膝骨关节炎中西医结合临床实践指南

#膝骨关节炎(膝痹)中西医结合临床实践指南1范围本文件规定了膝骨关节炎(膝痹)的诊断、西医辨病分期、中医辨证分型、中医/中西医结合治则治法、调摄与预防、疗效评价等要求。本文件适用于指导XX省内膝骨关节炎(膝痹)的中西医结合治疗。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GB/T20348-26中医基础理论术语3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1肌肉muscle身体肌肉组织和皮下脂肪组织的泛称或司全身运动的肌肉组织。[来源：GB/T20348-26，6.8.2]3.2筋tendonsandIigamentS肌腱和韧带。[来源：GB/T20348-26，6.8.3]4缩略语下列缩略语适用于本文件。KOA：膝骨关节炎(kneeosteoarthritis)。MRI:磁共振(magneticresonanceimaging)。CRP：C反应蛋白(CreactionPrOtein)。ESR：红细胞沉降率(erythrocyteSedimentatiOnrate)oNSAIDs:非甾体类抗炎药（nonsteroidalanti-infIammatOrydrugs）oACL:前交叉韧带（anteriorCrUeiateIigament）。5诊断5.1病史膝关节过度劳损史（如过度负重、下蹲等），多见于中、老年人。5.2临床症状临床症状主要有：a）关节疼痛及压痛：1）起步痛，表现为坐起或刚下床起步行走时膝部疼痛较明显，活动开后稍缓解，可以行走一段平路；2）活动痛，表现为行走平路一段时间后出现患膝疼痛加剧；3）负重痛，表现为膝部在负重状态下疼痛加重，如上下楼梯、上下坡或下蹲起身时，或无法单腿上下楼、下坡等；4）静息痛，表现为膝关节在静息状态下疼痛，以夜间明显。疼痛与天气变化相关，如寒冷、潮湿的天气均可加重疼痛。除了疼痛，膝关节的局部可出现压痛，压痛在关节肿胀时尤其明显。b）活动受限：可见晨僵，持续时间往往不超过30min，疾病中期可出现关节绞锁，疾病晚期关节活动受限加重，最终导致残疾；C）关节畸形、肿大：疾病早期畸形不甚明显，中晚期膝关节可逐渐出现明显的内、外翻或/和旋转畸形；d）骨擦感（音）：活动时出现骨摩擦音（感）；e）肌肉萎缩：膝关节周围伸屈肌群萎缩，以伸肌萎缩为显著。5.3影像学检查影像学检查主要包括：a）X线检查：KQA的典型表现为①非对称性关节间隙变窄；②软骨下骨硬化和（或）囊性变；③关节边缘骨赘形成，有的患者可见游离体（又称关节鼠）oX线片的Kellgren-Lawrence（K-L）分级为标准（见附录C中的表C.1）；b）磁共振（MRI）检查：不作为常规检查，当X线表现与临床症状（如疼痛强度等）明显不一致的情况时，进行MRI检查。KQA在MRI中的表现为软骨变薄、剥脱缺损，骨髓水肿、半月板损伤及变性、关节积液及窝囊肿等，以ReCht分级为标准（见附录C中的表C.2）；c）CT检查：不作为常规检查，用于KQA的鉴别诊断，影像学改变类似于X线片。5.4实验室检查用于鉴别与KQA表现类似的其他关节疾患。本病患者的血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标在正常范围内，若急性发作，C-反应蛋白（CreactionPrOtein,CRP）和红细胞沉降率（erythrocyteSedimentatiOnrate，ESR）可见增高。5.5诊断要点及标准根据患者的病史、临床症状体征、影像学资料及实验室检查做出判断，临床诊疗流程可参照附录B中的图B.1，具体的诊断标准参照附录C中的表C.3.5.6西医辨病分期KQA的辨病分期示意图见附录B中的图B.2.