宫内节育器的副反应及处理

宫内节育器（IUD）副反应并发症及处理北京协和医院范光升一、 概述现行使用的避孕节育技术的特点有种类多，专业性很强，进展快，但还有不完美，其效果与使用相关，有副反应及并发症，适用指征也各有不同。中国育龄人群的避孕方法，2010年做了一个统计，男性结扎占5.19%，女性结扎占近1/3，宫内节育器占了大部分53.5%，皮下埋植占0.29%，口服剂注射避孕药占不到1%。二、 宫内节育器的作用机制无菌性的异物反应：宫内节育器具有子宫内膜无菌性异物反应。特点是白细胞的趋化作用。巨噬细胞和白细胞在子宫腔中可产生前列腺素，后者可引起输卵管和子宫运动的改变。子宫内膜中酶的变化可能为胚胎造成一个不利的发育环境。对生殖细胞的影响：宫颈中的铜离子有损伤上行精子的作用。铜宫内节育器使用者在性交后输卵管中发现精子数量很少，并发现的精子均有形态学损伤，主要表现为头、尾分离。铜宫内节育器在卵子到达子宫腔之前就发挥作用。子宫腔中有铜离子时雌激素和孕激素受体明显减少。同样，有人还发现使用含铜宫内节育器的妇女输卵管中激素受体也明显减少。三、 宫内节育器副反应及并发症（一）IUD使用失败节育器脱落节育器脱落包括完全脱落、部分脱落、节育器下移。完全脱落是节育器已经排出体外。部分脱落是通过B超提示宫内节育器上缘距宫底外缘2cm以上。节育器下移是节育器的下缘达到了宫颈外口。易于脱落的原因主要是以下几个方面：1.宫内节育器支撑力低、表面过于光滑；2.放置时未将节育器放至子宫底；3.子宫敏感、排异反应强；4.年轻、活动量大的妇女容易发生；5.宫颈口松弛有裂伤的妇女也容易发生。根据世界卫生组织观察，MLCu375IUD半脱落状态的研究资料显示，宫内节育器距宫底浆膜层2.1-2.2cm时可暂不必取出。但是距宫底离大于2.3cm时建议取出，以防止带器妊娠发生。有放置宫内节育器脱落史的妇女，应该更换吉妮固定式宫内节育器。宫腔深度（cm）5.5〜6.0〜7.0〜7.5〜9.0节育器种类宫铜型节育器202222或2424TCu220、Tcu38028或323232母体乐铜375短杆型短杆型短杆或标准型标准型

活性环形2020或212121或22活性Y型2424或262628VC、VCu2002424或262628为了防止宫内节育器脱落，要正确选择节育器型号。如上表所示，首先要探宫腔的深度，根据宫腔的深度选择节育器的种类。第一行宫铜型节育器，如宫腔内深度5.5厘米，可以选择20号豪，6厘米深的宫腔22号，7厘米深选择22或24号，7.5以上可以选择最大号24号。TCu220、TCu380可以有28号或32号，宫腔深度6厘米这两个型号都可以，7厘米以上选择32号。母体乐铜375有短杆型和标准型，宫腔深度6厘米以下选择短杆型，7厘米以上要考虑选择短杆型或标准型。活性环形，宫腔深度5-6厘米可以选择20号或21号，大于7厘米以上选择21或22号。活性Y型5.5厘米宫腔深度选择24号，6厘米选择24或26，7厘米以上选择26，7.5以上有最大号28号。VC、VCu220都在6厘米以下选择24号或26号，7厘米或7厘米以上选择26号或28号。总而言之要测量宫腔的深度，根据深度选择比较适宜的宫内节育器号码。吉妮是固定式，可以避免远期脱落。有非常好的随意性，可随意弯曲，适合各种形态的宫腔。减少排异反应。成功放置吉妮宫内节育器可以减少脱落。要求放置器与子宫底接触要紧密，而且放置器与子宫底肌层应垂直，必要时在术中考虑使用催产素。在人工流产以后即时放置吉妮环、哺乳期的妇女、多次流产史的子宫、盆腔检查时发现子宫体较软可以考虑使用催产素，使得放置时较容易。带器妊娠带器妊娠节育器因素主要是宫内节育器下移，放置时间已超过使用年限或宫内节育器跟子宫不相适应。使用者因素包括是夫妻年龄较轻受孕机会多，性生活频率高，身体强壮，精子的活动力强，数量大。带器妊娠流产、早产、死产的机会都高于正常妊娠，应该建议早期终止妊娠。带器妊娠的终止应该采取人工流产。药物流产子宫收缩时，有导致节育器嵌顿或节育器排不出来等危险。人工流产后应该取出宫内节育器，需要长期避孕，可以在取出以后再次放置。（二）IUD副反应1.月经异常妇女平均月经血量根据世界卫生组织的资料是31-39ml，中国妇女是47-59ml。月经异常定义为经血量过多超过80ml，经期延长超过7天以上，月经期外出血量少为点滴出血，量多为不规则出血。放置含铜的宫内节育器导致月经异常通常以月经量多、经期延长、点滴出血多见，没有周期性的改变；放置含铜宫内节育器6-12月内月经血量可以增加40-50%，通常在2年以后好转。经期延长或点滴出血也会持续1年以上时间；使用者通常半年左右的时间可以耐受。放置含有孕激素的宫内节育器，如曼月乐，会使月经量减少，但月经不规律、闭经很常见。

