全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案

全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案一、实施依据：1、卫生部《医院治理评判指南（2018年版）》2、卫生厅《综合医院评判标准及实施细则》3、卫生部V2018-2018年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查括动方案》4、上级医政治理部门治理文件要求二、健全质量治理组织体系，满足质量治理与连续改进需要。2•医疗质量治理职能部门组织实施医疗质量与安全治理，负责指导、监替、考核、分析、评判医疗质量及安全工作，定期进行医疗质虽与安全指标的检查分析并替导落实。监管检査须有打算、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际成效。建立执行部门与监管部门交叉和谐治理机制。3•健全医疗质量治理组织：医疗质量治理、伦理、药事治理、医院感染、病案治理、输血治理、和护理治理委员会等，定期研究医疗质量安全治理咨询题，有活动记录，重视工作实效。三、加强全员医疗质虽和医疗安全教育。牢固树立质虽安全意识，营造质量安全氛圉，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度打算，定期进行，确保培训成效。四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训打算，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等差不多功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。五、严格执行医疗质量和医疗安全治理与连续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职贵。建立健全医疗技术风险防范、操纵及追溯机制，完善重人医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外损害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。六、加强重点部门及重点岗位的治理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理治理、病理科、医院感染操纵十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、临检、药事、病案治理等）的治理,制定可行的质控、监管打算和措施，重点査找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。七、依法加强医疗技术治理，遵守高危、敬锐技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分

级治理和监替评判治理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪治理与评判。八、充分学习、应用临床路径、单病种质量操纵标准、循证医啓等现代医学理论、科学治理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源,保证并连续改进医疗质量。九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务,优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，爱护患者利益,实现医疗服务规范化、人性化。十、切实加强临床•线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全治理与连续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全治理与连续改进打算》，并在实施过程中不断完善。㈠非手术科至（二）手术科至（三）门诊（四）急症（五）重症监护病房（六）感染性疾病科（七）临床检验（八）病理（九）医学影像（十）药事（十二）医院感染（十三）质管办（病案）十•、耍紧专业部门医疗质量安全治理与连续改进（十四）介入诊疗（十六）新生儿病室（十七）护理（■）非手术科室医疗质量安全治埋与连续改进方案检査标准1:实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗打算，并进行定期评估，依照患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全而推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。•般患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检査治疗打算及方案调整、分析在病历须中有记录。检査标准2：加强运行病历的监控与治理，落实核心制度和规范要求，捉高医疗质虽，保证治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职贵，严格遵守病历书写规定，病历衣达诊断及时、检査合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负资对本科室落实、执行十四项核心制度情形进行检査监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检査、评判、监替、保证运行病历质量及医疗质量，发觉咨询题及时整改、处理。检査标准3：落实三级医师负贡制，加强护理治理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负贵制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中耍明确规定各级医师査房要求，尽量确定各级医师査房时刻，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师査房，并对终末病历及环节病历进行检查、评判。检査标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级治理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。检査标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职贵，捉高抢救成功率：严格并发症和医院感染事件报賢制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须左80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重人、复杂事件科级、院级分级响应机制。检査标准6：按手术诊疗治理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面治理上符合手术治理水平，建立定期自査、考核、评判机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级治理、监督评判和档案治理制度。检査标准7：开展重点病种质量监控治理。考核方法及改进措施措施：分不制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量操纵打算，实行•定时段内所有病例质虽考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量操纵标准，规范医疗工作。