具体分期标准如下：a）初期：膝关节无明显畸形及肿胀，可正常进行日常活动，偶发疼痛，X线片检查提示关节间隙可疑变窄，可能出现骨赘，K-L分级属于I级；b）早期：膝关节无明显畸形，偶有肿胀，日常活动基本不影响，少数患者平路行走偶有影响，常于起立、下蹲或者上下楼梯时疼痛，活动轻微受限，X线片显示关节间隙轻度狭窄，有明显的小骨赘，K-L分级属于II级；C）中期：膝关节可能出现轻度内、外翻畸形伴复发性肿胀，经常出现严重的疼痛并影响日常活动，X线片提示关节间隙狭窄明确，有中等量的骨赘，软骨下骨轻度硬化，可能出现膝关节骨性畸形（内、外翻畸形，屈曲畸形），K-L分级属于In级；d）晚期：膝关节可见严重的内外翻畸形或屈曲挛缩畸形，经常出现关节肿胀，膝关节疼痛非常剧烈并严重影响日常活动，X线片显示关节间隙狭窄严重，大量骨赘形成，软骨下骨硬化改变明显，膝关节骨性畸形，K-L分级属于IV级。注：当主观疼痛与X线片K-L分级不符合时，MRI检查将作为补充标准，以其ReCht分级为准。5.7中医辨病及辨证5.7.1中医辨病本病属于中医学膝痹的范畴，其核心病机为本痿标痹，以肝肾亏虚为发病基础，以痹痛为主要症状，同时夹杂脾虚、痰湿、血瘀等。5.7.2辨证分型5.7.2.1湿热痹阻证主要为：a）主症：关节红肿热痛，屈伸不利，甚则痛不可触，得冷则舒；b）次症：干、小便赤、大便粘腻不爽;c）舌象与脉象：舌质红、苔黄腻、脉濡数或滑数。5.7.2.2寒湿痹阻证主要为：a）主症：关节疼痛重着，屈伸不利，遇冷加剧，得温则减；b）次症：腰身重痛；C）舌象与脉象：舌质淡、苔白腻、脉濡缓。5.7.2.3气滞血瘀证主要为：a）主症：关节疼痛如刺，屈伸不利，休息后疼痛不减；b）次症：面色黧黑；C）舌象与脉象：舌质紫暗、或有瘀斑、脉沉涩。5.7.2.4肝肾亏虚证主要为：a）主症：关节隐隐作痛；b）次症：腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚；C）舌象与脉象：舌质红、少苔、脉细数或舌质淡胖、苔白、脉沉迟无力。5.7.2.5气血虚弱证主要为：a）主症：关节酸痛不适；b）次症：少寐多梦，自汗盗汗，头晕目眩，心悸气短，面色少华；C）舌象与脉象：舌淡、苔薄白、脉细弱。5.8鉴别诊断5.8.1类风湿性关节炎常见于小关节对称发病，逐渐出现关节僵硬、肿胀、畸形，晨僵至少1h（病程≥6周），3个或3个以上关节肿，腕、掌指关节或近端指间关节肿，类风湿因子阳性等，X线片以关节侵蚀性改变为主。5.8.2痛风性关节炎多见于中老年男性，常累及第一跖趾关节和跗骨关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，表现为关节红、肿、热、痛。血尿酸水平升高，关节液中可查到尿酸盐结晶，慢性反复发作者可出现肾功能异常，在关节周围和耳廓等部位可出现痛风石。5.8.3膝关节滑膜炎膝关节滑膜发生的非感染性炎症病变，疼痛、肿胀（浮髌试验阳性），膝关节活动因疼痛受限，X线多数未见异常。KOA患者偶尔XX时并发膝关节滑膜炎。5.8.4银屑病关节炎好发于中年人，起病较缓慢，以远端指（趾）间关节、掌指关节、跖关节及膝和腕关节等四肢关节受累为主，关节病变常不对称，可有关节畸形，病程中可出现银屑病的皮肤和指（趾）甲改变。6治疗6.1治疗原则针对KOA患病人群，进行正确诊断分级分型，开展精准个性化治疗，中西医治疗手段相结合，分阶梯治疗，达到全病程管理。6.2三阶梯治疗策略三阶治疗应按如下策略：a）轻中度患者应用中医药进行非手术治疗；b）对于KOA症状反复发作，伴有关节肿胀或卡压、绞锁等临床表现的中重度患者经过非手术治疗无效可选择用关节镜手术；C）对于下肢力线异常（包括胫骨内翻畸形及股骨远端畸形）导致疼痛的可根据情况使用膝关节周围截骨手术（胫骨高位截骨、股骨远端截骨等）改善力学平衡；d）对于因关节内软骨退化磨损导致内侧疼痛及内翻畸形（畸形＜15.）