耳鼻咽喉-头颈外科学：鼻窦炎性疾病 FESS

RHINOSINUSITIS教学大纲【掌握】急、慢性鼻-鼻窦炎的主要症状和鼻腔检查急性鼻-鼻窦炎症引起的疼痛的特点

急、慢性鼻-鼻窦炎的治疗原则鼻内镜手术的理论基础【难点】急性鼻窦炎的头痛规律鼻内镜手术的理论基础

Anatomy

Anatomyofnasalcavity2naris3turbinate/meatusThelateralnasalwallsThesuperiorturbinateThemiddleturbinateTheinferiorturbinate广州医学院第二附属医院耳鼻咽喉教研室AnatomyofparanasalsinusesFrontalsinusabovetheanteriorethmoidcellsMaxillarysinuslargest,highEthmoidsinusmultipleaircellsSphenoidsinusbehindtheposteriorethmoid鼻窦解剖特点与鼻窦炎发病的关系共同特点：窦口小鼻窦与鼻腔粘膜连续各窦口比邻各自特点：上颌窦：毗邻第二前磨牙或第一、二磨牙、窦口高筛窦：蜂窝状结构额窦：毗邻前组筛窦蝶窦：单独开口，不易受感染发病率：上颌窦＞筛窦＞额窦＞蝶窦上颌窦感染机会最高odontogenicmaxillarysinusitis第二前磨牙或第一、二磨牙根部感染易引起牙源性上颌窦炎BodyprojectionofsinusesRhinogenicheadache部位：前组鼻窦炎引起的头痛多在额部和颌面部，后组鼻窦炎的头痛则多位于颅底（眼球后疼痛）或枕部痛时间规律：

上颌窦、筛窦、蝶窦：晨起轻，午后重

额窦：晨起痛、渐加重，午后减轻，晚间完全消失，次日重复发作。各鼻窦引起的头痛特点

Drainageofsinuses额窦前组筛窦上颌窦蝶窦后组筛窦开口于中鼻道开口于上鼻道CaseAnalysis张大叔，50岁了，一向身体很好。感冒1周了还没好，觉得鼻塞难受，鼻腔有黏脓涕，难以擤尽。今天还出现了发热、头痛，所以就来广医二院耳鼻喉科看病。如果你是接诊的大夫，你怎么处理该患者？病史收集主要症状：发热、鼻塞、流脓涕、头痛发热多少度？----是否需紧急退热鼻塞、流脓涕的特点头痛？---部位、性质、时间规律、缓解加重因素、伴随症状等基础疾病史该患者：发热38.0°C鼻塞：双侧持续性，偶尔交替性流涕：粘黄涕，无血性物。头痛：颌面部疼痛，晨起重，午后轻。PhysicalexaminationtendernessoversinusespainPhysicalexaminationanteriorrhinoscopeNasalendoscopyDiagnosis？Upperrespiratorytractinfection？AcuterhinitisAcuterhinosinusitisImagingexaminationX-raydensityincreaseImagingexaminationCTscandensityincreaseBacterial

cultureDirectlyfromnasalmeatusorsinusostiaStreptococcus

pneumoniae,Haemophilusinfluenzae,andMoraxellacatarrhalisDiagnosisAcuteRhinosinusitisNasalobstructionNasaldischarge/purulenceFacialpain/pressurePurulenceinnasalcavityonexaminationtendernessoversinusesBacterial

cultureX-ray

orCT感冒1周未愈且鼻塞流脓涕需看耳鼻喉科TreatmentPrinciple：EradicationofthecauseUnobstructeddrainageControlinflammationPreventComplication阿莫西林克拉维酸钾0.375×24sig:0.375tid内舒拿鼻喷剂1支（60喷）

Sig:喷双鼻qd桃金娘油胶囊（吉诺通）0.3×24sig:0.3tid生理海水鼻喷剂1支Antibiotics：adequatedosageandduration阿莫西林克拉维酸钾0.375×24sig:0.375tid内舒拿鼻喷剂1支（60喷）

Sig:喷双鼻qd桃金娘油胶囊（吉诺通）0.3×24sig:0.3tid生理海水鼻喷剂1支corticosteroid:Thestrongestanti-inflammatorydrugsTopicalORSystemicuse阿莫西林克拉维酸钾0.375×24sig:0.375tid内舒拿鼻喷剂1支（60喷）