耍求质量操纵病种诊断与鉴不诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝體关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。（二）手术科室医疗质量安全治理与连续改进方案检査标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗打算，并进行定期评估，依照患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全而推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。-般患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术打算及方案调整、分析在病历须中有记录。检査标准2：实行手术资格准入、分级治理制度，重人手术报告、审批制度。考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级治理制度，并对临床医师的手术实行分级治理，按手术权限实施手术。按规定实行重人手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情形，反馈、改进。检査标准3:加强围手术期质量操纵，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前査对、操作规范、术后观看及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者预备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同总书、输血同意书等，手术前査对无谋。术中：手术操作规范，输血规范，意外处埋措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或托付人。术后：观看及时、严密，早期发觉并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量操纵的丄作规范，加强术前、术中、术后环节操纵力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全而、细致，病历中详细记载，准确记录。检査标准4:麻醉II作程序规范，术前麻醉预备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观看。考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全治理制度及工作程序规范，重点术前査房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类治理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观看记录，提高麻醉安全性。检査标准5:加强运行病历的监控与治理，落实核心制度和规范要求，捉高医疗质量，保证治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职贵，严格遵守病历书写规定，病历农达诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情形进行检査监替，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评判、监替、保证运行中病历质量及医疗质量，发觉咨询题及时整改、处理。检査标准6:落实三级医师负责制，加强护理治理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负贵制，逐级负责，逐级请示。各科室在和关制度制订中要明确规定各级医师査房要求，尽量能确定各级医师査房时刻，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师査房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。检査标准7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级治理实施细则，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案,有整改通知，有落实及改进的措施及记录。检査标准&有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职资，捉高抢救成功率：严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须〉80%规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制O度和信息反馈制度。并形成重人、复杂事件科级、院级分级响应机制。检査标准9:采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前预备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术。门诊医疗质量安全治理与连续改进方案检査标准1：门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与操纵要求。考核方法：以实地査看考核为主。考查要紧指标：所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时刻W10分钟；n诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检査项目，向检查始到出具结果时刻W30分钟：生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时刻W6小时。改进措施：<1)重点做好门诊网络和设备突然显现故障、就诊病人突然增加等紧急情形下处理预案。完善和公示医疗服务收费价目衣、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。完善门诊就诊路标与指示牌，做到醍目、易明白、准确、规范。配合院感染办公室做好院内感染预防和操纵匚作。检査标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。考核方法：检查首诊负资制度和科间会诊制度，检查落实情形以抽査门诊病历为主。分诊和导诊服务检查以实地查看和捉咨询为主。改进措施：完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素养培训，加强门诊各项咨询服务，做到外衣端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和恿见做到件件有落实。检査标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实•般门诊、专科门诊、专家门诊职贵，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。考核方法：检查•般门诊、专科门诊、专家门诊职责。查看•般门诊、专科门诊、专家门诊排班衣。<3)•般门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例$60%。改进措施：完善和督导门诊各项规章、制度、职资的健全和落实，落实门诊首诊负贵制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。确保副高以上人夫就诊率，正(副)主任医师占门诊医师率$60%。(3〉完善和公示当日门诊医师•览农，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，捉高门诊确诊能力。