心理咨询与治疗的伦理问题

心理咨询与治疗的伦理问题

心理咨询和心理治疗的出现，自心理咨询和心理治疗成为研究和关注的问题之一。虽然早期一些心理从业人员认为与来访者等相关人员发生性关系具有治疗价值，但是后续大量实证研究与公开的法律案件证明：与来访者等相关人员发生性关系对咨访双方都是不利的，它需要被严格禁止。因此，国内外心理协会对此类行为提出了严格要求，美国心理协会（AmericanPsychologicalAssociation,APA）要求心理学工作者不得对他人进行性骚扰，不得与当前的来访者发展性亲密行为，不得与曾经的治疗来访者发展性亲密等虽然心理咨询与治疗过程中的性行为被行业严格禁止，但此类行为仍时有发生。国内外研究数据结果显示，咨访性吸引体验及性行为是客观存在的现象。TreuerT因此，为了保护来访者与咨询师的利益，提升大众对心理咨询与治疗行业的信心，需要我们深入研究咨访关系中性行为发生的相关机制，增强咨询师与来访者对心理咨询与治疗过程中的性倾向与性行为的觉察，提出与落实心理咨询与治疗过程中的风险防范措施，降低性伦理问题产生的消极影响。1违反道德的影响1.1信任损伤、情感混淆、认知能力不良临床实践和文献研究均表明，与咨询师发生性关系后来访者表现出以下的普遍特征：情绪极端矛盾，负罪感，空虚感和与人疏远，性混乱，信任损伤，情感无能，角色和界限混淆，被压抑的愤怒，自杀风险增高，认知功能不良（注意力及记忆损害、经常回忆、插入性思维、无法控制的想象、噩梦等）。另一方面，性关系可能歪曲心理咨询与治疗中咨询师与来访者关系的本质，使二者之间不能保持必要的界限和距离，咨询师已经失去了对来访者的客观性，他们对来访者的现在和未来产生了个人兴趣，这不可避免地影响了咨询的功能，最终会损害来访者利益。1.2．违反性伦理行业伦理守则对于咨询师与来访者发生性关系视为不可原谅的违反伦理的行为。《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》规定：心理师不得与当前寻求专业服务者或其家庭成员发生任何形式的性或亲密关系。当咨询师违反了性伦理，其在行业内的声誉将受到严重的损害，其职业操守将难以再获得同事同行的认可，如果被投诉至行业伦理委员会，还将面临被合作机构解聘、除名或者被吊销执业资格的处罚，而且，如果来访者受到了严重的伤害，咨询师也会被法律执行单位罚款甚至判刑。即使违反性伦理没有被揭露，咨询师也会因为其与来访者的不当性行为而产生负罪感，丧失自尊感。他们可能会因为自己的过错而导致职业能力的下降，因为这种负罪感实际上在无意识中会影响其专业的判断和决策。而另外一些有良知的咨询师，则会觉得自己无法重新成为一个称职的咨询师，最终导致职业生涯的自我结束。1.3心理咨询与治疗状况、服务标准尚不完善目前，心理咨询与治疗在我国仍处于发展中的阶段，职业的伦理规范、职业行为约束（如执业资格的获得、督导机制等）、专业服务的标准等尚不完善，大众对心理咨询与治疗了解程度和接受度也不高。咨询师与来访者的不当性关系事件会使大众对心理咨询与治疗产生更深的怀疑与误解，使得原本需要心理咨询与治疗的人群不敢寻求专业的帮助。而互联网媒体对此类事件的偏好及广泛传播更使得心理咨询与治疗专业性备受质疑，严重影响了大众对心理咨询和治疗行业的信心。2行业伦理规范的测定是一个复杂的法律规范，并不能确定行业伦理规范，行业伦理规范也很难明确出职业规范内部的特定好我们认为，心理咨询与治疗工作者清楚在实际工作中必须规避咨访之间的性与亲密关系。尽管行业伦理规范对此有明确的规定，但从业者并不十分清楚规范背后的深意。