月经异常出血原因并非单一因素，主要是IUD改变了宫腔内部的凝血机制：1.子宫内膜因机械性摩擦或压迫坏死使表面上皮发生溃疡引发出血；非溃疡区血管渗透性增加；内膜海绵层螺旋小动脉扩张，血管壁变性、缺陷、血管内皮损伤，红细胞从血管缺损处外溢；2.纤溶酶原激活剂水平增高和纤维蛋白溶解活性增强，致内膜止血作用不正常。3.宫内节育器引起子宫内膜无菌性炎症或异物反应，可能使前列腺素产生增多，致血管扩张并抑制血小板；与IUD接触的子宫内膜中肥大细胞可释放血管扩张物质一组胺和抗凝血物质一肝素；伽因子普遍降低；4.其它原因。宫内节育器导致月经异常的预防，首先正确选择宫内节育器，根据宫腔大小及形态，选择合适的IUD；月经偏多者，可选择含吲哚美辛的IUD；严格掌握适应证和禁忌证。同时要把握放置技巧；术前做好咨询，说明IUD可能发生的不良反应，增加耐受性。宫内节育器导致月经异常的治疗，对月经量多的处理原则包括：首先告知妇女，放器IUD3-6个月内出现的月经量多或月经延长的现象，一般并无危害，会随使用时间延长而减轻。如果月经量多并持续时间长，有可能导致贫血，要在除外妇科疾病的前提下，可以给予止血和抗炎药物治疗。对于持续出血、出现贫血症状或自身难以接受的妇女，应该取出IUD，并帮助选择其他避孕方法。可以通过提供补血药和鼓励食物补充铁来预防贫血。对于经期延长和点滴出血主要是解决可接受性的问题：一定要告知妇女放器3-6个月点滴出血和少量出血是常见现象，本身无危害，可随使用时间延长而减轻，无需治疗。如果妇女希望或要求治疗，可给与抗炎、止血药物安慰治疗。值得注意的是，医务人员规范的咨询服务，可明显提高IUD的续用率。月经过多的治疗，常于流血期给药或经前期预防用药，一般3-5天。经期延长，常于经前期预防用药。可用前列腺素合成酶抑制剂，如氟灭酸200mg，一天4次，连服3-5天，这个药现在基本上临床上没有，多使用消炎痛25mg，一天4次，连续服用3-5天。还有抗溶纤维蛋白的制剂，如止血环酸，1g，一天3-4次，连续用3-5天；6-氨基己酸，3g，一天4次，连续服用3-5天；血宁片，2g，一天3次，连续服用5天。还可放置含酶吲哚美辛的宫内节育器。吉妮致美IUD没有支架，对子宫肌壁无刺激；将止血药物直接释放在子宫内环境中，明显改善放置含铜IUD初期月经增加症状。它含28mg吲哚美辛的缓释系统。每天释放100+30ug，持续作用280天。幻灯21是吉妮致美止血效果临床观察，横坐标是放置前至放置一年以后的比较，纵坐标是放置前后经血量比较。可以看到放置前的出血量和放置以后，吉妮致美几乎没有增加，但吉妮组稍有波动。月经异常终止使用IUD的指征包括月经过多持续6个月以上，应用止血药物无效，临床有明显贫血症状。2.疼痛病理性疼痛是由损伤和继发性感染引起。生理性疼痛是非宫内节育器并发症引起，取出后消失。