检査标准4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。考核方法：查看门诊质控组织。查看落实医疗文书书写质量监控措施。(3〉门诊质控组织的沾动记录。改进措施：建立门诊医疗质虽安全治理质控组织。完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。〈3)设立门诊治理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情形；③门诊患者中意度统计衣；④各专业大夫日1：作量•览农：⑤副主任医师以上承担•般门诊匸作•览衣；⑥法定传染病报告情形•览农。建立门诊行政査房制度，通过检査、分析、评判、反馈、整改等措施，连续改进门诊医疗服务质量。检査标准5:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。考核方法：査看《门诊就诊病人紧急情形处理预案》及调度备案。改进措施：定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。检査标准6:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。考核方法：（1）开设糖尿病、老年病、高血压、营养、疼痛、心理咨询等专病特色门诊，提供人性化服务。（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务中意度$90%。改进措施：（1）进-步加强疼痛、心理咨询、营养等专病门诊，新开设糖尿病、老年病、高血压专病门诊。（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参与。<3）加强健康教育工作，使我院门诊、病区、社区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。检査标准7:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法：（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率100%o改进措施：<1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法徐法规学习及业务培训情形。（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络宜报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。（四）急诊医疗质量安全治理与连续改进方案检査标准1:急诊科独立设置，急诊专业队伍稳固，人员和对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染操纵要求。考核方法改进措施：（1）急诊专业设内、夕卜、儿、妇、眼、耳、口、皮专业，满足工作需要。（2）专业队伍相对固定，确保急诊观看床位大于核定床位的2%,监护床位人于核定床位的1%,固定人员按核定床位的1%设置，副高以上人员大于1/3的标准°（3）依照急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。（4）每月召开质量治理与连续改进工作会议，对存在的咨询题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检査标准2：急诊医务人员通过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。考核方法：科室质控小组每月检査急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救匚作记录，查看标准执行情形。改进措施：（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须通过急诊专业培训后上岗；（2）值班医师胜任急诊抢救匚作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含主治医师）主持或指导下进行，加强三级査房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。检査标准3：急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练把握心肺复苏急救技术。考核方法：实地查看急救设备是否定位放置：查看急救设备、药品的交接班记录：査看修理保养记录及设备的调配方案：现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情形：现场査看抢救车车况及随车必备抢救设施、物品情形：查看医护人员技能培训打算和记录：查看质控小组抽查情形记录。改进措施：（1）急诊抢救设备每天有专人负贵，做到定期检查、保养、修理并记录交接班记录，保证设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。（2）医用抢救车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%）（3）每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核，保证正确使用各种抢救设备，熟练把握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。检査标准4：加强急诊质虽全程监控与治理，落实核心制度，专门是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便利、有效，提崗急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保证患者获得连贯医疗服务。考核方法：检査急诊质量全程监控与治理文件：定期抽査急诊抢救5分钟内抢救措施到位情形：査看重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范文件的建立情形，査看质控小组抽査情形记录。改进措施：<1）按照要求急诊科设置为独立的医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医，不断完善急救工作流程。（2）加强核心制度落实，专门是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负贵或协商解决，科质控小组定期检査执行情形。（3）急诊科每天必须保证三级医师査房，关于新来的急危重病人，必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率5=80%。（4）建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时，确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留观时刻W72小时、院内急会诊到位时刻W10分钟的各项质量指标（5）急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求24小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职贵明确，落实规范。检査标准5：加强急诊留观患者治理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时刻平均不超过72小时。考核方法：质控小组定期抽查留观病历，对留观登记本定期进行抽査、统计，达到急诊留观时刻平均不超过72小时的标准，査看质控小组抽査情形记录。