有的从业者认为和来访者之间发生性与亲密关系是严重错误，有的则将此归因于治疗过程中不可避免的移情和反移情2.1社会及重新犯罪在心理咨询与治疗的过程中，咨询师利用其心理、情感及专业地位的优越性，损害来访者利益，就可视为对来访者的剥削，包括对来访者情感的剥削和性剥削。在咨访关系中，来访者往往是处于情绪障碍、人际障碍、情感关系破裂、人格障碍等不利情形之中，他们十分需要咨询师的帮助，但他们在心理咨询与治疗过程中也容易受到咨询师的伤害，包括性伤害。咨询师的专业地位常常促使来访者不会对咨询师的不当的性要求做出不利的判断。来访者也缺乏拒绝咨询师要求的决断性，即使他们意识到咨询师的要求或做法让他们不解或者感到不适，他们在无意识中也会因为害怕被咨询师抛弃或者惩罚而顺从咨询师，并且会为咨询师这些不当的行为找到合理化的解释。遭受创伤事件或者有受虐经历的来访者更容易受到咨询师的性剥削。曾经的创伤影响了他们的判断，相比其他来访者，他们的情绪更加脆弱。有受虐待经历的来访者会形成特殊的心理特征，其情感体验、行为模式会影响其与咨询师的关系，他们对他人的需求更为敏感，会将生活中如何取悦他人的模式带到心理咨询与治疗的关系中来，通过与咨询师建立性亲密关系，以此证明自己是被接纳的。来访者因自身困境、咨询信任关系（通过倾听、共情、尊重及无条件积极关注等技术，建立起良好的咨访关系，引发来访者对咨询师极大的信任）的建立，来访者整个防御机制减弱，导致来访者对咨询关系产生误解，误以为是咨询师的爱情、对自己的极大兴趣，及对咨询师的建议默许或过分顺从，如性关系的相关建议、性需求提及等。另一方面，咨询师专业地位、专业影响能够加深对来访者的性吸引力度，导致来访者产生强大的超越咨询关系边界的欲望——建立性亲密关系。咨询师应该清晰认识到：咨询关系不是社会正常的人际、情感关系，他们有责任坚守专业关系的界限，不管来访者的行为多么具有煽动性、吸引性等，都不可突破性边界，一旦突破界限就可定性为性剥削。2.2对影响咨询师反移情的因素心理咨询与治疗中的性伦理失范常与来访者的情欲性移情（erotictransference）和情欲化移情（eroticizedtransference）以及咨询师与之对应的反移情相关。心理学史上最早被记载的跟性有关的移情是AnnaO的案例，在该案例中，女患者爱上了她的咨询师布洛伊尔。弗洛伊德早期将情欲性移情理解为“童年体验和期望的重复”。他认为这种爱是盲目的、非理性的、不现实的以及孩子气的，是对分析的防御和阻抗，是一种孩子气的依恋而非成熟的爱我们系统研究了咨询案例之中的情欲化移情，发现与Blum精神分析比昂学派的中国分析师张沛超系统区分了情欲性和情欲化移情。他认为后者的结构是移情精神病，其特点为毫无预兆、强度极高、固执不改、没有理由、自我协调、开门见山等，激发出咨询师的反移情通常为恐惧和后撤。从来访者的角度而言，来访有可能在象征能力上有缺陷、或者有隐匿的精神分裂症，或者是应激后的状态。从依恋理论的角度出发，来访者展现了一种黏附性的依恋，为了避免分离和被抛弃，而对依恋的性欲化，即用性来加固依恋和控制对方。相对的，情欲性移情是一种神经症性的冲突，其原型为俄狄浦斯冲突。与情欲化移情不同，情欲性移情进展缓慢，多有征兆，如梦境，哪怕梦境中出现的并非咨询师本人，来访者的爱的感受更多的处在一种“如在”的状态里。还有一种移情，即深情的移情（affectionatetransference），多见于治疗接近结束时。荣格学派的英国分析师MartinSchmit认为，与弗洛伊德相比，荣格提供了更加宽广的视角来看待治疗关系中的厄洛斯（eros）。