Sig:喷双鼻qd桃金娘油胶囊（吉诺通）0.3×24sig:0.3tid生理海水鼻喷剂1支Otherssymptomatic

treatment：DecongestantExpectorant阿莫西林克拉维酸钾0.375×24sig:0.375tid内舒拿鼻喷剂1支（60喷）

Sig:喷双鼻qd桃金娘油胶囊（吉诺通）0.3×24sig:0.3tid生理海水鼻喷剂1支NasalsalineirrigationTopicalcorticosteroidNasalsalineirrigationDecongestantTreatment2.maxillarysinuspuncturemaxillarysinuspuncturecontinue……患者经过治疗后症状缓解。但近2年来反复出现鼻塞、流涕，为黏脓性性，感冒后症状明显加重，嗅觉稍下降。furtherexamination？diagnosis？treatment？furtherexaminationNasalendoscopyGrape-shaped,soft,smooth,freelymobilemucosalswellingsfurtherexaminationCT双侧筛窦、上颌窦炎症正常鼻窦CTDiagnosisbasedonChronicRhinosinusitis>12weekssymptomsMajor：Nasalobstruction&NasaldischargeHyposmia/anosmiaNofever，noormildheadachephysicalexaminationNasalendoscopyCT

/MRIDiagnosis慢性鼻-鼻窦炎（伴有鼻息肉）chronicRhinosinusitiswithpolyps慢性鼻-鼻窦炎（不伴鼻息肉）chronicRhinosinusitiswithoutpolyps

DifferentialDiagnosisForNPnasalpolypchoanalpolypolfactoryneuroblastomaNasopharyngealangiofibromainvertedpapilloma

DifferentialDiagnosisForCRS

fungalsinusitismaxillarycystinvertedpapillomaodontogeniccystMaxillaryCarcinomaTreatmentforCRSPrinciple：CRSWith/WithoutpolypsConservativetreatmentSurgerywhenNoimprovementorcombinedstructuralabnormityConservativetreatmentAntibiotics：＜2weeksAnti-inflammationTopicalcorticosteroid：＞3monthsMacrolideantibiotics：prolonged

low-dose

（3months）forselectedcasesNasalsalineirrigationOthers:Decongestant，Expectorant，TCMmaxillarysinuspunctureSinuspressuredisplacementSinuspressuredisplacementTreatmentForthecaseTopicalcorticosteroidNasalsalineirrigationOtherdrugsSurgery,whenNoimprovementafter3monthsSurgeryforCRS功能性内镜鼻窦手术（FESS）鼻窦球囊扩张术

（BalloonSinuplasty

）鼻-鼻窦炎并发症Complication眶内并发症颅内并发症其他并发症眶内并发症眶内炎性水肿

orbitalinflammatoryedama眶壁骨膜下脓肿

subperiostealorbitalabscess眶内蜂窝织炎和眶内脓肿

Orbitalcellulitisandorbitalabscess球后视神经炎

retrobulbarneuritis颅内并发症硬脑膜外脓肿epiduralabscess硬脑膜下脓肿subduralabscess化脓性脑膜炎purulentmeningitis脑脓肿brainabscess海绵窦血栓性静脉炎thrombophlebitisofthecavernoussinus发病率：额窦>蝶窦>筛窦>上颌窦其他并发症急性化脓性中耳炎acutesuppurativeotitismedia咽炎pharyngitis扁桃体炎tonsillitis喉炎laryngitis气管炎tracheitis支气管炎bronchitis

FunctionalEndoscopicSinusSurgery陈观贵FESSTraditionalsurgerymaxillarysinussurgery：上颌窦穿刺冲洗（Miculicz1887）唇龈切口犬齿窝进路上颌窦手术

（Caldwell1893，HenriLuc1897）

命名为：Caldwell-Luc手术（上颌窦根治术；柯陆氏手术）Traditionalsurgery额窦手术额窦引流术额窦冲洗Traditionalsurgery筛窦手术Traditionalsurgerynasalpolypussnare鼻息肉圈套切除术

Agreatrevolutionaryprogress……

FESS1978年《鼻内窥镜检查》在美国出版

该书有360张内窥镜彩色照片和380幅鼻内解剖和病理图。资料翔实，但出版时无人注意。ENT杂志主编Jack

L.Pulec:“人们有一种抵抗新观念的本性。50年代的自体鼓膜移植从受人拒绝，受人嘲笑到怀疑、到最终被普遍接受，也说明了这点，而功能性内窥镜手术也遭同样命运。历史证明，50年代鼓膜自体移植术开创了耳科手术新纪元。那么现在，功能性鼻内窥镜手术也同样是鼻科手术史上的一次革命。MesseklingerProfessorXugeng