改进措施:（1）严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首•诊医师完成，病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每24小时许多于2次，急、危、重症随时记录；24小时内要有上级医师査房盘见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录：留观72小时应有病情小结：病人离开时应记录去向：每月组织死亡病例讨论。质控标准6：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。考核方法：质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽査情形。改进措施：（1）经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。耍求首诊医师对患者要进行全面检査，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门（急）诊病历，做到不推不拖：对疑难重症应祥细检査，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时,应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理：危重患者育诊医师负资转送急诊科进行抢救，情形危险者，首诊医师负资组织就地抢救：凡应收治的专门抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时叮嘱有关科室先行治疗，该科不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负贵。（2）及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权，必要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。（3）急诊门诊处方药严格按照规范书写，姓名，性不，时刻，科室，诊断要写清晰，无漏项；每张处方不能多于5种药品（包括液体〉：处方上不能写化学符号和代码；诊断处严禁写“取药”。质控标准7：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于同意的方式和明白得的语言，应当爱护尊重和爱护患者的知情同盘权、隐私权、选择权等权益。考核方法与改进措施：（1）加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，捉高沟通质虽。（2）“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预期的成效、潜在的不适和风险等信息，有医患双方签字。（3）在手术、麻醉、使用血制品、专门检査、专门治疗、专门材料及其他高危治疗和操作前，应履行告知义务。（4）要告知患者他们的情形、治疗打算、治疗成效（潜在的好处〉和缺点，复原期可能产生的咨询题和不治疗可能的结果。（五）重症监护病房医疗质量安全治理与连续改进方案检査标准1：重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保证诊疗工作需要。考核方法：查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人员准入制度情形。改进措施：（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。达到床位与医师之比1:1,ICU床位乡6张，使用率V80%的质量指标，确保临床工作需要。（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、修理并做好交接班记录，保证设备性能良好，处于应急状态：按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用：严格执行急救药品的交接班制度（3）每月召开质量治理与连续改进工作会议，对存在的咨询题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检査标准2：建立健全重症监护病房质量治理制度，并组织实施■二考核方法与改进措施：（1）进•步完善科室各项规章制度，（制度名目）组织医护人员学习并严格执行，构建质量保证体系。检査标准3：医务人员实行岗位准入治理，强化理论和技能培训，捉高业务水平。考核方法与改进措施：（1）完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格;护七均通过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）:ICU总住院应具有主治医师资格。（2）定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练把握、正确使用，不断捉高专职医护人员业务水平。检査标准4：严格执行患者入、出重症监护病房标准。考核方法；看标准、制度文件，査看运行病历，检査执行标准和制度的情形。改进措施：（1）制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。（2）加强危重患者治理制度的学习和落实。实行“危重程度评分”评判制度。进•步完善“危重程度评分”的记载。检査标准5：加强重症监护病房医院感染治理，严格执行手卫生规范及MRSA等专门感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。考核方法：查看重症监护病房的感染操纵制度、预防措施和应急预案。改进措施：（1）严格执行《医院感染治理方法》，发挥临床感染监控小组的作用，制定重症监护病房的感染操纵制度、措施和应急预案。（2）严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。（3）组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使用抗菌药物培训，严格按卫生部《抗菌药物临床使用原则沢执行医院抗菌药物合理使用治理制度和监控措施。MRSA消毒隔离措施和步骤打印并上墙°（4）对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染制定预防操纵措施，实行监控。检査标准6：加强运行病历监控与治理，落实核心制度和岗位职责，规范全程治理，严密观看、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。考核方法：抽查运行病历，重点査看：按时完成病历书写，突出对危重病人处理情形的记录:履行告知义务，患者及其家属有舍弃复苏和治疗的权益，并有记录。改进措施：（1）加强核心制度和岗位职贵的学习，抓好落实，专门是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级査房制，岗位责任制及病历书写规范。（2）加强运行病历监控与治理，科室质控员履行职责，重点质控危重病人处理情形的记录：履行告知义务，患者及其家属有舍弃复苏和治疗的权益的记录。（3）定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座，提高危重患者抢救成功率。（六）感染性疾病科医疗质量安全治理与连续改进方案检査标准1:感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。考核方法与改进措施：（1）感染性疾病科的布局、设施和匚作流程严格遵循卫生部《医院感染治理方法》的要求,并取得卫生行政部门验收合格的文件。（2）严格执行门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，并建立相应的操纵措施。