对弗洛伊德来说，移情中的厄洛斯把我们带回真实的童年，重温了俄狄浦斯阶段的乱伦欲望。对于荣格而言，移情中的乱伦欲望表达了一种回归于更为早期的心智的心理状态愿望，而从中成长。荣格用神圣婚姻的炼金术象征来代表分析关系，用“合体”这个词来表示分析中的对立双方的情欲相遇：来访者和分析师，男性和女性，阿尼玛和阿尼姆斯，意识和无意识。正是通过这些相遇、理解和即时连接的时刻，情欲移情有助于分析和自性化。从心理分析的视角来看，精神分析将色欲性移情依防御来分类，忽略了分析关系中积极、有活力、有创造性的、有爱的方面。真正的色欲性移情是相互共情的结果，产生与咨询师陪伴来访者修通困难问题的过程中，有一种相互欣赏和感激的感情，表现为对对方的好奇、关心、感激和爱，有可能涉及或者不涉及性欲的感受。但与之相反，情欲化移情的根源不是爱，而是权力。这种移情主要是防御性的，通过诱惑对方来控制对方。在心理咨询与治疗过程中，咨访双方移情与反移情是必经之路。若咨询师意识到来访者正在性移情，且能够理解到来访者不是将咨询师看作单独的个体而真实地进行反应，而是将咨询师看作内在客体重要的代表，就会采取积极的反移情措施，从而避免陷于消极反移情-与来访者发生性关系的欲望与行为。处理好移情与反移情关系，对一个咨询师是重要的考验，特别是性移情，又是心理咨询与治疗真正的开始。3咨询师的完善和对主要影响因素的重视防范心理咨询与治疗的性伦理问题，首先要从职业管理制度上明确要求，而更为重要的是从咨询师的人格的完善、自我的约束、觉察力的提升、专业成长的支撑等方面下功夫，另外，对来访者的教育或者与来访者在性伦理方面的探讨也能避免不当性行为的发生。3.1对理性精神的心理咨询师进行规范化管理预防心理咨询师与来访者发生不当性行为的关键在于严格管理，防患于未然。首先需要建立和健全相关的法律法规，规范心理咨询与治疗行业的伦理准则，建立相关伦理监督和管理机构，完善心理咨询师的执业管理，促进心理咨询师对性伦理的重视，增加咨询师对来访者发生不当性行为的危机觉察，并对违反性伦理的心理咨询师进行严肃的处理。各级管理部门、行业协会、用人机构等在聘用、考核和管理心理咨询师时，应该认真审核受聘人员，包括核实其教育、督导、注册、工作经历、伦理学投诉等方面的情况以及其个人特点。同时，积极组织培训，学习相关法律和伦理规范，努力将风险减到最低。心理咨询与治疗伦理的培训，在我国主要由心理学会临床心理学注册工作委员会伦理工作组在负责。《伦理工作守则》2007年、2018年先后出了第一、第二版，都刊登在《心理学报》。马向真教授在中国心理学会临床心理学注册工作委员会伦理工作组工作，负责所有的伦理的培训，以及伦理的投诉和审查。目前，伦理培训（含性伦理部分）已成为注册系统专业人员的必修课。3.2对咨询师的启示无论是剥削机制或是移情机制引发的性伦理失范问题，几乎都是咨询师与来访者无意识合谋的结果，但咨询师作为心理咨询与治疗过程中的主导方和专业受训者，其对咨访关系中的性关系的危机的发展应具备觉察的能力，并且对咨访性行为的最终发生有不可推卸的责任。整个过程中，咨询师对剥削和移情、反移情的自我觉察则是至关重要的。咨询师应该对剥削机制有正确的认识和理解，特别是能够理解来访者作为被剥削的心理感受。咨询师应该清醒地意识到来访者发出的性邀请信号可能来源于来访者自身对与咨询师的依赖与顺从，希望通过依恋甚至与咨询师发生性关系获得被接纳感或者安全感，又或者是对过去创伤事件恐惧的一种固定模式的反应。这种服从或者主动的示爱或性诱惑不是来访者对咨询师的真正的性吸引或者实际的爱。