的或者其它（内或外）单间室病变的可采取单髁置换手术；e）对于重度KOA患者，有明确手术指征者，可采取膝关节表面置换手术。6.3非药物治疗6.3.1运动治疗运动治疗包括如下内容：a）肌力锻炼。肌力训练应该个体化，应综合考虑患者自身情况及病变程度。常用的肌力锻炼方法有：股四头肌训练（坐/卧位直腿抬高训练、坐位屈蹬腿训练、坐位抗阻直腿抬高训练等）；绳肌训练（俯卧位屈膝或者抗阻屈膝训练、站立位勾腿或抗阻勾腿训练等）；髓外展肌训练（侧卧位抬腿训练等）；b）关节活动度训练。对于一般情况较好、能够完成部分主动活动的患者，鼓励他们进行主动锻炼；不能进行主动活动的患者，可以采用完全由外力作用（自身健肢、他人辅助、治疗器械等）产生的被动肌肉收缩以实现关节活动范围训练；C）有氧运动。主要包括步行、慢跑、游泳、骑自行车、瑜伽、普拉提等；d）传统功法锻炼。在医生的指导下可进行太极拳、八段锦、易筋经锻炼。注：运动治疗建议每周定期训练2次至3次，3次为佳，训练强度应循序渐进。运动疗程：持续运动超过12周。6.3.2中医治疗中医治疗包括如下内容：a）手法。具体的技术规范可参考《膝骨关节炎中医推拿治疗技术规范专家共识》，但存在感染、皮肤疾病或心血管疾病等症状时慎用；b）针灸。采用毫针刺法、刺络拔罐法、温针疗法、灸法等，以局部取穴和循经取穴相结合。常用穴位有膝眼、委中、阳陵泉、阴陵泉、足三里等，配穴选用所属经脉的络穴及阿是穴；C）小针刀。应用小针刀在髌上囊、髌下脂肪垫、内外膝眼、胫侧副韧带、骼胫束、鹅足等部位进行松解，亦可在患膝关节周边压痛处实施针刀疗法。6.3.3物理治疗常用的方法包括：热疗、冷疗、磁疗、红外线照射、水疗、蜡疗、超声波及离子导入法等，临床医生应根据患者的具体情况择优选择。6.3.4辅助治疗必要时可在医生的指导下选择合适的行动辅助器械如拐杖、助行器、支具等，但对改变负重力线的辅助工具如矫形鞋垫的使用，应谨慎选用。6.4药物治疗6.4.1中药治疗6.4.1.1中草药外用形式包括薰洗、薰蒸、敷贴、热熨等。中成药外用主要包括各种贴膏、膏药及药膏等，外用药的组分主要是祛风散寒除湿剔痹如川乌、草乌、附子、细辛、桂枝等峻药、猛药。6.4.1.2中药辨证穴位注射辨证将中药针剂直接注射到病位组织，发挥治疗作用。对关节积液明显的患者先抽取关节液后再配合中药穴位注射。6.4.1.3中药内治根据膝痹不同的证型辨证使用中药内治，具体如下:a）湿热痹阻型治则：清利湿热。推荐方剂：以四妙散为基础方加减（出自《成方便读》），其内含苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝等。b）寒湿痹阻型治则：温经散寒，除湿剔痹。推荐方剂：以蠲痹汤为基础方加减（出自《医学心悟》），内含羌活、独活、桂心、秦艽、当归、川芎、炙甘草、海风藤、桑枝、乳香、木香等。C）气滞血瘀型治则：活血祛瘀，通络止痛。推荐方剂：以血府逐瘀汤为基础方加减（出自《医林改错》），内含桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡等。d）肝肾亏虚型治则：补益肝肾，通络止痛。推荐方剂：以左归丸（偏阴虚）或右归丸（偏阳虚）为基础方加减（出自《景岳全书》），内含熟地黄、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角胶、龟板胶、菟丝子等或熟地黄、附子（炮附片）、肉桂、山药、山茱萸（酒炙）、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲（盐炒）等。e）气血虚弱型治则：补气养血。推荐方剂：以八珍汤为基础方加减（出自《丹溪心法》），内含人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地黄、炙甘草等。