3）每月召开质虽治理与连续改进工作会议，对存在的咨询题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检査标准2：严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和操纵传染病的传播和医源性感染。考核方法：査看相关法彻、法规、规章和规范文件；突发医院感染事件应急预案：预防和操纵传染病的措施。改进措施：建立传染病防治工作组织体系，落实医院感染治理方法及突发医院感染事件应急预案。制定科室治理制度和人员职责。坚决落实《医院感染治理方法》和《传染病防治法》的各项规章制度，制订传染病防治工作流程与规范。依照感染性疾病科的特点制定无菌技术操作常规、消毒隔离匚作制度和手卫生规范。定期抽査医护人员操作，査看无菌操作常规及消毒隔离制度执行情形。匸作人员须戴帽C穿隔离衣和工作鞋，检査、治疗、护理时戴口罩。注总加强个人卫生和防护。检査每•患者后用皮肤消毒剂进行手消毒。做到•诊•消毒。对空气用紫外线灯照耀，每日二次，每次30mino检査可疑烈性传染病患者后，更换隔离衣和床单。用2000mg/L含氯消毒液浸泡彼污染的物品lh,可燃性的直截了当密闭运输焚烧处理■二患者的呕吐物、扌11：泄物，可用2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒，放置2h后倒入下水道，被其污染的物品原则上焚烧处理。便器、痰孟等用2000mg/L含氯消壽液浸泡2h。〈6)室内桌、椅、门把用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，地血用2000mg/L含氯消毒液拖擦，每日I次。用过的器械以2000mg/L含氯消毒液泡30min后淸洗，凡不能浸泡消毒者，用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。传染病-旦明确诊断，赶忙转至专科医院。严格按照《医疗废弃物治理条例》的规定，进行分类收集，密闭运送，并做好医疗废物交接登记工作。凡留观看的肠道烈性传染病患者走后要做好终未消毒处理。诊室用lg/m3过氧乙酸蔥蒸消毒，布类和器械包好压力蒸气灭菌后淸洗。病历、化验单等用紫外线消毒后发出。检査标准3：有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络宜报。考核方法与改进措施：加强《传染病疫情报告制度》和《指南》中“感染性疾病科医疗质虽与安全治理和连续改进”的学习，提高医疗质量与安全治理的盘识，确保感染性疾病科的质量与安全。严格执行《传染病疫情报告制度》，科主任、护士长为科室疫情报告负责人，按照医院网络亡报系统进行上报和登记，坚决杜绝疫情漏报情形，传染病报告率达到100%。检査标准4：定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。考核方法：査看科室开展传染病防治知识和技能的培训的打算和考核记录。改进措施：(1)定期组织学习和把握《传染病防治法》及相关法探、法规、规章和规范。有效预防和操纵传染病的传播和医源性感染。每季度对科室医护人员进行传染病防治知识、技能的培训和考核，增强预防和操纵传染病的总识，提高应急能力。临床检验质量安全治理与连续改进方案检査标准1：贯彻落实《病原微生物实验室生物安全治理条例》、《医疗机构临床实验室治理方法》等有关规定。临床实验室集中设置，统•治理，资源共学。实验室治理统•标准，统•质控，保证质量。考核方法与改进措施：加强对科室职员各项规章制度、规定、业务知识的学习，并建立教育及培训档案，E作人员持证上岗。严格执行《山东省医院检验科建设与治理规范(试行•)》，建立生物安全治理制度，并实施记录。建立生物安全制度，并实施记录。加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品治理，各项操作符合规范。按照上级要求，临床检验实验室集中设置。有完善的规章制度及质量保证体系。新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格执行卫生部《临床检验操作规程》。科室生物安全小组。技术督察小组、质量检査小组分工检査，每两周检查•次，做好记录，总结分析形成文字并向科主任汇报；科委会将检查结果反馈至相关实验室，并限期改进：和关实验室制定改进打算及方案，上报科委会批准；相关检査小组负责监替其进展,并在以后的检査报告中随时衣达，直至改进到位。检査标准2：临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染操纵和生物安全要求。考核方法与改进措施：（1）实验室布局合理，淸洁区、半污染、污染区划分明确。（2）工作流程安全合理，符合医院感染操纵的要求。<3）不断完善工作室通风设施，做好观看记录，保证温湿度符合匚作妥求。（4）相关实验室配备二级以上生物安全柜。<5）不断完善各工作室非手触式洗手装置，配备个人防护用具、消毒用品及设备。（6）严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒匚作并记录。（7）静脉采血严格执行•人•针-巾-带，质控小组不定期抽查执行情形。检査标准3：开展检验项目符合卫生行政部门公布的名目，不开展剔除和未经批准的项目。专门实验室取得审批许可。考核方法与改进措施：（1）严格遵守检查项目的准入制度，保证所有检验项目是经国家批准准入，日常检查项目齐全，满足临床需要。（2）在取得验收和准入程序下开展HIV、PCR等专门检査的实验室工作。（3）开展新项目要有审批程用和记录。检査标准4：临床检验项目满足临床需要，并能捉供24小时急诊检验服务，实施“危险值报告”制度。考核方法与改进措施：（1）保证日常需要的检查项目齐全，并符合国家批准准入政策。遵守新项目审批程序，不断开展新的检验项目，满足临床需要并提供24小时急诊检验服务。<2）微生物实验室捉供抗菌药物药敬种类与药剂科捉供临床常用抗菌药物种类（用量前20名）的相对应比率不低于50%。（3）定期向临床捉供抗菌药物使用信息。（4）加强治理，检验项目外送时要有质量保证和治理规定。5)强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排-次业务培训并考试，不断提高药事人员的业务水平。完成急症检验结果报告时刻临检不超过30分钟，生化不超过60分钟的服务质量指标。(6)进•步完善危险值报告制度，加强与临床科室的沟通，使危险值报告制度发挥较好的作用。检査标准5：落实全面质量治理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量操纵。考核方法与改进措施：按照规定参加室内质控，参加室间质评。各实验室有失控记录和失控处理程序。必须有省临检中心的室间质评合格证明，临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室时刻质评PT评分许多于80分。进•步完善对床旁检验项目的比对和质量操纵的制度、方案、记录。杜绝没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。检査标准6：检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。考核方法与改进措施：加强1:作人员差不多知识和差不多技能的培训，熟练把握检验仪器设备的操作规程，保证实验室所有检验项目的报告时刻符合规定耍求。<2)严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门途径发放。检査标准7：遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时剔除经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。