疼痛的分期包括早期疼痛、延迟疼痛、晚期疼痛。放器10天之内，多是生理性的为早期疼痛；疼痛持续10天以上，多为宫内节育器与宫腔不太配是延迟疼痛。晚期疼痛是放器1个月以上，多为病理性，需排除感染、宫内节育器嵌顿、下移等。疼痛的治疗，可以口服抗前列腺素类药物，如甲灭酸、消炎痛，取出造成疼痛的宫内节育器，更换与宫腔匹配的节育器，比如放置无支架的吉妮系列宫内节育器，另外还要规范咨询服务。分泌物增多及过敏分泌物增多通常为宫内节育器刺激内膜引起，不需要治疗。过敏是比较少数的，其中多数为出现皮疹、全身搔痒，个别有心慌、腹疼，也有速发性过敏反应的报道，应及时把宫内节育器取出。（三）并发症子宫穿孔子宫穿孔包括单纯性子宫穿孔，是损伤子宫；复杂性子宫穿孔，是不仅损伤子宫，同时损伤邻近脏器。子宫穿孔原因主要是考虑到本身子宫存在高危因素，子宫过度前屈、后屈、瘢痕子宫、畸形子宫，哺乳期等。或者手术者技术不熟练，子宫位置大小未查清，操作过于鲁莽等。临床表现有疼痛、出血，手术者有落空感。子宫穿孔治疗对单纯性子宫穿孔可保守治疗，给予宫缩剂、抗生素；对于复杂性穿孔，一旦诊断就要解决，一般用腹腔镜或手术开腹探查。宫内节育器异位宫内节育器异位的定义是凡节育器部分或完全嵌入肌层，或异位到子宫外，称为宫内节育器异位。宫内节育器异位的原因是（1）术时穿孔，将节育器放到子宫外；（2）节育器过大，压迫子宫使收缩加强；（3）节育器支架嵌入狭窄的子宫角或下段；（4）节育器游走；（5）畸形子宫使节育器变形，嵌入子宫。宫内节育器异位诊断要点是B超检查宫腔内有无节育器，如B超判断宫腔内没有节育器，应该拍腹平片确认。宫内节育器异位治疗无论有无症状，原则尽早取出。取出途径包括（1）经阴道取出：嵌入肌层浅取环钩钩出，或宫腔镜下取出。（2）腹腔镜下取出：IUD异位到腹腔，估计无粘连或轻度粘连。（3）开腹探查：IUD大部分或全部嵌入肌层，上述方法取出困难。如果穿入膀胱或肠管内，请泌尿科或外科协助处理。子宫穿孔和宫内节器异位的预防包括（1）术前筛选：问清孕产史；通过辅助手段协助检查。（2）术中谨慎：严格按操作步骤施术；查清子宫位置、操作轻柔准确；手术感觉异常请教经验医生或应用辅助检查协助判断。（3）术后警惕：当妇女有不适感觉，不要轻易认为正常；当B超未发现IUD时，应该X线确认；当吉妮S-S距离小于1.1cm时，及时取出！

吉妮系列产品放置后B超复查非常重要，要测量子宫浆膜层至第一个铜套上缘的距离，称为S-S距离。放置以后一定要B超测量一下，S-S距离W1.1cm，务必取出。S-S距离在1.1-1.4cm之间，每个月B超监测，持续3个月。S-S距离在1.4-2.2cm之间，为安全距离。术时出血术时出血的原因有（1）组织损伤：多见24小时内，宫颈管损伤、子宫穿孔。（2）感染：多见放器后几天后再出血。多因局部内膜受压坏死、感染所致。术时出血的诊断和治疗：（1）术后24小时出血超过100ml要止血及缩宫治疗。（2）内出血超过100ml，不可诊断刮宫，腹腔镜或开腹探查。（3）术后数天再出血超过100ml要止血抗感染治疗，无效时应取出IUD，同时行诊断刮宫，并缩宫止血。术后感染手术后感染的原因包括：（1）原有生殖道感染，未治愈即放器；（2）手术消毒灭菌不严格；（3）穿孔或有其他脏器损伤；（4）人流不全，同时放环；（5）术后过早性生活或未能保持阴部清洁。术后感染的临床表现包括：（1）术后疼痛，分泌物增加有异味，体温升高；（2）严重感染时，子宫增大、附件压痛，盆腔包块。（3）败血症时，全身中毒症状白细胞增高，中性分类比例高。术后感染的诊断主要是术前没有感染，手术后一周内发生子宫内膜炎、子宫肌炎、附件炎、盆腔炎、腹膜炎或败血症。术后感染的治疗（1）慢性炎症时，抗生素治疗；（2）严重感染时，根据分泌物培养及药敏，选择抗生素。（3）如需取环应在抗生素控制感染后。节育器变形和部分残留宫内节育器的变形发生率较低，如“O”变成“8”、“△”等不规则形态。与节育器的质量和放置操作有关，如IUD不适于宫腔形态时，也常发生IUD变形。发现上述情况，取出为宜。宫内节育器的残留在取环困难时可能发生，可在宫腔镜下或B超引导下取出。如部分残留于肌壁内而无症状，可以不强求取出。吉妮的取出，血管钳要夹住吉妮尾丝，稍用力向外牵拉。在子宫腔内旋转取环钩，将吉妮缠在钩上，向外牵拉。宫腔异物钳深入宫腔取出。取散，清点6枚铜套，如仅剩一个铜套，可宫腔镜下取出。有尾丝是为便于取出、便于检查而设计。目前无证据表明IUD尾丝可导致宫腔感染，通过对放置IUD妇女的长期随访观察，未发现有IUD引起和加重宫颈糜烂的征象。四、易发生副反应及并发症的节育器（一）脱落率高的节育器目前脱落率比较高的节育器在放器有研究显示，3个月末时MLCuIUD375，如母体乐，下移占30.7%；24个月末时占67.8%。另外，有报告显示，六组IUD中，母体乐组脱落率最高，放置器无推

杆，在退出放置器时，易使IUD下移，导致放置不到位。母体乐两侧臂过于柔软，在通过宫颈后难以回弹至原形状，且两臂支撑力差和易变形，是脱落下移的主要原因。（二） 疼痛发生率高的节育器MCuIUD腰腹痛症状发生率较高，尤以剖宫产致子宫狭长，子宫纵轴过度偏左或偏右发生率为高，其原因是IUD不能正确地伸展在宫腔底部最大横径上（两子宫角部），致使子宫收缩时刺激宫壁产生疼痛。MCuIU