6.4.2西药治疗西药治疗包括如下内容：a）局部外用药物：服药物前应先选择局部外用药物。常用非甾体类抗炎药（Non-steroidalanti-infIammatOrydrugs，NSAIDS）类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等，但需注意局部皮肤不良反应的发生，对中、重度疼痛不建议单独使用。b）关节注射药物：1）糖皮质激素。不超过2次/年〜3次/年，间隔时间窗不得小于3个月〜6个月；2）玻璃酸钠。2次/疗程〜3次/疗程，1个疗程/年〜2个疗程/年。c）服药物：1）NSAIDS。本类药物是KQA治疗中最常用的药物，但需注意其不良反应。根据患者胃肠道及心血管系统具体情况评估风险、合理选药，避免同时服用两种NSAIDS类药物；2）镇痛药物。对NSAIDS类药物不耐受、过敏、无效的患者可以考虑使用阿片类、对乙酰氨基酚类或两者的复合制剂的镇痛药，但需要注意谨防阿片类药物的成瘾性；3）缓解病情的慢作用药物。常用的是氨基葡萄糖和双醋瑞因等。6.5手术治疗6.5.1关节镜手术适应症主要包括：a）骨性关节炎并有游离体、半月板撕裂移位、滑膜病变、软骨面损伤等情况；b）关节腔的清理或冲洗。6.5.1.2禁忌症主要包括：a）患膝局部或全身有明显感染灶，术后可能引起关节感染者；b）关节间隙严重狭窄甚至消失者；C）有严重出血性疾病或出血倾向的患者；d）慢性KQA的晚期，关节镜手术不能清除侵入骨质内的病变。6.5.2截骨术适应症主要包括：a）骨性关节炎引起疼痛、功能障碍，严重影响工作与生活；b）负重位X线片显示病变局限于单间室，并有相应的内翻或外翻畸形；C）术后患者有使用拐杖的能力，并有完成康复训练所需的足够肌肉强度与活动度；d）有良好的血供，没有严重的动脉供血不足或大的静脉曲张。6.5.2.2禁忌症主要包括：a）内侧或外侧间室软骨间隙消失；b）胫骨内侧或外侧半脱位＞1cm;C）胫骨内侧或外侧骨丢失＞2mm〜3mm;d）屈曲挛缩畸形＞15°;e）膝关节屈曲度＜90°;f）需矫正的角度＞20°;g）炎性关节病；h）明显的外周血管疾病。6.5.3单髁置换术适应症主要包括：a）单间室的KOA;b）力线改变5°〜10°、屈曲挛缩不超过15°;C）ACL、内侧副韧带完整（通过MRI、应力位片来判断）。6.5.3.2禁忌症主要表现为：a）类风湿性关节炎；b）肥胖患者；C）膝内外翻＞15°;d）二或三间室病损者。6.5.4全膝关节置换术适应症主要包括：a）终末期KOA引起严重的关节疼痛、不稳、畸形，日常生活、活动严重障碍，经非手术治疗无效或效果不显著；b）截骨术失败后的KOAO6.5.4.2禁忌症主要包括：a）近期或既往有过膝关节化脓感染、其他部位存在未愈感染病灶；b）伸膝装置不完整或严重功能不全（肌肉瘫痪或神经性关节病变、肌性膝反张等）；C）继发于肌无力的反屈畸形以及无痛、功能良好的融合膝。6.6心理治疗6.6.1支持治疗细心倾听患者对自身病情的描述及提出的其他需求，对患者给予鼓励和支持，体贴患者在生活、工作及社交中遇到的困难，对患者需解决的疼痛问题，予以合理保证。稳定患者焦虑不安、消极的情绪，逐步建立积极情绪。6.6.2认知治疗为患者讲解有关KOA的健康知识，如发病机制、临床症状、注意事项、治疗前景等，使其正确地认识疾病，帮助患者缓解心理压力，减轻焦虑，矫正其不良情绪，建立良好的治疗依从性，积极配合治疗。6.6.3放松治疗指导患者进行每天2次20min的放松训练，对抗由于心、理应激而引起的焦虑、抑郁。6.6.4集体心理治疗定期举行专题讲座，详细介绍本病的特点和发病机制、康复知识以及治疗的意义和目的；了解焦虑、恐惧、愤怒、紧张、压力等对KOA患者生存质量的影响，消除患者的恐惧心理。6.