考核方法与改进措施：<1)定期组织工作人员学习检验项目和检测仪器操作规程并严格遵守，并做到随时更新。仪器校准、保养要严格按照操作规程做好定期保养、定期校准、定期检查并做好记录。严格执行仪器、试剂实行准入制度，未经批准不得使用。4)落实强检报废制度，畅时剔除不合格的设备与试剂并做好记录。检査标准8：患者、医师与护理人员对检脸部门服务中意。考核方法：査看培训打算及记录，査看科室中意度档案。改进措施：建立收集意见渠道，建立科室中意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。各实验室执行埋怨处理制度、程序、记录。建立客户中意度调查制度，各实验室要求不得低于90分。强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排•次业务培训并考试。不断捉高临床检验人员的业务水平。加强匸作人员服务意识的培训，定期组织学习，不断捉高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务中盘度不断捉高。每月召开质虽与安全治理和连绽改进工作会议，对存在的咨询题及时分析、总结、讲评、改进并备案。每季度召开•次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。病理质量安全治理与连续改进方案检査标准1:病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，治理规范，满足临床工作需要。考核方法与措施措施：依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化。进•步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情形，对发觉的咨询题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训打算和记录，建立职员培训档案。检査标准2：建立并执行病理质虽治理制度，定期开展质量评判和改进工作，严格执行标本核对制度。考核方法与改进措施：1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符：病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收,并填写“病理科日常工作交接记录”。<3）严格执行标本储存及销毁制度，制定工作流程。（4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作。（5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作。（6）严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要捉早-夭预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检査同意书：检査结果由病人家属签收送手术室。（7）科室质控人员定期对各项制度的执行情形进行自查并记录。每月召开质虽安全治理和连续改进工作会议，对存在的咨询题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检査标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、•样病理检査报告时刻。査看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。改进措施:（1）严格1:作流程，明确职资任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质虽。对疑难病例做好专门检査记录、会诊记录等。（2）严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力。（3）加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排•次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平。（4）科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情形：每周总结切片质量，与负资医师及时沟通；每周由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和柄理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情形，保证病理报告及时、准确、规范。完成术中冰冻病理自送检到出具结果时刻W40分钟的质量指标……检査标准4：提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块储存符合规定。考核方法与改进措施：1)不断提高标本取材和标本切片的质虽，每月由科室质控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，科主任检查诊断符合率，分析差错缘故，及时改进，并上报医院质控办，确保冰冻切片与石蜡切片诊断符合率>95%的质量指标。1)（2）安排专人负责保管病理切片、蜡块并定期观看，落实查询借阅制度。标本、腊块封存时刻达标。确保冰冻、石蜡切片优良率*85%的质量指标。检査标准5：环境爱护及人员防护符合规定。考核方法与改进措施：<1）遵循程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送及销毁。标本处理符合院内感染。安置空调等扌II:风设施、消毒设备，污水处理系统，确保良好工作环境与安全。（2）严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽于、手套。污染区每日按照规定进行消毒，传染性标本更应注意消毒，定期检查标本的执行•情形和专门标本的储存情形，以防污染环境。检查标准6：患者、医师与护理人员对病理部门服务中恵。考核方法：配合客户服务部，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务中意度调査衣，并反馈给病理科。改进措施：<1）科主任定期从客服部的反馈中查找咨询题缘故，提出解决方案并实施。（2）定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的咨询题进行协商并提出解决方案并实施。（九）医学影像质量安全治理与连续改进检査标准1：贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗治理规定》等和关法卸、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《人型医用设备配置许可证》等。考核方法与改进措施：（1）加强对科室工作人员各项规章制度、法綁法规、业务知识的学习，建立职员培训及教育档案。<2）人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。（3）每月召开质虽与安全治理和连续改进工作会议，对存在的咨询题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检査标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检査服务。考核方法：检査专业设置、设施服务情形以及常规、急诊医学影像专业服务清单。改进措施：（1）加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。（2）具备提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床急诊需求。