工作过程中，咨询师也要有第三只眼睛，随时觉察到自己意识和无意识的表现，避免来访者陷入对咨询师的盲目崇拜和服从，帮助来访者实现自我的成长。在情欲性和情欲化移情中，均有可能由于咨询师本身的失误或者缺乏个人觉察，造成移情的发生，或者加强移情的强度和持久性，乃至造成治疗失败、伦理失范。例如，在情欲化移情中，如果咨询师的自恋是受损的，突然感受到在关系中自己是有魅力的、有拯救力的；或者是咨询师在对方吞并性的愿望之下，受虐的部分被激活；那么可能就会见诸行动。此外，在转介的过程中，如果咨询师无法觉察和处理自己的好奇心、拯救欲及被激活的性欲，也会造成转介的失败。在情欲性移情的修通过程中，需要咨询师把咨询关系保持在一定的张力之下，既不能生硬拒绝，更不能坦然接受，而是保持一种“如在”的状态，即让来访者接受服务，同时不陷入幻觉中，维持着分析的位置。这对咨询师提出的挑战是，咨询师本人的禁忌之爱的原型也有可能被激活。如果咨询师本人的相关情结没有得到过充分的处理，来访者又恰好合乎咨询师禁忌之爱的对象的特征，那么情欲性移情可能会愈演愈烈，对咨询造成不可逆转的破坏。由上可见，心理咨询与治疗中的性伦理绝不意味着简单的道德与非道德、拒绝与接受，而是咨询师在充分的个人成长的基础上，保持觉察、认同、谦卑、人性、克制与爱，在充满张力的咨询过程中疗愈来访者。咨询师的个人成长途径包括个人分析与体验、专业督导以及成长互助小组等。3.3对行为模式的认知偏差咨询师首先也是一个有血有肉的人，也会有早期创伤性体验，也会有性心理发育的固执，也会有自己的个人情结，也会有不适当的防御和不成熟的应对行为模式，也会有认知偏差。如果咨询师没有处理好自己的情结和创伤，那么在心理咨询和治疗的过程中就容易触发自身的情感情绪反应，难以客观中立地理解来访者并始终不变地以来访者为中心，导致自身的症状和来访者的症状交织在一起，甚至付诸行动，陷入剥削和性欲移情的陷阱。通过个人分析与体验，可以帮助咨询师处理好自己的情结、早期遭受的创伤，避免在咨询中来访者对咨询师产生性欲化移情时导致治疗师产生投射性认同。3.4个人督导与团体督导相结合“无督导，不咨询/治疗”，特别是心理咨询师在从业之初，必须有督导师的专业督导。美国咨询与相关教育项目鉴定委员会要求咨询师在见习期间，每周至少要接受1h的个人督导及15h的团体督导。国内的各级心理咨询与治疗协会或组织也基本设置了心理督导师层级，并对咨询师从业人员提出督导的要求和建议。在有经验、有资质的督导师的帮助下，不仅可提升实践咨询技巧、监控咨询服务质量、改进咨询工作、提高自身专业水平，而且可以对来访者的性移情、新冲突及咨询师自身的性反移情进行常态工作，从而避免违反性伦理要求。3.5咨询师成长方面美国心理咨询界有一个名言“不要成为孤独的心理咨询师”，也即成为群居动物的心理咨询师才是容易发展的、安全的。在心理咨询与治疗的过程中，加入相关心理专业的互助小组对于咨询师的成长是大有裨益的，对于预防性伦理问题的发生也起到重要作用。在保密前提下，一旦咨询师出现较长期自身无法解决的来访者性移情、性挑逗，咨询师性反移情等相关情况，则可在成长小组中暴露，利用小组内部资源前置性预防问题发生，妥善解决问题。成长互助小组中的同辈督导，重点之一就是督导反移情和付诸行动的问题。这些问题如果不被揭露，性剥削和情欲移情就在秘密的情境下得到进一步的发展，而尽早地去讨论和暴露它们就能起到预防和监督的作用，因为咨询师在小组的讨论中能够更清晰地发现其潜在的问题并实现自我的察觉。3.6提高了历史的边界，使其无法获得咨访关系的感知让来访者知悉伦理守则，也能预防和避免咨询师与来访者的双重关系以及可能发展的性关系。在咨访关系建立之前，心理咨询与治疗机构可通