，许庚教授–ThefirstFESSin1990inChina.鼻内镜术的发展90年代后1985197870年代前鼻内镜外科学Kennedy：功能性鼻窦内窥镜手术Messeklinger

《鼻内窥镜检查》传统手术鼻窦鼻腔鼻咽手术鼻眼相关手术鼻颅底手术FESS传统手术与鼻内镜手术比较传统手术传统手术强调彻底切除鼻窦内全部粘膜影响美观（鼻外切口）手术效果难以令人满意，复发率在50~70%鼻内镜手术进路直接，缩短手术时间。微创、不留疤痕、痛苦少。术野宽敞，照明好，并发症少。疗效高，复发率10-20%手术拓展：鼻眼、鼻颅底相关手术窦口鼻道复合体（ostiomeatalcomplex，OMC）：额窦前组筛窦上颌窦蝶窦蝶筛隐窝后组筛窦上鼻道窦口鼻道复合体:

以筛漏斗为中心的邻近区域结构，包括中鼻甲、钩突、半月裂、前组筛窦、上颌窦自然口等。OMC的引流和通气障碍是发生鼻窦炎的最重要机制鼻内镜手术基本原理清除不可逆病变以重建鼻腔鼻窦通气和引流作为改善和恢复鼻腔鼻窦粘膜形态和生理功能的基本条件来治愈鼻窦炎并依靠鼻腔、鼻窦自身生理功能的恢复抵御外界致病因子的侵袭来防止病变的复发即通过小范围的或局限性的手术来解决广泛的鼻窦病变微创鼻内镜手术基本点FESS清除病变重建结构保留粘膜新技术BalloonSinuplasty

鼻窦球囊扩张术FESS基本步骤：钩突切除术UncinectomyMaxillaryantrostomy/Ethmoidectomy上颌窦开窗术/筛窦切除术AnteriorandPosteriorEthmoidectomyThelaminapapyracea前后筛房切除术EnlargementoftheNaturalOstiumoftheSphenoidSinus蝶窦自然口的扩大FrontalSinus处理额窦DevelopmentofendoscopicsurgeryEquipmentsimage-guidancesystem影像导航系统：脑脓肿的定位鼻内镜手术的适应症扩大化经鼻内镜鼻窦、鼻腔、鼻咽手术经鼻内镜鼻眼相关手术经鼻内镜鼻颅底手术慢性鼻窦炎、鼻息肉鼻中隔偏曲腺样体肥大后鼻孔闭锁鼻腔良性肿瘤局限性恶性肿瘤鼻腔鼻窦异物鼻内镜手术的适应症经鼻内镜鼻窦、鼻腔、鼻咽手术经鼻内镜鼻眼相关手术经鼻内镜鼻颅底手术经鼻内镜视神经管减压术经鼻内镜泪囊鼻腔造口术经鼻内镜眶内异物取出术经鼻内镜眶减压术:恶性突眼症;眶内血肿、脓肿;眶尖综合症经鼻内镜泪囊鼻腔造口术鼻内镜手术的适应症经鼻内镜鼻窦、鼻腔、鼻咽手术经鼻内镜鼻眼相关手术经鼻内镜鼻颅底手术脑脊液鼻漏修补术颅底肿瘤切除术颅底异物取出术脑膜脑膨出脑膜脑膨出经鼻内镜垂体瘤切除术鼻内镜手术并发症颅内并发症：脑脊液鼻漏、颅内血肿、气脑、脑膜膨出、脑实质损伤及脑膜炎脑脓等眶及眶周并发症：包括视力障碍、眶内血肿、眼球运动障碍及泪道损伤鼻内并发症：包括鼻出血、鼻腔粘连、窦口闭锁全身并发症：发生率极低，包括感染中毒性休克综合征、哮喘发作、恶性高热、局麻或全麻导致的心律失常及死亡等综合治疗鼻鼻窦炎，特别是伴鼻息肉时，综合治愈率也只达到60—90%鼻鼻窦炎的治疗强调规范化综合治疗，则包括保守治疗、术前用药、鼻内镜手术、术后处理等一系列的措施、难治性鼻鼻窦炎：10%Summar