检査标准3：执行技术操作规范，实行质量操纵，开展临床随访，定期进行质量评判。考核方法：査看科室规章制度、岗位职责，质量操纵标准文件：质量操纵记录；随访记录;医护人员学习、培训和考核档案。改进措施：（1）科室有质量治理组织，有质量治理标准，有图像资料储存使用流程与制度，有质量失控处理改进措施。（2）加强专业人员对技术操作规范的学习，建立职员教育和培训档案，定期考核，做到熟练把握，正确使用。（3）执行技术操作规范，实行科学的质虽操纵标准，开展临床随访，定期进行质量评判。如：常规X线、CT、MR与手术病理诊断对比分析。（4）每天科主任直截了当主持CT、MR、常规X线诊断统•读片。检査标准4：保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。考核方法与改进措施：（1）坚持集体阅片制度，对专门的阳性发觉与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错谋的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度。（2）定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核。保证医学影像资料的质量。完成CT检查阳性率、MRI检査阳性率、DSA检查阳性率、大型X光机检査阳性率均〉70%的质量指标。（3）科室质控小组定期对诊断报告单书写是否符合规范，衣述是否淸晰，岀具是否及时进行自査自纠并备案，保证检查项目检查完成后急诊报告时刻W45分钟，平诊W12小时的服务质量指标。检査标准5：环境爱护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。考核方法与改进措施：<1）健全卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告备案。（2）环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线有害标识。（3）加强影像专业人员的防护意识的教育和培训，崗度注意射线防护及患者安全。严格进行定期健康检査，个人防护要达标。检査标准6：患者、医师与护理人员对医学影像部门服务中意。考核方法：查看科室中意度档案。改进措施：<1）建立收集意见渠道，建立科室中盘度调査档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。（2）加强医学影像专业人员服务意识教育，定期组织学习，不断捉高窗口人员的服务水平,使患者、医师与护理人员对部i1的服务中虑度不断捉高。（3）每半年召开•次与临床科室的联席工作会议，对存在的咨询题及时分析、总结、讲评、改进并备案。（十）药事质量安全治理与连续改进方案检査标准1：贯彻落实《药品治理法》、《医疗机构药事治理暂行规定》、《处方治理方法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《持神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。考核方法与改进措施：（1）成立药事治理组织，制定药事治理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度：落实岗位操作规程。（2）认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和楕神药品治理条例》、《处方治理方法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法彳社、法规知识把握情形考核。（3）不断完善调剂、药库、制剂、药检及专门药品治理等要紧岗位SOP,要求内容规范、可操作性强。（4）药学部（科）主任具备药学专业或药学治理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。（5）每月召开质量与安全治理和连续改进工作会议，对存在的咨询题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检査标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，治理规范，能为患者捉供安全、及时、有效的药学服务。考核方法：抽査至少2家经销企业资质和2种药品：现场询咨询门诊患者：查看100张处方。改进措施：（1）门诊药房实行人窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施,有为专门（如伤、残）病人服务的措施。（2）门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。（3）加强咨询药师素养，不断提崗用药咨询服务水平。（4）调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率$95%。（5）不断完善药品召回制度，健全规范。（6）做好周密安排，保证药房24小时服务。（7）进-步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醍目位置■:检査标准3：建立突发事件药品供应与药事治理机制。考核方法：査药品名目、自制制剂名目及相应的许可证：査看应急预案。改进措施：（1）建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。（2）医院有“常用药品名目”和“自制制剂名目”，保证药品供应。检査标准4：建立“以病人为中心”的药学治理匸作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量治理规范、考核方法并连续改进。考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情形：查看操纵措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。改进措施：（1）制定操纵措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评判。（2）进•步加强抗菌药物使用治理，通过新的HIS系统，规范分级使用、分级治理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录。加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药名目，针对结果采取应对措施等。进•步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程。<5)进-步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干估量划、干预措施。配合医院质管部门，严格操纵药费比例，药品比例操纵符合上级卫生部门规定要求W45%。检査标准5：建立临床药师制，开展临床药学L作。健全临床用药的监督、指导、评判制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。捉供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。考核方法：査看临床药师工作流程和11作记录，包括査房记录、药历和会诊记录；查看ADR监测制度、监测记录及年度汇总农：査看文件及实施记录。改进措施；<1)建立并落实临床药师工作制度，加人临床药师培养力度，配备专职临床药师3~5名，争取涵盖所有内科专业。临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作并做好记录。进•步完善临床药师丄作流程，加人临床合理用药干预措施，配合开展耐药菌株监测工作及应对措施。