏报告和药物特性病原学最常见的病原菌：肠道革兰阴性杆菌大肠埃希菌〔>70％〕变形杆菌克雷伯菌不动杆菌其他肠球菌葡萄球菌真菌〔多见于糖尿病和免疫缺陷者〕支原体、衣原体病原菌分布随尿路感染不同类型而不同铜绿假单胞菌－尿路器械检查后变形杆菌、克雷伯菌－尿路结石者凝固酶阴性葡萄球菌－性活泼妇女单纯膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38单纯性肾盂肾炎病原学StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659复杂性尿感病原学

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659医院获得性尿感病原学导尿管相关尿感病原学

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659尿路感染的经验治疗急性单纯性膀胱炎病原菌绝大多数为大肠埃希菌治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物门诊治疗单剂疗法：磷霉素氨丁三醇3g3日疗法：选用SMZco、阿莫西林、1st口服头孢菌素、氟喹诺酮类、多西环素等有STD危险因素者，病原体常为沙眼衣原体，宜选用多西环素100mgbid×7日或阿奇霉素1.0g单剂口服急性单纯性膀胱炎7日疗法适用于病症持续时间>7日近期尿路感染史应用阴道隔膜或/和杀精子剂者年龄>65岁孕妇宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素防止应用氟喹诺酮类及多西环素选用药物同3日疗法急性膀胱炎的治疗短程治疗病症持续:3天后随访,否那么1-2和4-6周后随访失败治愈再感染预防泌尿外科检查无需其他治疗或检查少见常见急性单纯性肾盂肾炎门诊治疗适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者选用SMZco、口服头孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸、口服氟喹诺酮类疗程10-14天急性单纯性肾盂肾炎住院治疗适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗可选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类注射给药、氟喹诺酮类孕妇需住院治疗，静脉应用青霉素类、头孢菌素类、氨曲南或磷霉素，必要时于仔细权衡利弊后合用氨基糖苷类热退后〔通常48-72h〕序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、SMZco，如为G+c予以阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸疗程14日复杂性尿路感染首要治疗在于尽可能去除复杂因素门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，SMZco适用于敏感菌所致感染疗程10－14天对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗复杂性尿路感染住院治疗适用于重度感染或/和疑为菌血症者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时联合氨基糖苷类而后根据药敏结果调整抗菌药物热退后序贯继以口服剂总疗程14－21天，至少10－14日男性尿感50岁以下罕见，常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，因此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染<50,易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原菌寄殖、HIV感染/AIDS患者CD4<200/mm3治疗：SMZco、TMP、氟喹诺酮类、多西环素、米诺环素疗程10－14日，至少7日禁用短程疗法导尿管相关尿感

InfctDisClinPract1995,4:446治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管经验治疗方案同复杂性尿路感染念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B静脉继以口服总疗程14天反复发作性尿路感染治疗策略发作时抗菌药物治疗小剂量长期预防：非育龄妇女尿路感染半年发作≥2次或每年发作≥3次、5岁以下儿童3－4度反流，疗程至少半年性生活后预防绝经后妇女阴道局部应用雌激素软膏，可降低尿路感染的发生率无病症菌尿一般无病症菌尿不需治疗治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者5岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返流，假设不治疗可导致肾损害孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿孕妇菌尿予以低毒、无致畸作用的抗菌药物治疗，如口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素三日疗法膀胱炎的病原治疗病原宜选药物（无先后顺序）可选药物（无先后顺序）大肠埃希菌呋喃妥因，磷霉素头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛等、氟喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星等)、SMZ/TMP

腐生葡萄球菌头孢氨苄、头孢拉定

呋喃妥因、磷霉素

肠球菌属阿莫西林

呋喃妥因WangF,YingY.GuidelinesfortheClinicalUseofAntimicrobialAgents.People’sHealthPublisherChina,2021.p肾盂肾炎的病原治疗病原宜选药物（无先后顺序）可选药物（无先后顺序）大肠埃希菌氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸

头孢呋辛、头孢噻肟等第二代、第三代头孢菌素、氟喹诺酮类

克雷伯菌属

第二代、第三代头孢菌素

氟喹诺酮类

变形杆菌属氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸头孢呋辛、头孢噻肟、铜绿假单胞菌

环丙沙星、哌拉西林±氨基糖苷类、头孢他啶

头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦肠球菌属

氨苄西林、哌拉西林氧氟沙星、左氟沙星，万古霉素

葡萄球菌属苯唑西林、头孢唑啉、磷霉素氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，万古霉素

WangF,YingY.GuidelinesfortheClinicalUseofAntimicrobialAgents.People’sHealthPublisherChina,2021.p治疗中的问题抗菌药物治疗无效或疗效欠佳尿路系统检查和根底疾病评价尿路解剖畸形或功能异常者应予以矫正或处理糖尿病、肾移植等根底疾病应重视对根底疾病的治疗病原菌耐药性日益严重大肠埃希菌等革兰阴性菌对喹诺酮类、磺胺耐药率增高对青霉素类、头孢菌素的耐药率日渐升高尿液中细菌培养结果和药敏试验结果对治疗的成败与否尤为重要

参考代表性监测结果依靠当地的监测结果产超广谱β内酰胺酶菌尿感抗菌治疗静脉用药碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南等，0.5gq12h或q8h，10～14天优点：最为有效；缺点：费用高头孢哌酮-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林-三唑巴坦，10～14天优点：费用较低；缺点：细菌去除率较差〔复发率较高〕阿米卡星单用或与上述药物合用，10～14天缺点：耳肾毒性口服用药：阿莫西林-克拉维酸，0.375或0.625gtid,3周优点：给药方便、价格低；缺点：细菌去除率较差〔复发率较高〕产超广谱β内酰胺酶菌尿感抗菌治疗静脉用药序贯治疗阿莫西林-克拉维酸0.375或0.625gtid,1～2周维持治疗呋喃妥因0.1tid,1~2周0.1bid,1~2周0.1qN,≥2周SMZco2片bid例产ESBL菌感染女性，45y，反复尿路刺激症、腰酸9月，尿常规反复异常已用头孢克洛、头孢曲松、左氧氟沙星等治疗，用药后有好转，易复发此次发作尿培养，为大肠埃希菌ESBL+敏感：亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、呋喃妥因耐药：左氧氟沙星、头孢噻肟、SMZco治疗亚胺培南阿莫西林-克拉维酸口服呋喃妥因口服933株尿标本中别离到的粪肠球菌的耐药率(CHINET2021)盘尼西林

氨苄西林庆大霉素左氧氟沙星利奈唑胺万古霉素替考拉宁门诊病例住院病例磷霉素呋喃妥因耐药率〔%〕905株尿标本中别离到的屎肠球菌的耐药率(CHINET2021)盘尼西林

氨苄西林庆大霉素左氧氟沙星利奈唑胺万古霉素替考拉宁门诊病例住院病例磷霉素呋喃妥因耐药率〔%〕例肠球菌感染的治疗男性,78y,前列腺Ca术后,膀胱造瘘复发尿混、尿常规异常2年，曾用多种头孢菌素、左氧氟沙星等好转。近3月复发，使用多种药物无效尿培养：粪肠球菌敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因耐药：环丙沙星、红霉素治疗：氨苄西林静脉口服或氨苄西林静脉呋喃妥因口服喹诺酮类与头孢菌素类治疗尿路感染的比较头孢菌素类喹诺酮类共同点主要作用于G(-)b优点对大肠杆菌等敏感性G(-)b较高，不良反应少见