依照《药物不良反应报告和监测治理方法》成立ADR监测小组，制定并落实药物不良反应监测和报告制度、调剂差错治理程序，发生用药差错应按规定程序和时刻报告。定期编印临床药物信息(纸质或网络媒介等形式，每年6期)，介绍新药及相关药物不良反应，反馈临床用药咨询题。进•步增加临床药学通讯的信息量和可读性。临床药师捉供合理用药咨询，积极推广个体化用药并做好记录。定期组织医护人员用药安全意识培训，做好宣传，使医护人员及时、准确报送不良反应，不断提高不良反应报衣的填写质量。检査标准6：加强处方治理，落实处方点评制度，提高处方质量，保证合理用药。考核方法：查看制度及点评记录。改进措施：(1)要求处力书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并与用药相符：医师签字与留样相符：药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。（2）依照《处力治理方法》的要求，每月随机进行-天门诊的处方点评，对处方中存在的较集中的咨询题写岀书而总结，上报医务处，由医务处替促整改，保证处方合格率衣95%质量指标的完成。（3）依照卫生部的要求每季度抽查100张处方，重点评判抗菌药物、注射剂的正确使用。检査标准7：加强专门药品的治理，包描毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。考核方法：现场查看专门药品治理与使用情形。改进措施：（1）按国家有关规定对专门治理药品进行治理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。（2）成立专门药品治理小组，每月定期检査药库、调剂室、手术室等部门对专门药品的治理情形。（3）严格执行专门药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定期考核药剂人员专门药品治理的常识，配合医疗治理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。检査标准8：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。考核方法与改进措施：（1）依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保证患者用药安全。（2）严格执行药品进货、脸收、入库、贮存制度，药品分不储存、分类定位，整齐存放。（3）对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定：药库中药饮片标识淸晰。（4）加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。检査标准9：患者、医师与护理人员对药学部门服务中盘。考核方法：查看科室中意度档案。改进措施：（1）建立收集盘见渠道，建立科室中意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。（2）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排-次业务培训并考试。不断提高药事人员的业务水平。（3）加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务中盘度不断捉高。（4）每月召开质量治理与连续改进匸作会议，对存在的咨询题及时分析、总结、讲评、改进并备案。（5）每季度召开•次与临床科室的联席匸作会议，征求意见，研究整改措施。（十…）输血质量安全治理与连续改进方案检査标准•：落实《献血法》和《医疗机构临床用血治理方法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。考核方法：査看委员会，职资：实施细则、考核方法：文件及资料：教育和培训记录。改进措施：（1）医院成立输血治理委员会，负资临床输血的技术指导和监督治理；指导临床血液、rfll液成分和血液制品的合理使用：和谐处理临床输血工作的重人咨询题。（2）定期组织职员学习《献血法》和《医疗机构临床用血治理方法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务能力。（3）制订临床用血的治理制度，信息反馈等制度。（4）制定《临床输血治理实施细则》、《临床科室成分输血考核方法》等规定并执行•和落实。（5）每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员把握输血差不多知识。（6）每月召开质量与安全治理和连续改进工作会议，对存在的咨询题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检査标准2：设立输血科，具备为临床扌是供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。考核方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度，抽査工作人员把握工作制度与操作规程的情形及备案。改进措施：（1）加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需妥。（2）与指定供血单位签订供血协议，输血科贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。（3）严把质虽关，输血科血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液治理方法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。检査标准3：建立输血质虽全程监控，严格把握输血适应症，科学、合理用血。考核方法：质管办定期抽査输血病例，输血科室备案。改进措施：不断充实、改进、完善临床用血治理制度，并在工作中贯彻落实。进•步完善输血质量全程监控，保证输血安全。加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练把握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率*90%,成分输血比例$90%的质量指标。输血科每月对临床用血情形统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的咨询题及时反馈意见或通报。检査标准4：制定、实施操纵输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。考核方法：查看操纵输血感染方案及实施情形：工作人员输血技术操作规范把握情形。改进措施：(1)制定并实施操纵输血感染的方案。<2)严格执行报废血液处理规定。贮血冰箱每周消毒•次(75%酒精)，并进行细菌学监测，做好相关记录。<4)输血器材符合国家标准，“三证”齐全：杜绝不合格医疗用品购入和使用。输血完毕后血袋按规定回收输血科，储存24小时后销毁，做好-次性器材的销毁记录。检査标准5：落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调査处理制度。考核方法：査看各种制度文件及执行记录。改进措施：<1)输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对匚作。2)严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科，XX方核对后登记备案，受血者血样各种信息要齐全。（3）输血科匚作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。（4）病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历